內鏡下激光治療上尿路腫瘤的預后影響因素分析（附27例報告）

金億里，周長春，盧大喬，熊冰，傅軍紅，應俊輝

（溫州醫科大學附屬東陽醫院　泌尿外科，浙江　金華　322100）

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內鏡下激光治療上尿路腫瘤的預后影響因素分析（附27例報告）

金億里，周長春，盧大喬，熊冰，傅軍紅，應俊輝

（溫州醫科大學附屬東陽醫院泌尿外科，浙江金華322100）

［摘 要］目的：探討內鏡下激光治療上尿路腫瘤患者的預后影響因素。方法：回顧性分析2005年2月至2014年12月期間在本院行內鏡下激光治療上尿路腫瘤的27例患者的臨床及隨訪資料，分析影響腫瘤復發的因素。結果：隨訪期間19例（占70.4%）患者腎功能與術前處同一水平，14例（占51.9%）出現上尿路腫瘤復發，9例（占33.3%）出現膀胱處腫瘤復發。從診斷到局部復發的中位時間為11個月。7例（占25.9%）患者再次手術行根治性腎輸尿管全切術。腫瘤的分級、大小和多灶性是影響預后的顯著性因素，其中高級別腫瘤復發率高于低級別腫瘤（88.9% vs 33.3%，P＜0.05），大于1.5 cm腫瘤的復發率高于小于1.5 cm腫瘤（81.8% vs 31.3%，P＜0.05），多灶性腫瘤復發率高于單發腫瘤（87.5% vs 36.8%，P＜0.05）。輸尿管腫瘤復發率為60.0%（6/10），腎盂腫瘤復發率為47.0%（8/17），有膀胱腫瘤病史者復發率為80.0%（4/5）。結論：內鏡下激光治療上尿路腫瘤的預后影響因素包括腫瘤分級、大小和多灶性。患者的依從性和隨訪在復發的發現上非常重要。

［關鍵詞］激光；上尿路腫瘤；內鏡治療

上尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinomas，UTUC）是一種少見的腫瘤，其標準治療方式是腎輸尿管全切+膀胱袖狀切除。然而，腫瘤復發播散的風險沒有完全被降低。隨著光纖、激光等腔內泌尿外科內鏡設備的發展，首選內鏡治療UTUC的方式被逐漸接受，特別是對臨床上不適合行根治性腎輸尿管切除術的患者。2005年2月-2014 年12月，本院采用內鏡下鈥激光治療特殊早期UTUC 27例，現回顧性分析其預后影響因素。

1　資料和方法

1.1一般資料 2005年2月-2014年12月，我院27例UTUC患者首選內鏡治療（術后病理證實均為UTUC），其中男17例，女10例，年齡47～85歲，中位年齡67歲，15例（占55.6%）患者有吸煙史，5例（占18.5%）患者有膀胱腫瘤病史。

首選內鏡治療的絕對適應證：①孤立腎；②雙側腫瘤；③嚴重腎功能不全無法耐受一側腎臟切除；④一般情況差，無法耐受根治術患者。相對適應證：①單發病灶；②直徑＜1 cm病灶；③病理為低級別UTUC患者；④影像學檢查提示淺表生長且無浸潤性表現；⑤患者能接受腫瘤術后的高復發率并能承受相應的治療［1］。

本組符合絕對適應證患者20例，包括孤立腎10例，雙側腫瘤1例，術前血肌酐高于正常的慢性腎功能衰竭患者5例（且對側分腎功能障礙，腎小球濾過率≤30.0%），合并其他疾病不能耐受根治手術的患者4例。符合相對適應證患者7例，對側腎功能均正常，孤立腫瘤小于1 cm，無腫瘤病史。27例中腎盂腫瘤17例（占63.0%），輸尿管腫瘤10例（占37.0%）。19例患者為孤立腫瘤，8例患者為多發腫瘤。所有多發腫瘤患者都有內鏡手術絕對指征。

