降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期指導抗生素使用的價值

巫天賢，金雪文，張葉輝，黃桔紅，鄭雨霖

（玉環縣人民醫院　呼吸內科，浙江　臺州　371600）

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降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期指導抗生素使用的價值

巫天賢，金雪文，張葉輝，黃桔紅，鄭雨霖

（玉環縣人民醫院呼吸內科，浙江臺州371600）

［摘 要］目的：探討降鈣素原（PCT）在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指導抗生素使用的臨床價值。方法：收集134例AECOPD患者，隨機分為PCT組（47例）、指南組（42例）和經驗組（45例），對3組患者臨床有效率、醫療總費用、抗生素使用費用、住院天數進行統計學評價。結果：PCT組與指南組在醫療總費用、抗生素使用費用、住院天數上差異均無統計學意義（P＞0.05），PCT組和指南組在醫療總費用、抗生素使用費用、住院天數分別與經驗組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），3組治療有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：在AECOPD抗感染治療情況下，利用PCT檢測指導抗生素使用能夠有效減少住院總費用、抗生素使用費用并縮短患者住院時間。

［關鍵詞］降鈣素原；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；抗生素使用

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）咳嗽、咳痰、呼吸困難急性加重，痰量增多，或咳黃痰，或需要改變原治療方案。約25%～5O%的AECOPD因細菌感染所致。近年來抗生素的使用降低了AECOPD的病死率及治療失敗率，歐美約有85%的 AECOPD患者使用了抗生素治療［1］，因此，不需要抗生素治療的那部分患者不僅不能從抗生素治療中獲益，且又增加了耐藥菌產生的風險和額外的經濟負擔，甄別細菌感染與非細菌感染成為臨床醫師面臨的難題。降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為細菌感染的標志物在AECOPD使用抗生素時有指導作用，可以減少誤用或濫用抗生素帶來的沉重的醫療費用，減少細菌耐藥概率，近年來逐漸受到重視。本研究觀察134例AECOPD患者采取不同措施治療的臨床效果，探討PCT在AECOPD指導使用抗生素的臨床價值。

1　資料和方法

1.1一般資料 搜集2013年1月-2015年1月收住我院的AECOPD患者134例（按照COPD診斷治療指南的臨床診斷標準［2］確診）。采用隨機數字表法分為PCT組、指南組和經驗組3組。PCT組為PCT≥0.25 μg/L時予抗感染治療，PCT＜0.25 μg/L不選用抗生素治療［3］。指南組則按COPD全球倡議（GOLD）中指出的抗生素使用指征［4］：①AECOPD患者具有3項主要癥狀的：膿性痰、痰量增加和呼吸困難加重；②AECOPD患者具有2項主要癥狀的，其中1項膿性痰是必須的；③AECOPD患者需機械通氣的（有創或無創）。經驗組由臨床醫師根據患者臨床狀況決定是否使用抗生素。PCT組47例，男42例，女5例，年齡（76.94±7.21）歲；指南組42例，男33例，女9例，年齡（76.36±10.55）歲；經驗組45例，男35例，女10例，年齡（75.44±9.34）歲。3組在性別、年齡、治療前FEV1、血氣分析結果等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。主要的排除標準：確診支氣管哮喘伴可逆性氣流阻塞、支氣管擴張、合并心力衰竭等其他嚴重的全身疾病。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1處理方法：PCT組入院3 h內急查PCT，如患者的PCT≥0.25 μg/L時加用抗生素治療，PCT＜0.25 μg/L時不使用抗生素。3組使用抗生素選擇為喹諾酮類、β-內酰胺類，其他一般常規治療相同，如吸氧、止咳祛痰、解痙平喘、糾正酸堿平衡和電解質紊亂等。5 d治療期后進行臨床呼吸困難評分。

