早期腸內營養治療對急性重癥胰腺炎患者炎性因子水平的影響及臨床意義

李詩陽　王日興　呂有凱　林芳崇　馮奇桃

(海南省農墾總醫院急診科，海南　海口　570311)

早期腸內營養治療對急性重癥胰腺炎患者炎性因子水平的影響及臨床意義

李詩陽王日興呂有凱林芳崇馮奇桃

(海南省農墾總醫院急診科，海南?？?70311)

〔摘要〕目的探討早期腸內營養治療對急性重癥胰腺炎患者炎性因子水平、細胞免疫功能的影響。方法130例重癥胰腺炎患者根據不同營養治療方式分為觀察組74例，給予腸內營養治療，對照組56例給予早期腸外營養治療，治療7 d后比較兩組炎性因子水平、細胞免疫功能及臨床癥狀改善情況。結果觀察組住院時間、住院費用均明顯低于對照組(P<0.05)；治療后第3、7天，觀察組腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、IL-10、內毒素水平均明顯低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分、腸功能恢復時間、全身炎癥反應綜合征(SIRS)改善時間、多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率和胰腺及胰周感染率均明顯低于對照組(P<0.05)。結論早期腸內營養治療有效減少了重癥胰腺炎患者體內炎癥細胞因子的分泌，提高了免疫功能，降低全身炎性反應及繼發感染，改善了患者全身狀況。

〔關鍵詞〕重癥胰腺炎；早期腸內營養；腸外營養；內毒素；炎性因子；免疫功能

急性重癥胰腺炎是重癥監護室(ICU)常見的一種急腹癥，既造成胰腺局部嚴重損害，而且隨著病情發展，又會造成機體多個系統、臟器官發生病理變化，具有并發癥多、病情進展快、致死率高等特點〔1〕。急性重癥胰腺炎病情兇險，目前主要以綜合保守治療為主，其中營養支持治療是重要環節。臨床相關研究顯示，有效的營養支持治療可以顯著改善老年急性重癥胰腺炎患者全身狀況及預后，降低致死率〔2〕。本研究分析不同營養治療方式對急性重癥胰腺炎患者炎性因子水平、細胞免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2010年8月至2013年12月我院130例重癥胰腺炎患者，均符合2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的診斷標準〔3〕。納入標準：①均為首次發病，且發病48 h內入院；②急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分8～18分；③無精神或者智力障礙；④均簽署知情同意書。排除標準：①自身免疫性、妊娠性、梗阻性膽源性胰腺炎；②合并免疫系統疾病、慢性感染性疾??；③合并其他對炎性因子、T細胞亞群有明顯影響的疾病。隨機數字表法分為觀察組74例和對照組56例，兩組性別、年齡、病情差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法兩組入院后均給予標準治療，包括胃腸減壓、控制飲食、抑酸、液體復蘇、補充血容量、胰酶分泌抑制、抗生素、解痙止痛及維持水電解質平衡等。病情基本穩定后給予營養支持治療。治療前行腹部X線、CT等檢查，確定鼻空腸管放置位置。觀察組給予早期腸內營養支持治療，在胃鏡輔助下將螺旋型鼻空腸管放置于屈氏韌帶下20～30 cm處空腸內，第1天輸注等滲鹽水500 ml，以促進腸道蠕動和適應腸道，第2天輸注等滲鹽水、腸內營養乳劑(腸內營養混懸液，商品名：百普力)各500 ml，并給予L谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒口服，3次/d，每次0.67 g，第3天逐漸增加腸內營養混懸液的輸注量，最大不超過15 000 ml，共治療7～10 d，病情穩定后逐漸過渡至經口進食。對照組給予腸外營養支持治療，將微量元素制劑、胰島素、10%氯化鈉、10%氯化鉀、腸溶性維生素、水溶性維生素、脂肪乳劑、氨基酸溶液、葡萄糖等將各種營養成分3 L混合液，經中心靜脈均勻輸注；同時L谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒口服，3次/d，每次0.67 g；治療7～10 d，病情穩定后逐漸過渡至經口進食。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

1.3檢測方法于治療前、治療后第3、7天抽取患者靜脈血5 ml，離心后待檢。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)測定腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、IL-10水平，采用鱟試驗基質偶氮顯色法檢測患者內毒素水平，試劑盒均購于北京百晶生物技術有限公司，均嚴格按照試劑盒說明書進行操作；T細胞亞群水平采用流式細胞技術進行檢測，將懸液置于流式細胞儀獲取通道,當每管獲取1萬個細胞后采用Cellquset軟件進行分析計算CD3+、CD4+、CD8+的百分率和CD4+/CD8+比值。