本研究中無一患者在診斷時被發現轉移性腫瘤，腫瘤分級根據TNM和WHO分類，其中低級別（G1-G2）18例，高級別（G3）9例。術前全部經B超和CT檢查，且腎動態顯像測定各自分腎功能。

1.2手術方法 輸尿管鏡入路19例，經皮腎鏡入路8例，所有患者術后予吡柔比星（THP）30 mg膀胱內灌注，方法：1次/周×6后改為1次/月×6。

輸尿管硬鏡：適用于所有輸尿管腫瘤。在輸尿管導絲引導下將輸尿管鏡（Wolf F9.8）進入輸尿管中。找到腫瘤后，導入365 μm鈥激光（美國科醫人公司）光纖，調節鈥激光能量為1～1．5 J，頻率為10～15 Hz，于腫瘤基底部完整汽化切除腫瘤，一般切除范圍離腫瘤0.5～1 cm，深度達外層肌層。較小的衛星腫瘤無法完整從基底部切除時，也可采用鈥激光將腫瘤汽化。

輸尿管軟鏡：適用于腎盂內腫瘤，輸尿管硬鏡不能到達者。采用Olympus軟性輸尿管鏡及200 μm超軟光纖，腫瘤切除方法與硬鏡相似。

經皮腎鏡入路：適用于腎盂內多發腫瘤或腫瘤≥1 cm患者，因經皮腎鏡碎石術中偶爾發現的腎盂腫瘤亦經此通道。采用微通道，一般擴張至F16，光纖采用550 μm，腫瘤切除方法同輸尿管硬鏡。術后2例（占25.0%）患者經腎盂造瘺管絲裂霉素灌注化療。

1.3術后隨訪 所有患者隨訪6～72個月，中位隨訪時間為30個月。患者術后3～6個月接受CT或者靜脈腎盂造影、尿細胞學和輸尿管鏡檢查。若無復發，在最初2年內每半年重復上述檢查，2年后改每年1次。

內鏡治療后復發包括原位復發（原腫瘤部位）和局部復發（其他上尿路位置）。無病生存時間定義為手術時間到局部復發時、腫瘤轉移時或結束該研究時。預后影響因素為單變量分析，包括性別、吸煙史、膀胱腫瘤個人史、腫瘤位置、大小、多灶性和分級。

1.4統計學處理方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行分析。計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

手術過程順利，術中未出現嚴重感染、周圍臟器損傷、大出血等嚴重并發癥，術后1例隨訪1年時發現輸尿管狹窄，予球囊擴張留置D-J管后好轉。

在隨訪中，19例（占70.4%）患者腎功能與術前處同一水平，14例（占51.9%）出現上尿路腫瘤復發，其中腎盂腫瘤復發率為47.0%（8/17），而輸尿管腫瘤復發率為60.0%（6/10），9例（占33.3%）存在膀胱復發。從診斷到局部復發的中位時間是11個月。4例患者死于腫瘤轉移，7例（占25.9%）患者因腫瘤復發行腎輸尿管全切術。

低級別腫瘤的復發率為33.3%，低于高級別腫瘤的88.9%；多灶性腫瘤的復發率為87.5%，高于單發腫瘤的36.8%；大于1.5 cm腫瘤的復發率為81.8%，高于小于1.5 cm腫瘤的31.3%，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。而性別、吸煙史、膀胱腫瘤病史、腫瘤位置與腫瘤復發無關（均P＞0.05）。見表1。

表1　內鏡下激光治療UTUC后復發影響因素分析（n/%）

3　討論

UTUC并不常見，在所有泌尿系腫瘤中占5.0%～10.0%［2］，其中腎盂腫瘤比輸尿管腫瘤更常見（前者約為后者的2倍），多數為移行上皮腫瘤（約占90.0%），只有10.0%為鱗癌和1.0%為腺癌。UTUC隨著年齡增大而發病率增高，70～80歲是發病高峰，且男性發病率約比女性高2倍［3］。

