營養干預對于非酒精性脂肪性肝病的治療作用

張蕊，谷斌斌

（溫州醫科大學附屬第一醫院　營養科，浙江　溫州　325015）

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營養干預對于非酒精性脂肪性肝病的治療作用

張蕊，谷斌斌

（溫州醫科大學附屬第一醫院營養科，浙江溫州325015）

［摘 要］目的：觀察營養干預對非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治療作用。方法：56例NAFLD患者給予為期6個月的膳食營養干預，觀察干預后營養素攝入量、生化指標及人體成分的變化。結果：干預后，患者每日能量攝入量及碳水化合物供能比下降，蛋白質供能比上升，差異均有統計學意義（均P＜0.01），脂肪供能比無明顯改變；體質量指數（BMI）、腰臀比（WHR）、體脂肪（BFM）及內臟脂肪面積（VFA）顯著下降（均P＜0.01），體蛋白（P）及骨骼肌（SMM）無明顯改變；空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、膽固醇及低密度脂蛋白（LDL）明顯下降（均P＜0.01），高密度脂蛋白（HDL）無明顯改變。結論：合理的營養干預有助于NAFLD患者減低體質量及VFA，改善FBG及血脂譜，對NAFLD的治療有益。

［關鍵詞］營養干預；非酒精性脂肪性肝病；人體成分

隨著我國經濟的快速發展，人民的生活方式和飲食結構發生了明顯改變，非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的患病率也日趨升高。在我國，總人群中NAFLD的患病率約為20%（15%～39%），占脂肪肝發病率的70%，已成為我國僅次于病毒性肝炎的最常見慢性肝病之一［1］。脂肪肝不僅與高甘油三脂血癥（hypertriglyceridemia，HTG）及高游離脂肪酸（free fatty acid，FFA）關系密切，還是高脂血癥性急性胰腺炎的重要危險因素［2］。而合理膳食、控制體質量、減小腰圍、糾正代謝紊亂等基礎治療被認為是NAFLD最基本和最重要的防治對策［3］。為此，我們對NAFLD患者進行營養干預，觀察干預前后營養素攝入量、生化指標、人體成分等的變化。

1　對象和方法

1.1研究對象 選擇2014年3月至2014年8月在我院健康體檢中心體檢，經B超確診為脂肪肝［4］，且符合NAFLD診斷標準［5］的患者，所選患者均自愿接受營養干預。排除標準：病毒性肝炎及肝囊腫等肝臟疾病、嚴重心腦肝腎功能障礙、急性炎癥、腫瘤及長期服藥史者；營養干預全過程未能完成者。共收集患者56例，其中男44例，女12例，年齡23～65歲，平均（42.1±10.9）歲，其中≥20歲10人，≥30 歲16人，≥40歲15人，≥50歲11人，≥60歲4人。

1.2營養干預 根據患者年齡、性別、初始體質量及體檢結果制定個體化的營養治療方案。具體措施［6］：控制能量攝入，每天20～25 kcal/kg；提高蛋白質的攝入量，每人每天1.5 g/kg，盡量選用脫脂牛奶、雞蛋清、魚類、瘦肉、禽類等；控制碳水化合物的供給量，占總能量比例小于55%；適當控制脂肪的攝入，占總能量比例25%左右，每日膽固醇攝入小于300 mg；鼓勵食用新鮮蔬菜及升糖指數低的水果；為避免進食不規律（如短時間進食過多易導致脂肪堆積）對研究結果造成影響，要求受試者每日按時進餐，早、中、晚餐能量分別占總能量的20%、40%、40%。運動方式及運動量如往常。干預時間為6個月。

1.3膳食調查 干預前及干預后均采用24 h膳食回顧法進行連續3 d的個人食物攝入量調查，記錄攝入的所有食物量，所得數據輸入營養軟件NCCW2009（青島東辰新技術開發有限公司），軟件根據《中國食物成分表2002》換算出每人每天能量、碳水化合物、蛋白質、脂肪的攝入量。

1.4生化指標檢測 干預前及干預后，抽取空腹血，采用酶法檢測甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）及空腹血糖（fasting blood glucose，FBG），所用儀器為ARCHITECT Ci8200全自動生化儀。

1.5人體成分分析 均于干預前及干預后的清晨空腹進行，先測量身高：受試者身體直立，頭顱、臀部最高點和足后跟三點成一線與測量尺相靠，讀數精確至0.1 cm；而后采用Inbody 720人體成分分析儀（韓國Biospace公司）測量體成分。根據生物電阻抗原理，在人體不同組成成分通過電流的大小不同，產生不同的電阻抗。記錄體質量指數（body mass index，BMI）、腰臀比（waist hip ratio，WHR）、體蛋白質（protein，P）、骨骼肌（skeletal muscle mass，SMM）、體脂肪（body fat mass，BFM）及內臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）。

