不同體質指數直腸癌患者行腹腔鏡手術的療效及預后分析

王紅兵　王毓彬　蒲志忠　雷　霄

作者單位:405400 重慶開縣人民醫院

不同體質指數直腸癌患者行腹腔鏡手術的療效及預后分析

王紅兵王毓彬蒲志忠雷霄

作者單位:405400 重慶開縣人民醫院

【摘要】目的探討直腸癌患者的體質指數對其行腹腔鏡直腸癌手術的療效與預后的影響。方法分析98例行腹腔鏡直腸癌手術患者的臨床資料，將體質指數≤25 kg/m2作為正常組，將體質指數>25 kg/m2作為肥胖組，對比2組的一般資料，術前病情、術中情況、術后預后情況,并發癥發生情況以及隨訪生存狀況。結果2組患者術前資料除了體質指數有顯著差異外，其余均無顯著性差異。2組患者的切除腸段長度、肛門排氣時間、住院時間均無統計學差異(P>0.05)，但肥胖組的手術時間和術中出血量均顯著多于正常組[(252.3±16.2)min vs (203.2±18.2)min；(118.3±44.1)mL vs (103.4±24.1)mL]。2組患者發生術后并發癥的差異無統計學意義(χ2=0.441，P=0.506)。98例患者獲得4~52個月的隨訪，無一失訪。患者中位生存時間為27個月，其中正常組2年無病生存率為97.1%，3年無病生存率為89.7%；肥胖組2年無病生存率為93.3%，3年無病生存率為76.7%，Log-Rank趨勢檢驗發現2組的無病生存曲線差異無統計學意義。結論直腸癌肥胖患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術是安全的，療效顯著，不影響術后生存情況。

【關鍵詞】體質指數；直腸癌；腹腔鏡手術

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:110～113)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一。近幾年來，我國大城市人口直腸癌的發病率和死亡率呈上升趨勢[1]。有關流行病學調查[2]顯示肥胖與直腸腫瘤的發生存在相關性，人體質指數是衡量人肥胖程度的重要指標之一，亞洲人群中常將25 kg/m2作為切點[3]，研究顯示高于此切點發生腫瘤等相關疾病的危險程度增加。高體質量指數也被認為不利于腹部開腹手術與腹腔鏡手術。本文通過研究不同體質指數的直腸癌患者行腹腔鏡手術根治術后的預后情況，探究體質指數與手術療效之間的關系。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

收集本院2011年3月至2013年6月共98例行腹腔鏡手術治療直腸癌的患者，將體質指數≤25 kg/m2患者歸為正常組，共68例;將體質指數>25 kg/m2的患者歸為肥胖組,共30例。納入標準：①術前直腸癌病理診斷明確；②腫瘤的術前T分期為T1~3，無遠處轉移；③術后病理學診斷為完全根治性切除(R0切除)。排除標準：①腫瘤T分期為T4或發生遠處轉移；②術中手術方式由于腫瘤的粘連轉為開腹手術者；③體質指數≥25 kg/m2的肥胖患者；④有嚴重的術前并發癥不適宜手術者。患者術前的并發癥包括心血管疾病、糖尿病、低血壓、肺部感染等有可能影響患者術中麻醉效果及恢復的疾病。

1.2　手術方法

98例患者的腹腔鏡下切除直腸癌手術均由同一位有多年經驗的醫師完成。腹腔鏡手術采用5孔法，分別取左右鎖骨中線平臍下4 cm處、右鎖骨中線和兩髂前上棘連線的交點處、臍上2 cm、下腹臍與恥骨聯合連線下1/3水平。手術切除遵循直腸系膜全切除原則(TME)。在腹主動脈右側1.5 cm處用超聲刀切開腹膜后，游離出結直腸并清楚腸系膜下血管根部淋巴并結扎切斷血管。骶前間隙進行銳性分離，注意保護盆筋膜臟層的完整性和上腹下神經叢、骶前神經叢和左右下腹下神經叢。切除腫瘤時保證足夠的切除長度，切除的腸段取出時注意保護切口。

1.3　隨訪方法

所有患者在術后第1、2年每4個月復查一次，從第3年開始每半年復查一次。復查包括腫瘤標志物水平(如CEA)、X線胸片檢查或腹部CT掃描等。術后每年均復查1次腸鏡。對患者的隨訪采用發短信及電話隨訪，記錄患者的生存時間(即從手術之日至末次隨訪的時間或失訪時間或死亡時間),統計2組在隨訪期間的腫瘤復發率。

1.4　評價指標

患者術中及術后的恢復情況包括手術時間、術中出血量、切除的腸管長度、肛門恢復排氣的時間、住院的時間。患者并發癥的發生情況，包括肺部感染、吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻、乳糜漏、輸尿管、陰道損傷的例數。患者術后隨訪情況即生存時間。

