基于基礎(chǔ)臨床貫穿式探討病理解剖技術(shù)在病理教學(xué)中的應(yīng)用

龔道銀 曹 玥 孫雪英 陳 鮮 汪盛賢 馬躍榮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137）

教學(xué)研究

基于基礎(chǔ)臨床貫穿式探討病理解剖技術(shù)在病理教學(xué)中的應(yīng)用

龔道銀 曹 玥 孫雪英 陳 鮮 汪盛賢 馬躍榮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137）

本文利用病理解剖技術(shù)手段，制作病例案卷、解剖錄像、多媒體課件等多種媒介，采用以學(xué)生自主學(xué)習(xí)、討論為核心，教師講授為輔的貫穿式教學(xué)方法探討病理解剖技術(shù)在病理教學(xué)中的應(yīng)用。筆者認(rèn)為此種方法有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鞏固基礎(chǔ)、延展臨床，培養(yǎng)學(xué)生的理論聯(lián)系實(shí)際和臨床思維能力，同時(shí)也有利于提高教師的綜合教學(xué)能力。【關(guān)鍵詞】 病理教學(xué)；病理解剖技術(shù)；教學(xué)手段

病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，是醫(yī)學(xué)教育的主干課程，在鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和科學(xué)研究能力方面占據(jù)重要地位。病理學(xué)的研究對(duì)象是疾病，以正常人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、生物學(xué)等為基礎(chǔ)。從正常機(jī)體到疾病機(jī)體，學(xué)生學(xué)習(xí)思維轉(zhuǎn)換困難，涉及知識(shí)面廣、內(nèi)容繁多、難理解、難應(yīng)用、難記憶[1,2]。因此，為了有效提升我校病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，幫助學(xué)生夯實(shí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，并能夠理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)良好的操作能力和臨床思維能力，為以后的臨床學(xué)科學(xué)習(xí)和科研工作奠定基礎(chǔ)。我們嘗試把數(shù)字化的尸體檢驗(yàn)病案貫穿應(yīng)用到病理教學(xué)中，以小組討論為核心，教師講授為輔，且取得了良好的教學(xué)效果，從源頭上提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)技，利于減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。現(xiàn)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該教學(xué)方法，僅供同仁參考。

一、病理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式弊端

病理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式采取以講解教材為主的方式，課堂上大部分時(shí)間以教師講解為主，傳統(tǒng)病理教學(xué)存在一些不足[1-4]，主要包括:①教學(xué)方式單調(diào)、刻板，“填鴨式”教學(xué)。病理學(xué)知識(shí)體系龐雜，僅病理形態(tài)學(xué)方面就是從正常人體解剖學(xué)到病理解剖學(xué)，從正常組織學(xué)到病理組織學(xué)，還涵蓋病因?qū)W、發(fā)病學(xué)、疾病的臨床結(jié)局與轉(zhuǎn)歸，短時(shí)間內(nèi)教師講授知識(shí)、學(xué)生掌握知識(shí)都很難辦到；另外，病理學(xué)是一門基礎(chǔ)課，也是一門臨床課，僅僅通過(guò)教師講授、學(xué)生自習(xí)很難讓學(xué)生掌握如此龐雜的、枯燥的病理學(xué)知識(shí)，更不用說(shuō)融會(huì)貫通、有機(jī)結(jié)合臨床。②與疾病發(fā)生發(fā)展的臨床思維易脫節(jié)。疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，理論教學(xué)往往是一個(gè)靜態(tài)的展示，不能很好的起到病理學(xué)的橋梁作用。比如結(jié)核桿菌致病，可以出現(xiàn)損傷改變（干酪樣壞死），發(fā)展為修復(fù)性改變（肉芽腫）；亦可感染播散，致粟粒性結(jié)核，甚至死亡。單純按章按節(jié)講解，學(xué)生很難理解其中真意。③單純的大體標(biāo)本和顯微鏡下觀察，標(biāo)本是死的、局部的、靜態(tài)的，未能體現(xiàn)病理學(xué)的整體性和疾病的系統(tǒng)性，使學(xué)生對(duì)疾病的掌握缺乏整體觀念和系統(tǒng)思維，易斷章取義，不能有機(jī)聯(lián)系、動(dòng)靜結(jié)合，為以后臨床思維局限、診斷狹隘買下隱患。④不能提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。單純的知識(shí)灌輸，學(xué)生被動(dòng)接受，不能就出現(xiàn)的疾病某一病理改變（點(diǎn)），提出自己的看法（面），并復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)和查閱診斷學(xué)、內(nèi)外科學(xué)，由點(diǎn)到面，由面到點(diǎn)，解釋這一病理改變的原由。⑤學(xué)生的實(shí)踐能力，尤其是學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和動(dòng)手能力不被重視。病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、機(jī)能學(xué)，更是一門臨床醫(yī)學(xué)、形態(tài)學(xué)，不結(jié)合臨床、不自主學(xué)習(xí)，多動(dòng)手、多觀察、多思考，如何怎能做到臨床病理聯(lián)系和發(fā)揮病理學(xué)橋梁的作用。這好比外科醫(yī)生，不親自做手術(shù)，如何談經(jīng)驗(yàn)交流和技術(shù)革新。在現(xiàn)階段的醫(yī)療實(shí)踐中，我們不難發(fā)現(xiàn)，早期的傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)、批量培養(yǎng)，和近些年的醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾加大、醫(yī)療糾紛頻發(fā)不無(wú)關(guān)聯(lián)。

