急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓效果的影響

黎雪玲　李醒三

(岑溪市人民醫院心內科，廣西　岑溪　543200)

急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓效果的影響

黎雪玲李醒三1

(岑溪市人民醫院心內科，廣西岑溪543200)

〔關鍵詞〕急性心肌梗死；低分子肝素；溶栓

雖然目前越來越多的醫院在開展冠心病的介入治療，但急性心肌梗死(AMI)的靜脈溶栓治療依然在廣大的基層醫院開展，而且效果肯定〔1，2〕。近十年來，為了提高溶栓的成功率，不同的指南也越來越關注溶栓前的用藥，但溶栓的再灌注率仍在60%～70%。本研究觀察靜脈使用尿激酶溶栓途徑改進對再灌注率的提高效果。

1資料與方法

1.1臨床資料2001年12月至2011年12月我院適合溶栓的AMI患者539例，男464例，女75例。心電圖的改變均符合ST段抬高型AMI的診斷〔3〕。發病至就診時間是20 min～36 h。年齡30～82〔平均(58.0±11.0)〕歲。入院時伴心律失常308例，室早186例以急性左心衰首發表現入院44例，定位下壁+右室壁14例，廣泛前壁18例，廣泛前壁+右室壁12例。以休克首發入院40例，定位下壁+右室壁24例，廣泛前壁8例，廣泛前壁+右室壁8例。

1.2治療方法所有患者入院確診為AMI，排除禁忌證〔3，4〕，立即腹壁皮下注射低分子肝素5 000 U，同時開通靜脈通道、吸氧、心電監測、測心肌酶及凝血功能，嚼服阿司匹林300 mg，口服法莫替丁20 mg，根據心率、血壓、心功能使用美托洛爾和卡托普利，約在入院(30±10)min使用尿激酶150萬U，30 min滴完。溶栓開始后3 h內每半小時復查一次18導聯心電圖，并定時測定心肌酶和凝血時間。溶栓后12 h常規應用低分子肝素。觀察相關血管再灌注情況及出血情況。

1.3冠狀動脈再灌注的判斷〔3，4〕①心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2 h內，在抬高最顯著的導聯ST段迅速回降≥50%；②胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3 h內基本消失；③輸入溶栓劑后2～3 h內，出現加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失或下壁梗死患者出現一過性竇緩有或不伴有低血壓；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰提前在發病14或16 h內。具備上述四項中兩項或以上者考慮再通，但第二與第三項組合不能判定為再通。

1.4終點事件溶栓后30 d內各種原因導致的再梗死、死亡情況。再梗死為梗死后30 d內發生心絞痛>30 min，舌下含服硝酸甘油片不能緩解，CK-MB大于正常上限的2倍，心電圖有動態改變。

1.5統計學方法使用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1溶栓效果符合溶栓、無溶栓禁忌證的539例患者，判定冠狀動脈再灌注471例，不通68例，其中癥狀好轉但未達再通標準36例，完全無變化32例，總再通率87.4%。平均再通時間是(1.5±1.2)h。138例在開始溶栓后30 min出現再通表現。發病至溶栓時間最長的是36 h，溶栓再通的病后最長時間是22 h。見表1。

2.2并發癥1例既往有腦梗死患者溶栓次日出現昏迷，1例溶栓后第3天出現急性腎衰竭，未發現有消化道出血，牙齦出血5例，皮下瘀斑37例。

2.3終點事件471例再通患者隨訪457例，出院后即轉院做經皮冠狀動脈支架植入術(PCI)58例(13.8%)，發生心絞痛5例(1.1%)，出現反復心力衰竭4例(0.9%)，未發現猝死患者。

表1　不同梗死部位對溶栓效果的影響(n)