1.5　統計學方法

將本組研究涉及數字錄入SPSS 13.0行數據分析，計數資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗，采用Kaplan-Meier方法繪制2組患者的無病生存曲線，采用Log-Rank趨勢檢驗比較2組生存率的差異，如結果提示P<0.05，差異存在統計學意義。

2結果

2.1　2組的一般資料及術前病情比較

2組患者術前除體質指數有顯著性差異外(t=-20.003，P<0.001)，其余資料均無顯著性差異(表1)。

表1　正常組與肥胖組的一般資料與病情比較±s)

2.2　2組患者腹腔鏡下行直腸癌根治術的術中及術后恢復情況比較

2組患者的切除腸段長度、肛門排氣時間、住院時間無統計學差異(P>0.05)，但肥胖組的手術時間和術中出血量均顯著多于正常組(P<0.05)(表2)。

表2　2組患者術中及術后恢復情況比較±s)

2.3　2組患者術后并發癥比較

2組患者發生術后并發癥的差異無統計學意義(χ2=0.441，P=0.506)，各項并發癥(肺部感染、吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻、乳糜漏、輸尿管或陰道損傷)2組之間的差異也無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3　2組患者術后并發癥比較/例

2.4　2組患者生存情況比較

98例患者獲得4~52個月的隨訪，無一失訪。患者中位生存時間為27個月，其中正常組2年無病生存率為97.1%，3年無病生存率為89.7%；肥胖組2年無病生存率為93.3%，3年無病生存率為76.7%。Log-Rank趨勢檢驗發現2組的無病生存曲線差異無統計學意義(圖1)。3年內正常組腫瘤復發2例，復發率為2.94%，肥胖組復發2例，復發率為6.67%，差異亦無統計學意義(χ2=0.738，P=0.390)。

圖1　正常組和肥胖組患者的無病生存曲線比較

3　討論

體質量與人們的健康關系息息相關，在現代化生活中，人們攝入了過多的脂肪和淀粉，體重就不受控制，容易發胖。而目前肥胖已被證實是結直腸癌發生的危險因素之一[4-5]。體質量指數(body mass index，BMI)是目前評估人群肥胖程度的重要指標之一。在發達國家研究發現，高BMI容易導致惡性腫瘤的增加，如乳腺癌、甲狀腺腺癌等[6]。在發展中國家，肥胖則集中導致消化系統腫瘤的發生幾率增加，如胃癌、食管癌、肝癌等[7]。而目前外科醫生面對的直腸癌患者中的肥胖患者人數增加，關于肥胖患者是否適宜施行腹腔鏡手術，國內外的研究得出的結論存在一些爭議。

在傳統開腹手術中，肥胖患者被認為在術中操作難度大，術后切口易留疤，術后恢復情況差和易發生并發癥，因而臨床上并不推薦開腹手術治療[8]。近年來新興的腹腔鏡手術可能打破這一認識，但依然有學者認為直腸癌肥胖患者不適宜行腹腔鏡手術，主要基于以下原因[9-10]：①肥胖患者麻醉風險大。手術必需的氣腹環境對患者的呼吸系統影響大，對患者的血流動力學變化不利。②手術難度大。患者由于腹部脂肪堆積，盆腔內容物也隨之增多，造成手術空間狹小，影響手術視野，導致手術難度增加。③肥胖患者術前常常伴隨多種并發癥，尤其是代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等。因此，這類學者認為肥胖患者的直腸癌切除不適合手術而偏向采用保守治療。但對此觀點也有不少學者提出異議，Kiziloz等[11]的研究就表明在腹腔鏡下肥胖患者行直腸癌根治術療效不錯，與一般患者無異，術后淋巴結清掃效果也不錯。因此，本研究在他人的研究基礎上，結合本院98例直腸癌患者的臨床資料做了回顧性分析，以期探索體質指數對直腸癌患者行腹腔鏡治療效果的影響。

本研究發現肥胖組的手術時間和術中出血量顯著高于正常體重組，其中2組的術中出血量有顯著性差異[(103.4±24.1)mL vs (118.3±44.1)mL，t=

-2.157，P<0.05]。說明體質指數的增加增大了手術難度，我們推測其可能的原因是：①肥胖患者盆腔內容物較多導致手術視野暴露不充分，切斷腸管的用時增加，尤其是在男性的低位直腸癌手術中。②肥胖患者的血管周圍有脂肪覆蓋，由于血管脆性較高，不易牽拉，故操作時要輕柔且有耐心。除此之外，2組的切除腸段長度、肛門排氣時間、住院時間均無統計學差異。說明肥胖患者施行腹腔鏡下切除直腸癌的療效無顯著性差異。這與Sylla等[12]的研究結果相近。