二、教學(xué)方法的改革

尸體病理解剖檢驗(yàn)技術(shù)是病理學(xué)基本研究方法之一，其目的主要為確診生前所患疾病和死亡原因分析[5,6]。為了使學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)更系統(tǒng)、更牢固，并提升學(xué)生的理論聯(lián)系實(shí)際能力、臨床思維和分析解決問(wèn)題的能力，我們結(jié)合長(zhǎng)期積累的尸體解剖材料，精心制作了病理尸檢病例討論材料和多媒體課件，并在病理教學(xué)中貫穿使用。

1.病例資料收集

本次教學(xué)改革的所有病例原始資料來(lái)自于我們長(zhǎng)期的臨床檢驗(yàn)，都涵蓋詳細(xì)的案情資料、臨床診斷、病歷資料、尸體檢驗(yàn)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告和死亡原因分析報(bào)告。與其他課題組研究不同的是，我們每一例還使用正規(guī)的解剖照相技術(shù)，拍攝大量高像素大體解剖數(shù)碼照片，部分典型案例還攝制了完整的解剖過(guò)程，利用多媒體技術(shù)，制備教學(xué)錄像。組織學(xué)方面，我們制作了正常和異常的全身各系統(tǒng)器官組織切片，且均攝有低倍和高倍組織學(xué)高清數(shù)碼照片。