1)數據缺失

3討論

AMI后閉塞冠狀動脈是否開通是決定患者預后的重要因素。AMI患者最快就診的是當地醫院，由于沒有條件開展介入治療或由于運送到有條件的醫院路途遠，并且要承擔運送過程中的極大風險，所以，很多患者發病后就在當地馬上進行治療。如何盡快使閉塞的血管再通是基層醫生所面臨的實際問題，而靜脈溶栓是行之有效的唯一辦法。由于經典的溶栓路徑再灌注率較低，不能滿足醫生與病人的要求。低分子肝素是經特殊工藝部分切除并縮短普通肝素的黏多糖鏈而制成，保留了普通肝素抗凝功能核心和部分糖鏈，對Ⅹa因子的抑制作用更強，其生物利用度、代謝和抗凝效果較普通肝素穩定，很重要的是出血傾向低，在臨床應用中不需要監測凝血時間和血小板量。我國AMI診療指南指出，ST段抬高AMI患者出現癥狀后能否迅速恢復梗死相關動脈血流決定著患者近、遠期預后〔5〕。研究表明〔6〕，冠狀動脈血流阻斷20 min后，即可出現少數心肌壞死，3 h后有60%的心肌出現壞死，6 h后心肌壞死高達70%～80%。雖然如此，閉塞血管供血區域內可能還有較多的心肌細胞瀕臨死亡邊緣，盡快溶栓恢復冠脈前向血流挽救這些“半死不活”的心肌細胞是本研究開展溶栓治療的重要目的。研究〔7，8〕提示，AMI后1 h內是再灌注的黃金時間，如果能在這段時間內實現心肌水平的再灌注，可最大限度地挽救瀕死心肌和降低病死率。本研究說明就診時間明顯影響溶栓的再灌注率。本研究發現，不同梗死部位及面積范圍影響溶栓后血管的再灌注率。單個部位的溶栓成功率高，與病變血管單一、局限有關。廣泛前壁或并多部位病變，往往是主干或多支血管病變，病變范圍廣，并發癥出現快，明顯影響溶栓的再通率〔9〕。不同年齡對溶栓效果的影響也有差別。隨著年齡的增大，溶栓后血管的再灌注率是下降的。可能因為相對年輕的患者接受冠心病的宣教比較多，積極及時到醫院；同時冠心病的基礎病變較少，多因缺乏運動、吸煙、壓力過大、情緒激動或長期休息過少，引起交感神經興奮性增強，多重刺激下，相對黏稠并流動緩慢的血流在血管痙攣的情況下，輕度改變的血管壁極易吸附血細胞，凝聚成塊而引起AMI〔10〕。而年齡大的患者，多合并有冠狀動脈硬化、高血脂、高血壓、糖尿病等多種易患因素，血管病變彌漫，多以斑塊脫落引起栓塞，溶栓后，成分復雜的斑塊要完全溶解比較困難。心肌缺血時，缺血區部分纖維的傳導及心肌細胞不應期極不一致，從而引起心律失常。有嚴重心律失常的患者常易伴急性左心衰竭、休克，往往是病情嚴重的標志，多見于梗死面積廣泛者，但溶栓的獲益更大。溶栓后，心律失常減少或消失，猝死的風險降低。所以，一旦患者出現嚴重心律失常、急性左心衰竭、休克，只要沒有禁忌證，應該一邊糾正心律失常、心力衰竭、休克，一邊征得家屬的同意，盡快溶栓。本研究通過改變傳統溶栓的路徑治療AMI，療效確切。

4參考文獻

1中華醫學會心血管分會，中華心血管病雜志編委會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010；8(38)：675-90.

2Antman EM,Hand M,Armstrong PW，etal.2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide lines〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008；52(2)：210-47.

3中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001；29(12)：710-25.

4中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗塞溶栓療法參考方案〔J〕.中華心血管病雜志，1996；24(5)：328-9.

5李晶，金澤寧，陳韻岱，等.急性心肌梗死治療指南對我國住院患者治療及預后的影響〔J〕.中國危重病急救醫學，2010；22(11)：649-55.

6陳灝珠.實用內科學〔M〕.第12版.北京：人民衛生出版社，2005：1409-80.

7Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell Infarto Miocar-Dico(GISSI).Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction〔J〕.Lancet，1986；327(8478)：397-402.

8Second International Study of Infarct Survival(ISIS-2)Collaborative Group.Randomized trial of intravenous streptokinase，oral aspirin，both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial inf-arction：ISIS-2〔J〕.Lancet，1988；2(8607)：349-60.

9林岫芳，何紅燕.影響急性心肌梗死靜脈溶栓治療的多因素分析〔J〕.中國綜合臨床，2003；19(4)：304-5.

10劉本德，韓繼媛，徐麗.年輕人急性心肌梗死的常見誘因分析〔J〕.臨床心血管病雜志，2011；27(8)：614-5.

〔2014-12-29修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R541.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2518-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.100

1廣西醫科大學第一附屬醫院

第一作者：黎雪玲(1967-)，女，副主任醫師，主要從事冠心病和高血壓的研究。