對于低級別非浸潤性膀胱腫瘤，目前通常采用經尿道膀胱腫瘤電切術，而UTUC一旦被發現，通常予行腎輸尿管切除術。對于早期UTUC，切除同側腎臟有可能導致過度治療，同時增加患者遠期腎功能衰竭的可能性。上尿路上皮與膀胱上皮同為移行上皮，早期低級別UTUC的生物學性狀與膀胱腫瘤類似，對于同樣性質的UTUC，采取內鏡下腫瘤切除術存在理論基礎。據統計，美國75歲以上患者年透析死亡率為38.0%，85歲以上高達49.6%，75歲以后開始透析的患者2年生存率不到50.0%［4］。UTUC平均發病年齡為65歲，對于孤立腎或腎功能不全的患者行腎切除后如果發生腎功能衰竭，預后將十分差。這使我們在思考手術方式時更多考慮是否可行內鏡下治療，對已行內鏡下手術治療的患者，減少被迫性腎盂輸尿管切除，減少腫瘤復發顯得尤為重要。

內鏡治療UTUC主要包括輸尿管鏡及經皮腎鏡，理論上可處理所有UTUC。輸尿管鏡及經皮腎鏡手術治療UTUC在1980年中期被首次提出［5］。在一項近期的臨床試驗中，Kalaitzis等［6］用半硬鏡或軟鏡對UTUC行激光治療，其中56.0%的患者為G1期腫瘤，20.0%患者為G1-2期，16.0%患者為G2期，8.0%患者為G3期，在隨訪期內（中位時間6個月，3～68個月），68.0%患者腫瘤治愈。最近的研究認為，內鏡治療UTUC復發率為29.0%～88.0%，大部分作者描述UTUC復發率為35.0%～45.0%，膀胱腫瘤為30.0%～36.0%［7］。本組資料UTUC復發率為51.9%，較文獻報道高，考慮是因為本組內鏡手術絕對指征患者數量較多。

大體而言，影響UTUC預后最重要的因素是腫瘤分級、大小、多灶性和有無膀胱腫瘤病史［8］。

Kalaitzis等［6］內鏡下治療UTUC在整個隨訪期獲得腫瘤治愈效果的只有G1期患者。成波等［9］報道20例低級別UTUC采用輸尿管腎鏡腫瘤切除術，生存率與標準手術比較差異無統計學意義。Razdan等［10］研究指出，低級別腫瘤復發率為40.0%，而高級別腫瘤復發率為76.0%。目前研究提示內鏡治療UTUC的主要指征是低級別腫瘤，其復發率低，而高級別腫瘤內鏡治療基本出于姑息治療目的而非治愈目的。本研究中高級別腫瘤復發率為88.9%，遠高于低級別腫瘤的33.3%。

一般而言，內鏡治療2 cm以上腫瘤是沒有指征的，大多數此類腫瘤是侵襲性、高級別或浸潤性的（T2-T3）。同樣的，不管什么入路，順行或逆行，1.5～2.0 cm腫瘤比1.5 cm以下腫瘤預后要差［11］。本組資料同樣證實腫瘤大小是內鏡治療UTUC的預后影響因素。

Suh等［12］報道內鏡治療單發腫瘤復發率為40.0%（12/30），多發腫瘤復發率為82.4%（14/17），差異有統計學意義。在本研究中，腫瘤多部位生長時術后復發概率顯著增高。成波等［9］認為腎盂輸尿管癌術后復發可能是一種腔內種植，因此，腫瘤多部位生長會導致術后復發率增高。

有研究認為，部位是影響預后的次要因素，在復發率上只有很少的區別（腎盂部位的33.0% vs輸尿管部位的31.0%）［13］。最近的調查結果顯示，UTUC內的初始位置（例如，輸尿管vs腎盂）是影響腫瘤分期預后的因素：輸尿管和多發性腫瘤比腎盂腫瘤有更差的預后［14］。另外，膀胱腫瘤個人史也是預后的一個判斷因素［8］。本研究中，輸尿管腫瘤的復發率為60.0%，高于腎盂腫瘤的47.1%，有80.0%的膀胱腫瘤個人史患者術后復發，但差異無統計學意義，考慮原因為樣本量偏小，尚需后期進一步大樣本臨床研究證實。