例如，我們?cè)谥v敘到心血管系統(tǒng)疾病章節(jié)時(shí)，引入一例尸體解剖案例。因兩人發(fā)生口角、爭(zhēng)執(zhí)拉扯后，面色蒼白、抽搐倒地，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員到達(dá)后實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)半小時(shí)后死亡。大體解剖主要發(fā)現(xiàn)：死者肥胖，營(yíng)養(yǎng)好，體表僅見(jiàn)輕微擦挫傷。主動(dòng)脈粥樣硬化。腦底血管粥樣硬化，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)出血、壞死和占位。雙肺暗紅色，散在多量黑色物質(zhì)沉積，切面泡沫樣液溢出。心臟體積增大、重量增加，心室壁及室間隔增厚，心腔變小；左心室前壁、側(cè)壁及室間隔處見(jiàn)灰白色改變，以心內(nèi)膜處為顯著；檢查冠狀動(dòng)脈各支發(fā)現(xiàn)部分血管管壁增厚變硬，官腔狹窄；二尖瓣瓣膜閉合緣灰白色贅生物粘附。肝臟色黃，油膩，體積增大。雙腎固縮，重量減輕、體積減小，表面凹凸不平，腎盂脂肪增多。組織學(xué)主要發(fā)現(xiàn)：主動(dòng)脈粥樣硬化。腦底血管粥樣硬化，腦實(shí)質(zhì)部分小血管管壁纖維性增厚，鈣鹽沉積，實(shí)質(zhì)有散在衛(wèi)星現(xiàn)象。雙肺塵肺、淤血、水腫，肺間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，間質(zhì)血管纖維性增厚，肺內(nèi)見(jiàn)含鐵血黃素細(xì)胞。心臟心室壁及室間隔心肌瘢痕，廣泛性心肌纖維斷裂、波浪狀改變，多灶性心肌細(xì)胞肥大、萎縮；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，官腔狹窄；二尖瓣瓣膜閉鎖緣贅生物為白色血栓，伴有阿少夫小體。肝臟多發(fā)性脂肪細(xì)胞變性，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增多，肝竇擴(kuò)張淤血。腎小球萎縮、纖維化，相應(yīng)腎小管萎縮、消失，殘存腎小球肥大，入球小動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈管壁纖維性增厚，腎小管內(nèi)管型形成。多個(gè)器官小血管管壁纖維性增厚，官腔狹窄。

可以說(shuō)，該病例十分典型，涉及了心血管系統(tǒng)的重要疾病以及其他系統(tǒng)的一些重要疾病。一個(gè)完整的病例可以貫穿式地展現(xiàn)系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)歸過(guò)程，同一疾病在不同器官、不同時(shí)期的異同點(diǎn)，不同疾病在同一器官的異同點(diǎn)，極有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和提高學(xué)習(xí)興趣。一方面，利于學(xué)生掌握心血管系統(tǒng)重點(diǎn)疾病，回顧其他基礎(chǔ)學(xué)科和病理總論知識(shí)，前瞻學(xué)習(xí)后續(xù)系統(tǒng)疾病和臨床學(xué)科；另一方面，也利于學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程、提升臨床思維能力。

2.組織學(xué)生觀看病理解剖教學(xué)錄像，了解病理解剖的過(guò)程

我們把觀看病理解剖教學(xué)錄像編制入教學(xué)計(jì)劃病理解剖教學(xué)錄像是多年總結(jié)的具有代表性的、規(guī)范的病理解剖錄像制成教學(xué)錄像，解剖均由教研室教師親自主刀參與，操作規(guī)范、視野暴露清晰，并加有刻度和標(biāo)注。實(shí)施過(guò)程中，安排全班同學(xué)進(jìn)行觀看，使同學(xué)從整體上對(duì)解剖學(xué)、病理學(xué)有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)。首先，可以有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，擺脫單純的說(shuō)教、切片、大體標(biāo)本觀察等傳統(tǒng)的教學(xué)方法；其次，可以誘導(dǎo)學(xué)生自主回憶、復(fù)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和查閱大量臨床課程，比如解剖學(xué)、生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、診斷學(xué)等，使得知識(shí)能夠有機(jī)聯(lián)系、貫穿前后；最后，通過(guò)觀看尸體解剖，不僅能提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平，也能夠加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的使命感，敬畏死者，潛移默化影響學(xué)生的醫(yī)德。

3.實(shí)地參與尸體解剖，增強(qiáng)動(dòng)手能力

在條件允許的情況下，組織安排一部分同學(xué)實(shí)地觀察或參與尸體解剖，近距離參與檢驗(yàn)過(guò)程，通過(guò)親自接觸、多個(gè)角度、多個(gè)視野的進(jìn)行全面觀察。使學(xué)生一目了然，感受更多，學(xué)到的也會(huì)更多，而且知識(shí)體系更為穩(wěn)定、牢固。但實(shí)施實(shí)地解剖，需要得到學(xué)校更多的支持，并做好學(xué)生的自我安全防護(hù)。因?yàn)楹芏嗍w可能罹患惡性傳染病，如艾滋病、梅毒、流行性出血熱等，操作前一定要適當(dāng)培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)，以免手術(shù)刀、注射針頭誤傷自己和他人，引起不良后果。