1.2.2臨床呼吸困難評分：咳嗽評分：無咳嗽為0分；輕度間斷咳嗽、不影響睡眠與工作為1分；輕度與重度之間為2分；晝夜劇烈咳嗽或頻咳，影響睡眠與工作為3分。呼吸困難評分（改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷）：活動劇烈時出現呼吸困難為0分；爬緩坡或平地快步行走時出現呼吸困難為1分；因呼吸困難，行走平地時較同齡人要慢或暫停休息為2分；平地行走數分鐘后或約100米即需停止行走為3分；穿衣服出現呼吸困難或因呼吸困難嚴重而不能離家為4分。咳痰評分：不咳痰或偶爾咳痰為0分；咳少量痰為1分；咳較多痰為2分；咳很多痰為3分；痰顏色無要求。

1.2.3臨床療效評分：顯效：使用藥物后5 d內患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，痰易咳，呼吸困難癥狀消失，肺部啰音消失，血象正常，治療后臨床呼吸困難評分為0分；有效：咳痰頻率減少，痰量輕度減少，呼吸困難減輕，肺部啰音減輕，血象稍有下降但未完全正常，治療前后臨床呼吸困難評分比較大于0分；無效：咳嗽頻率無減少反而較前增多，痰量較前增多并且黏稠，用力咳痰無法排出或需幫助吸痰，呼吸困難癥狀加重，肺部啰音較前增多，血象升高或無變化，治療前后臨床呼吸困難評分比較小于等于0分。有效加顯效作為總有效率，二者相加計算出總有效率。

1.3統計學處理方法 采用SPSS15.0統計軟件進行分析。計量資料用±s表示，計數資料采用行×列表x2檢驗，多個樣本間兩兩比較采用q檢驗，組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　3組治療總費用、抗生素使用費用、住院天數比較（±s）

表1　3組治療總費用、抗生素使用費用、住院天數比較（±s）

與經驗組比：aP＜0.05

組別　例數　治療總費用（元）　抗生素使用　住院天數（d）例數　費用（元）經驗組　45　11 487.00±6 484.21b　37　3 154.94±2 470.16a　12.69±4.87bPCT組　47　8 979.61±3 742.88a　36　2 169.78±1 447.54a　10.55±4.83a指南組　42　8 714.28±3 603.43a　31　2 052.55±1 374.22a　9.88±4.08a

2　結果

經驗組與PCT組、指南組間比較差異有統計學意義（q=3.18，q=3.42，P＜0.05），PCT組與指南組間比較差異無統計學意義（q=0.37，P＞0.05），見表1。3組間臨床效率比較差異無統計學意義（x2= 5.62，P＞0.05），見表2。

3　討論

PCT是降鈣素的前體，由116個氨基酸組成，相對分子質量為13 000，其半衰期約為25～30 h。在正常生理情況下主要是由甲狀腺髓質C細胞分泌的。在人體中PCT含量極少，小于O.01 ng/mL，但在細菌感染情況下，由于腫瘤壞死因子和細菌內毒素的作用誘導全身多系統細胞分泌PCT，PCT含量增高，但病毒性感染誘導產生的干擾素可降低PCT的分泌［5-6］。在感染早期，全身炎癥反應的前2～3 h PCT含量即可上升，所以可作為細菌感染早期診斷指標，如細菌感染和膿毒血癥等情況下，PCT上升明顯［6］，近年來作為細菌感染診斷的標志物［7-8］，以鑒別嚴重細菌感染。C0PD患者常常因細菌感染急性加重，PCT作為細菌感染的新型標志物可指導醫師合理使用抗菌藥物，積極控制AEC0PD感染。

表2　3組臨床療效比較

PCT急診臨床應用的專家共識［9］：PCT＜0.1 μg/L細菌性感染基本不可能存在，強烈不建議使用抗生素；0.1～0.25 μg/L，細菌感染的可能性不大，抗生素不建議使用；0.25～0.50 μg/L提示細菌感染的可能，抗生素建議使用；急診測定PCT≥0.25 μg/L強力提示細菌性感染，予抗生素治療。Stolz等［10］研究表明：PCT＜0.25 μg/L，不推薦使用抗生素。Meisner等［6］報道PCT＞0.5 μg/L為陽性閾值，預測細菌性感染陽性率可達90.0%；劉玉玲等［11］報道PCT＞0.25 μg/L，靈敏度為95.8%，特異度可達92.9%，故本組試驗PCT以0.25 μg/L為截斷值指導AECOPD細菌感染抗生素使用。有文獻［12］報道以0.155 μg/L為截斷點，其細菌感染的靈敏度為93.3%，特異度60.0%，因此，PCT截斷值取值仍需大樣本量多中心研究來證實。