1.6質量控制 進行膳食調查的人員均經過統一的標準化培訓，使用自行設計的膳食調查表。為保證受試者為期6個月的營養干預的依從性，營養師于干預的第1個月每周1次，其后5個月每2周1次對受試者進行電話隨訪。

1.7統計學處理方法 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，數據以±s表示，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1營養干預前后的體力活動情況 為減少體力活動改變所致干擾，受試者在干預期間維持原有運動方式及運動時間。為監測體力活動變化情況，于干預前及干預期間記錄運動時間。干預前及干預后的運動時間分別為（28.3±21.5）min和（26.8± 18.0）min，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2營養干預前后每日攝入能量及碳水化合物、蛋白質、脂肪比例的變化 干預后較干預前比，NAFLD患者的能量攝入明顯降低，膳食中碳水化合物的比例下降，蛋白質的比例提高，差異有統計學意義（P＜0.01）；膳食中脂肪的比例無明顯改變。見表1。

2.3營養干預前后TG、TC、LDL、HDL及FBG的變化干預后較干預前比，NAFLD患者的TG、TC、LDL及FBG明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）；HDL有上升趨勢，但差異無統計學意義。見表2。

2.4營養干預前后人體成分分析指標BMI、WHR、P、SMM、BFM及VFA的變化 干預后較干預前比，NAFLD患者的BMI、WHR、BFM及VFA顯著下降（P＜0.01）；P 及SMM有下降趨勢，但差異無統計學意義。見表3。

表1　營養干預前后每日攝入能量及三大營養素比例的變化（n=56，±s）

表1　營養干預前后每日攝入能量及三大營養素比例的變化（n=56，±s）

組別　能量（kcal/d）　碳水化合物（%）　蛋白質（%）　脂肪（%）干預前　2 166.64±399.89　62.37±9.79　13.57±1.66　24.06±10.86干預后　1 433.70±218.45　50.33±6.79　26.02±3.40　23.72±10.15 t 17.399　8.457　-28.442　0.193 P 0.000　0.000　0.000　0.847

表2　營養干預前后TG、TC、LDL、HDL及FBG的變化（n=56，±s）

表2　營養干預前后TG、TC、LDL、HDL及FBG的變化（n=56，±s）

組別　TG（mmol/L）　TC（mmol/L）　LDL（mmol/L）　HDL（mmol/L）　FBG（mmol/L）干預前　2.28±1.08　6.10±1.15　3.29±1.16　1.30±0.17　6.01±1.12干預后　1.75±1.08　4.77±1.50　2.77±0.77　1.31±0.13　5.53±0.78 t 26.158　16.465　7.395　-1.119　4.279 P 0.000　0.000　0.000　0.268　0.000

表3　營養干預前后BMI、WHR、P、SMM、BFM及VFA的變化（n=56，±s）

表3　營養干預前后BMI、WHR、P、SMM、BFM及VFA的變化（n=56，±s）

組別　BMI（kg/m2）　WHR（%）　P（kg）　SMM（kg）　BFM（kg）　VFA（cm2）干預前　27.77±1.96　0.90±0.04　9.41±1.96　40.57±9.51　30.84±7.11　112.28±22.82干預后　25.99±1.89　0.87±0.04　9.30±2.10　38.66±9.76　26.72±5.56　94.80±19.35 t 15.451　18.361　0.926　1.884　7.828　6.918 P 0.000　0.000　0.359　0.065　0.000　0.000

3　討論

NAFLD的病因與體質量超重和中心性肥胖關系密切。其主要發病環節為脂質代謝異常、反應性氧體系（reactive oxygen species，ROS）生成增多、肝脂質過氧化增多、肝星狀細胞活化及細胞因子產生異常［7］。2012年美國肝臟病學會（AASLD）等起草的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》指出，無論增加或不增加運動鍛煉，低熱量飲食都可以減少肝脂肪沉積［8］。因此，對NAFLD進行早期診斷，并給予合理的營養干預是十分必要的。