4.結(jié)合病理解剖病例，利用多媒體技術(shù)，制作多媒體課件，組織學(xué)生進(jìn)行病理討論

制作多媒體課件，并提出討論的問(wèn)題。根據(jù)教學(xué)大綱的要求，在每章選擇1或2個(gè)典型的病理解剖病例，整理案情、臨床和病理資料，利用多媒體技術(shù)，制作動(dòng)態(tài)影像、靜態(tài)的單圖、畫(huà)廊，完整闡述案件的發(fā)生、臨床診療過(guò)程、尸體檢驗(yàn)過(guò)程、組織學(xué)取材和病理學(xué)閱讀圖片。根據(jù)這些資料并結(jié)合同學(xué)所學(xué)的內(nèi)容，提前1周布置給學(xué)生，并提出相應(yīng)的問(wèn)題，如疾病的病理診斷、主要的病理變化、死亡原因分析、臨床與病理聯(lián)系等，要求每位學(xué)生自習(xí)、查閱與本案相關(guān)的基礎(chǔ)課和臨床課，作好記錄。

組織學(xué)生結(jié)合病例，自主講解、討論、分析問(wèn)題，最終解決問(wèn)題。課堂中，首先由教師作簡(jiǎn)要的講解，然后組織學(xué)生進(jìn)行分組講解、討論。每班約50人，分8組，每組由1位同學(xué)主講，其他同學(xué)補(bǔ)充。分別匯報(bào)討論，然后提出自己的觀點(diǎn)和見(jiàn)解。在討論中同學(xué)表現(xiàn)踴躍，爭(zhēng)論激烈，尤其是疾病的病理診斷，以及死亡原因分析中的主次關(guān)系。由于疾病的診斷和死因分析往往比較復(fù)制，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候教師可以加以講解、梳理，但不要給出診斷和死因。

教師進(jìn)行對(duì)比性講解[7]，并結(jié)合學(xué)生提出的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，固化學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)。首先，教師自行制作對(duì)比性課件，在病理演示圖片的左邊配備正常大體和組織學(xué)圖片，病變組織和正常組織對(duì)比分析，亦可對(duì)不同疾病、相似病變進(jìn)行對(duì)比分析，教學(xué)效果顯著。一方面，基礎(chǔ)知識(shí)（比如解剖學(xué)、組織學(xué)）得到回憶和鞏固；另一方面，也能通過(guò)對(duì)比，加強(qiáng)對(duì)不同疾病病理的理解和記憶。例如，在講到動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，錄制發(fā)病機(jī)制錄像，并列出高清的正常大動(dòng)脈外觀、切面以及鏡下表現(xiàn)與粥樣硬化的動(dòng)脈進(jìn)行對(duì)比分析，使學(xué)生能夠很好的掌握理解動(dòng)脈粥樣硬化病因、機(jī)制、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)過(guò)程。同樣是心血管疾病，高血壓病與動(dòng)脈粥樣硬化病進(jìn)行對(duì)比，更能夠反映二者之間的病因、機(jī)制、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)過(guò)程之間的異同點(diǎn)，利于對(duì)比掌握兩種類似疾病。

在學(xué)生討論過(guò)程中，可以組內(nèi)或是組間派代表討論，分析各自的診斷和死因分析的依據(jù)。并適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生回顧既往所學(xué)知識(shí)，聯(lián)系臨床診治過(guò)程，考慮疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等，分條分系統(tǒng)列出病理診斷和理由。最后，找出主線，理清思路，分析臨床診斷治療思維的正確與否，死亡發(fā)生的可能機(jī)制，并做出死亡原因分析，形成文字材料或是幻燈PPT文件。