1.4評價指標全身炎癥反應綜合征(SIRS)評價標準〔4〕：①心率>90次/min；②體溫<36℃或者>38℃；③白細胞計數<4×109/L或>12×109/L；④二氧化碳分壓<32 mmHg；呼吸頻率>20次/min。治療期間監測患者上述指標，3項及以上指標好轉即SIRS改善。多器官功能障礙綜合征(MODS)診斷標準：出現休克，意識昏迷或嗜睡，哥斯拉昏迷評分<9分，血壓<80 mmHg，氧合指數<300 mmHg，血小板計數<120×109/L，血肌酐濃度>106.08 μmol/L，總膽紅素>0.21 μmol/L，腸鳴音消失或減弱，無自主排便。

1.5統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2結果

2.1兩組住院時間、住院費用比較觀察組住院時間、住院費用均低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后炎性因子和內毒素水平比較治療后兩組TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、內毒素水平均低于治療前(P<0.05)；觀察組第3、7天TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、內毒素水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組治療前后細胞免疫功能比較治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，CD8+低于治療前(P<0.05)；治療后第3、7天，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組臨床癥狀改善情況比較觀察組APACHE-Ⅱ評分、腸功能恢復時間、SIRS改善時間、MODS發生率和胰腺及胰周感染率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表2　兩組患者住院時間、住院費用比較±s)

表3　兩組患者治療前后炎性因子和和內毒素水平比較±s)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；表4同

表4　兩組治療前后細胞免疫功能比較±s)

表5　兩組臨床癥狀改善情況比較±s)

3討論

老年患者器代償機能減退，儲備功能不足，早期臨床表現不典型，早期診斷困難、治療復雜、預后多為不良。在重癥急性胰腺炎的治療中，營養支持的臨床價值已經得到廣泛認可〔5〕。越來越多的研究發現，體外營養支持雖然可以滿足重癥急性胰腺炎高代謝的需求，但是對胰液、胃酸分泌并無明顯促進作用，而且長時間禁食造成腸屏障功能受到損害，加快了腸黏膜萎縮，造成內毒素或腸源性細菌發生移位，既加重或誘發MODS，還可能會引起胰腺感染，甚至導致患者死亡〔6〕。

國外研究顯示〔7〕，在空腸處進行要素膳營養支持，避免了胰腺十二指腸、胃相、頭相分泌。動物實驗表明〔8〕，早期腸內營養支持可減輕重癥急性胰腺炎大鼠模型內毒素和細菌移位，有效維持了腸屏障功能。臨床相關研究顯示〔9〕，早期腸內營養支持可以維持重癥急性胰腺炎患者腸道內膜正常組織結構，使得腸道內菌群可以正常生長，減輕了腸屏障功能受到的損害，促進了胃腸道激素、消化液的分泌，腸蠕動加快，增強腸道防御能力。本研究表明早期腸內營養支持治療效果優于腸外營養支持治療，顯著改善重癥急性胰腺炎患者全身狀況，減少了患者住院時間和住院費用；與臨床研究結果基本一致〔10〕。

臨床研究顯示〔11〕，在重癥急性胰腺炎發展過程中炎癥因子起著重要的促進作用。毒素或者肺炎病原體通過不同途徑將單核巨噬細胞激活，造成內毒素大量產生，而內毒素又不斷與某些受體結合，從而將炎性介質激活，使得TNF-α、IL-1β、IL-6等大量合成與釋放，造成炎癥反應強烈失控，使得機體抗炎反應和促炎反應之間的平衡性失調，若不及時控制炎癥反應和感染，有可能引起患者出現臟器衰竭〔12〕。本文中早期腸內營養支持治療顯著減輕重癥急性胰腺炎患者急性期炎癥反應，與研究成果較為接近〔13〕。主要原因可能為早期腸內營養支持維持了腸屏障功能，有利于減少內毒素吸收，從而緩和了重癥急性胰腺炎患者急性期炎癥反應；同時也與內毒素和細菌移位減少有關，避免了炎性細胞因子的合成與分泌〔14〕。T細胞亞群是人體免疫系統重要組成部分，當受到手術、外傷、疾病等應激性刺激時，T細胞亞群容易出現紊亂，從而導致免疫功能下降。臨床研究顯示〔15〕，當機體CD3+、CD4+百分率和CD4+/CD8+的比值下降時，表明機體此時處于免疫抑制狀態，而當CD3+、CD4+百分率和CD4+/CD8+的比值升高時，表明機體免疫功能增強，而且加快了B細胞的分化與活化，使得體液免疫明顯增強。因此，在重癥急性胰腺炎患者治療期間對T細胞亞群水平進行監測，對患者治療效果及預后評價有重要作用。

綜上，早期腸內營養治療有效減少了老年重癥胰腺炎患者體內炎癥細胞因子的分泌，提高了免疫功能，降低全身炎性反應及繼發感染，改善了患者全身狀況。隨后研究應當對腸內營養的配置、支持治療時機及方法等進行深入探究，從而為改善重癥胰腺炎患者預后提供更完善營養支持治療方案。

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〔2014-12-17修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目：海南省科學技術廳科技項目(No.20158316)

〔中圖分類號〕R576

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2429-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.054

第一作者：李詩陽(1968-)，男，副主任醫師，主要從事消化道疾病研究。