肥胖人群發生NAFLD的概率比一般人群高4～6倍，BMI與NAFLD的檢出率呈直線正相關［9］。近期BMI和腰圍的增加與NAFLD發病有關，而腰圍比BMI更能準確預測脂肪肝［10］。有研究對35例單純性肥胖成人給予限制能量及碳水化合物的飲食2個月，發現可以顯著降低體質量、腰圍、空腹胰島素（fasting insulin，FINS）、TG及膽固醇［11］，同樣的飲食控制還能明顯減低VFA及肝臟脂肪比例，升高總體胰島素敏感指數［12］。因此，合理的飲食控制不僅可有效地降低體質量、改善肝功能，還能降低內臟脂肪含量，改善胰島素抵抗（insulin re-sistance，IR），增加胰島素的敏感性，不同程度地改善血脂代謝水平。關于膳食中碳水化合物、蛋白質、脂肪比例的研究中，有一項研究是長達2年的對伴或不伴有2型糖尿病的肥胖成人給予3種不同的膳食，分別為低脂肪限熱量組、地中海飲食限熱量組及低碳水化合物不限熱量組，在完成了2年營養干預的272名患者中，3組患者的平均體質量有所減輕低，低脂肪限熱量組為（3.3±4.1）kg，地中海飲食限熱量組為（4.6±6.0）kg，低碳水化合物不限熱量組為（5.5± 7.0）kg，低碳水化合物不限熱量組的體質量減輕程度明顯高于低脂肪限熱量組，且TC與HDL膽固醇的比例在低碳水化合物組降低了20%，明顯高于低脂肪限熱量組的降低值12%［13］。

本研究結果顯示，對56例NAFLD患者進行營養干預后，每日總能量的攝入減少了732.95 kcal，符合《中國非酒精性脂肪肝診療指南（2010年修訂版）》推薦的中等程度的熱量限制，即肥胖成人每日熱量攝入量需減少2 092～4 184 KJ（500～1 000 kcal）［14］，碳水化合物的供能比從62.37%明顯下降至50.33%，脂肪的供能比無明顯變化，干預后患者BMI、WHR、BFM及VFA顯著下降，FBG、TG、TC及LDL明顯改善。低碳水化合物飲食減重的機制為碳水化合物不足以提供機體消耗的能量時，機體需動員脂肪氧化分解，從而達到燃燒脂肪、減輕體質量的目的。有研究發現，NAFLD肥胖患者持續采用低碳水化合物飲食（碳水化合物占總供能比的38%）3個月，其體內高轉氨酶水平和IR均得到顯著改善［15］。故我們推測，患者FBG改善可能與VGB降低，胰島素敏感性增加有關；血脂改善可能跟低碳水化合物飲食促進體內脂肪氧化分解有關；HDL無明顯變化，可能與受試者例數較少有關，可擴大樣本量繼續研究。另外，高蛋白飲食有助于保護肝功能，促進已損壞的肝細胞恢復和再生［6］。減重過程中，保持體內肌肉量也是十分重要的，因肌肉是熱量燃燒之所，而多余的碳水化合物大部分也儲存在肌肉中，若減重伴隨著肌肉損失過多，可能導致生活質量下降，血糖控制能力變差。本研究中，營養干預后，患者每日膳食中蛋白質的供能比從13.57%顯著上升至26.02%，患者P和SMM無明顯降低，表明提高膳食中蛋白質的比例，有助于患者減重過程中P和SMM的保持。

綜上所述，合理的營養干預有助于NAFLD患者減低體質量及VFA，改善FBG及血脂譜，對NAFLD的治療有益。

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（本文編輯：吳昔昔）

?病 例 分 析?

Effect of nutritional intervention on nonalcoholic fatty liver disease

ZHANG Rui， GU Binbin. Department of Nutrition， the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

Abstract：Objective： To observe the improvement of nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD） with nutritional intervention. Methods： Fifty-six patients with NAFLD were given diet nutritional intervention for 6 months. The changes of macronutrient intake， biochemical indexes and body composition indexes were recorded and analyzed before and after intervention. Results： Nutritional intervention led to lower intakes in daily total energy and the energy rate from carbohydrate （P＜0.01） and higher intake in the energy rate from protein （P＜0.01）， but the energy rate from fat did not signifi cantly change. Body mass index， waist hip ratio， body fat mass and visceral fatbook=4,ebook=70area were signifi cantly decrease， while body protein and skeletal muscle mass no obviously changed after intervention. Fasting blood glucose， triglyceride， total cholesterol and low-density lipoprotein were signifi cantly lower than the level before intervention （P＜0.01）， but high-density lipoprotein did not signifi cantly change. Conclusion：Reasonable nutrition intervention can help to loss weight and visceral fat， improve serum glucose and serum lipids and thus exerts a favorable effect on nonalcoholic fatty liver disease.

Key words：nutritional intervention； nonalcoholic fatty liver disease； body composition

［中圖分類號］R45

［文獻標志碼］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.016

收稿日期：2015-08-09

作者簡介：張蕊（1983-），女，天津人，營養師，碩士。