綜上所述，內鏡下治療UTUC具有微創性及腎功能保護作用，可用于無法耐受根治性手術治療的患者。但內鏡下治療UTUC應該具有選擇性，腫瘤的分級、大小和多灶性是判斷預后的重要因素。但因為其頻繁的復發率，定期復查非常重要，第1年內隨訪方案應該包括每3～6個月1次的膀胱鏡檢查、尿細胞學檢查、輸尿管鏡檢查。

參考文獻：

［1］ 江郁慧， 楊國勝， 鐘瑞倫. 上尿路疾病診療中輸尿管軟鏡的應用［J］. 中國醫學創新， 2015， 12（3）︰ 147-150.

［2］ MUNOZ J J， ELLISON L M. Upper tract urothelial neoplasms︰ incidence and survival during the last 2 decades［J］. J Urol， 2000， 164（5）︰ 1523-1525.

［3］ SHARIAT S F， FAVARETTO R L， GUPTA A， et al. Gender differences in radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma［J］. World J Urol， 2011， 29（4）︰ 481-486.

［4］ COLLINS A J， FOLEY R N， CHAVERS B， et al. United States Renal Data System 2011 Annual Data Report. Atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States［J］. Am J Kidney Dis， 2012， 59（1 Suppl 1）︰ A7，e1-420.

［5］ HUFFMAN J L， BAGLEY D H， LYON E S， et al. Endoscopic diagnosis and treatment of upper-tract urothelial tumours. A preliminary report［J］. Cancer， 1985， 55（6）︰ 1422-1428.

［6］ KALAITZIS C， ZISIMOPOULOS A， GIANNAKOPOULOS S， et al. Ureteroscopic laser treatment of upper urinary tract urothelial cellcarcinomas︰ can a tumour free status be achieved?［J］. Adv Urol， 2013， 2013︰ 429585.

［7］ BADER M J， SROKA R， GRATZKE C， et al. Laser therapy for upper urinary tract transitionall cell carcinoma︰ indications and management［J］. Eur Urol， 2009， 56（1）︰ 65-71.

［8］ CUTRESS M L， STEWART G D， ZAKIKHANI P， et al. Ureteroscopic and percutaneous management of upper tracturothelial carcinoma （UTUC）︰ systematic review［J］. BJU Int， 2012， 110（5）︰ 614-628.

［9］ 成波， 韓瑞發. 影響腎盂輸尿管癌預后的多因素分析［J］.中華泌尿外科雜志， 2008， 29（9）︰ 631-634.

［10］ RAZDAN S， JOHANNES J， COX M， et al. Current practice patterns in urologic management of upper-tract transitional cell carcinoma［J］. J Endourol， 2005， 19（3）︰ 366-371.

［11］ NI?? G， GEORGESCU D， MUL?ESCU R， et， al. Prognostic factors in laser treatment of upper urinary tract urothelial tumours［J］. J Med Life， 2012， 5（1）︰ 33-38.

［12］ SUH R S， FAERBER G J， WOLF J S Jr. Predictive factors for applicability and success with endoscopic treatment of upper tract urothelial carcinoma［J］. J Urol， 2003， 170（6 Pt 1）︰ 2209-2216.

［13］ TAWFIEK E R， BAGLEY D H. Upper-tract transitional cell carcinoma［J］. Urology， 1999， 50（3）︰ 321-329.

［14］ OUZZANE A， COLIN P， XYLINAS E， et al. Ureteral and multifocal tumours have worse prognosis than renal pelvic tumours in urothelial carcinoma of the upper urinary tract treated by nephroureterectomy［J］. Eur Urol， 2011， 60（6）︰1258-1265.

（本文編輯：丁敏嬌）

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［中圖分類號］R737.1

［文獻標志碼］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.017

收稿日期：2015-06-11

作者簡介：金億里（1980-），男，浙江東陽人，副主任醫師，碩士。