AECOPD常見老年人，具有易反復、病程長、病情重等特點，多種廣譜抗生素反復使用，細菌耐藥現象嚴重，早期、正確的抗感染治療是減輕病情，減少機械通氣時間、提高生存率的重要環節。如感染早期未得到控制，病原體培養結果時間長，病情進展快，可能已至嚴重感染，患者的病死率明顯增高，住院費用增多。若早期使用抗細菌、抗病毒、抗真菌的廣覆蓋治療，易導致二重感染。細菌培養時間長、實驗室條件限制、病原學陽性率低等，即使檢測陽性有時也難以判斷。此外，輔助檢查如白細胞計數、CRP等特異性不佳。所以臨床上抗菌藥物的選擇主要還是靠醫師的臨床經驗判斷，難免造成抗生素的濫用，因此細菌性感染早期的診斷是臨床上急需解決的一個難題［13-14］。PCT的定量測定作為細菌感染的標志物已有國內外文獻報道，0.25 μg/L以上提示細菌感染，予抗感染治療［15-16］。而且PCT濃度測定較簡便，測定時間短，易早期判斷，在此方面亦有相關文獻［17-18］報道。

AECOPD患者抗生素的合理使用是直接影響患者預后的重要因素。在本組試驗中，3組治療總有效率比較差異無統計學意義。但在醫療費用、抗生素使用費用、住院天數上，PCT組與經驗組比較，住院費用及抗生素使用費用減少，住院時間縮短，二者比較差異有統計學意義。是否存在細菌感染可根據PCT水平來判斷，部分非細菌感染的AECOPD患者可避免抗生素使用［19］。而對那些不伴細菌感染的患者避免使用抗菌治療則可減輕患者經濟負擔，并可減少耐藥菌出現。

PCT對嚴重細菌感染性疾病的診斷有較高的靈敏度和特異度，對診斷AECOPD細菌感染、病情嚴重程度評估、預后判斷及抗生素使用指導等方面均具有重要的參考價值，許多國家的臨床醫師已接受AECOPD使用PCT指導是否加用抗生素治療的理念。PCT水平監測對診治AECOPD來說可獲得更好的治療效果，具有重要臨床應用價值，測定簡單，所需時間較短，臨床上值得推廣。

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（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

·消息·

The value of procalcitonin in guiding antibiotic therapy for acute exacerbation of chronicobstructive pul- monary disease

WU Tianxian， JIN Xuewen， ZHANG Yehui， HUANG Juhong， ZHENG Yulin. Department of Respiratory Medicine， the People’s Hospital of Yuhuan County， Taizhou， 317600

Abstract：Objective： To investigate the value of procalcitonin （PCT） in guiding antibiotic therapy for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods： Totally 134 patients with AECOPD were randomly divided into PCT group （47 cases）， Guide group （42 cases） and Experience group （45 cases）. Three groups of clinical effi cacy， the total medical costs， costs of antibiotic therapy and hospitalization days were statistically analysed. Results： Between the PCT group and the guide group in the total medical costs，costs of antibiotics and hospitalization days had no statistically signifi cant difference （P＞0.05）. PCT group and guide group in the total medical costs， costs of antibiotics and hospitalization days were statistically signifi cant difference compared with the experience group （P＜0.05）. There was no signifi cant diference in cases of clinical effi cacy among the three groups （P＞0.05）. Conclusion： PCT detection can effectively reduce the total costs of hospitalization， which can also reduce costs of antibiotic therapy and the duration of hospital stay in the treatment of AECOPD patients.

Key words：procalcitonin； chronic obstructive pulmonary disease； acute exacerbation； antibiotic therapy

［中圖分類號］R56

［文獻標志碼］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.014

收稿日期：2015-11-12

基金項目：玉環縣科技計劃項目（201364）。

作者簡介：巫天賢（1969-），男，浙江玉環人，副主任醫師。

通信作者：金雪文，主任醫師，Email：jxw045@163.com。