最后教師進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)，分析病例的診斷思維，臨床診治優(yōu)劣，并引用學(xué)生們總結(jié)的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和轉(zhuǎn)歸，貫穿式闡述病例與組織學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床病理的關(guān)聯(lián)性，使學(xué)生能夠活學(xué)活用，動(dòng)靜結(jié)合，提高學(xué)生獨(dú)立思考能力、邏輯思維能力和分析解決問(wèn)題的能力，也能培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[8]。

三、結(jié)語(yǔ)

病理學(xué)的教與學(xué)是高校教師教授和學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我們采用病理解剖技術(shù)積累典型教學(xué)病例，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)、討論為核心，回顧基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，延展臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，教師一旁引導(dǎo)，教學(xué)相長(zhǎng)，不斷總結(jié)創(chuàng)新教學(xué)方法。這種注重趣味性、引導(dǎo)性、貫穿性的教學(xué)模式是教學(xué)改革的趨勢(shì)，必將為病理教學(xué)注入動(dòng)力。目前該教學(xué)方法主要存在以下優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：①提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。②拓寬了學(xué)生的視野。③學(xué)習(xí)病理的同時(shí)，固化了基礎(chǔ)，也前瞻性學(xué)習(xí)了臨床，貫穿式教學(xué)真正起到病理學(xué)橋梁的作用。④增強(qiáng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和邏輯分析能力。⑤增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。⑥提高教師自我學(xué)習(xí)的要求，以及隨堂的應(yīng)變能力。缺點(diǎn)：①對(duì)教師的能力要求更高。②學(xué)生學(xué)習(xí)相對(duì)比較費(fèi)時(shí)。③課堂節(jié)奏不易把握。

[1] 葉菁,等.病理形態(tài)學(xué)數(shù)字化教學(xué)的利弊探討[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2016(1):66-68.

[2] 李佳,等.新醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下病理學(xué)教學(xué)的改革及探索[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(4):167-168.

[3] 孟艷,等.病理學(xué)教學(xué)模式的探索[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2016(3):177-180.

[4] 靳俊峰,等.PBL教學(xué)法在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2014(2):105-108.

[5] 劉長(zhǎng)海,等.多種教學(xué)方式在法醫(yī)病理教學(xué)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014(S2):789-791.

[6] 金鐵峰,等.尸檢示教在5年制醫(yī)學(xué)本科病理學(xué)教學(xué)中的意義[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(1):77-78.

[7] 夏春燕,等.淺談臨床病例在病理教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(24):129-130.

[8] 樊利芳,等.芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)教育改革模式中病理教學(xué)改革探索與思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2015(4):117-118.

Based on Basic and Clinical Through the Penetrating to Investigate Anatomic Technology Application in Pathology Teaching

Gong Daoyin, Cao Yue, Sun Xueying, Chen Xian, Wang Shengxian, Ma Yuerong
(Chengdu University of TCM, Chengdu 611137,China)

This article based on pathological anatomy technology, making cases file, the video of the anatomy , multimedia courseware, and the use of students’ autonomous learning, discussion as the core, the teacher teaching as a supplementary, through the penetrating of teaching methods to explore pathological anatomy of the application of the technology in pathology teaching.The author thinks that this method is helpful to improve the students’ interest in learning, consolidate the foundation, and expand the clinical, cultivate the students’ theory with practice and clinical thinking ability, as well as to improve teachers’ comprehensive teaching ability.

Pathologyl teaching; Pathological anatomy technology; Teaching means

2016-03-02）

龔道銀（1982-），男，講師，博士。

成都中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)教改課題“尸體檢驗(yàn)CAT技術(shù)在病理多元化教學(xué)模式中的應(yīng)用研究”（NO.JGYB201306）。