2組患者發生術后并發癥的差異無統計學意義(χ2=0.441，P=0.506)，各項并發癥(肺部感染、吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻、乳糜漏、輸尿管或陰道損傷)發生的差異也無統計學意義。肥胖患者術前常伴有各種并發癥，諸如心血管疾病、糖尿病、低蛋白血癥等，這與術后并發癥的發生有重要的關聯。本研究發現，只要做好積極的護理措施就能調控好并發癥的發生，如術后盡早拔除胃管和尿管可減少肺部感染[13]，盡早下床活動可以減少腸梗阻的發生。在對伴有并發癥的中低位直腸癌患者施行手術時，要進行預防性腸造口[14]。排尿障礙是術中損傷下腹神經和盆腔神經叢導致的[15]，這就要求術者在術中對血管神經進行仔細耐心地辨認。98例患者獲得4~52個月的隨訪，無一失訪，中位生存時間為27個月，其中正常組2年無病生存率為97.1%，3年無病生存率為89.7%；肥胖組2年無病生存率為93.3%，3年無病生存率為76.7%。2組患者的無病生存曲線無顯著性差異。3年內正常組復發率為2.94%，肥胖組復發率為6.67%，腫瘤復發情況無顯著差異(χ2=0.738，P=0.390)。說明腹腔鏡手術不影響肥胖直腸癌患者的近期和中期生存，而對患者的遠期生存狀況，由于本研究的隨訪最長時間為52個月，還需繼續加強隨訪跟蹤。

綜上所述，對于肥胖直腸癌患者行腹腔鏡手術更需要關注手術方式與手術技巧，肥胖組的手術時間、術中出血量較正常組高，可能會給患者帶來術后恢復的困難。但是，只要手術操作規范，術后療效、并發癥、生存時間和腫瘤復發率均與正常組無異，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]陳杰,鐘克力,郭春華,等.腹腔鏡直腸癌手術 45 例臨床療效觀察〔J〕.中國醫藥導刊,2012,14(7):1157.

[2]Denost Q,Quintane L,Buscail E,et al.Short-and long-term impact of body mass index on laparoscopic rectal cancer surgery〔J〕.Colorectal Dis,2013,15(4):463-469.

[3]Yamamoto N,Fujii S,Sato T,et al.Impact of body mass index and visceral adiposity on outcomes in colorectal cancer〔J〕.Asia Pac J Clin Oncol,2012,8(4):337-345.

[4]張峪東,杜燕夫,渠浩,等.腹腔鏡結直腸癌手術中意外大出血的原因及對策〔J〕.中國微創外科雜志,2012,12(2):143-145.

[5]張忠濤,王今.腹腔鏡直腸癌外科規范化治療〔J〕.中華普外科手術學雜志 (電子版),2013,7(2):57-57.

[6]Kang J,Baek S E,Kim T,et al.Impact of fat obesity on laparoscopic total mesorectal excision:more reliable indicator than body mass index〔J〕.Int J Colorectal Dis,2012,27(4):497-505.

[7]閆宏生,姚南.腹腔鏡直腸癌手術的研究現狀〔J〕.中華胃腸外科雜志,2013,16(5):498-500.

[8]張雷.結直腸癌新輔助治療進展〔J〕.重慶醫學,2013,42(5):581-583.

[9]胡俊杰,張興茂,周志祥,等.新輔助同步放化療對腹腔鏡直腸癌手術近期效果的影響〔J〕.中國腫瘤臨床與康復,2013,20(4):289-292.

[10]鄭民華.不斷提高腹腔鏡直腸癌外科規范化治療水平〔J〕.中華普外科手術學雜志 (電子版),2013,7(2):143-144.

[11]Kiziloz H,Dorin R,Finnegan K T,et al.The impact of body mass index on perioperative outcomes in robot assisted laparoscopic partial nephrectomy〔J〕.J Endourol,2013,27(8):1000-1007.

[12]Sylla P,Bordeianou L G,Berger D,et al.A pilot study of natural orifice transanal endoscopic total mesorectal excision with laparoscopic assistance for rectal cancer〔J〕.Surg Endosc,2013,27(9):3396-3405.

[13]冉文華.結直腸癌肝轉移轉化治療研究進展〔J〕.重慶醫學,2013,42(9):1069-1072.

[14]張尚鑫,李永翔.腹腔鏡結直腸癌手術研究新進展〔J〕.中國實用外科雜志,2012,32(8):685-687.

[15]Makino T,Shukla P J,Rubino F,et al.The impact of obesity on perioperative outcomes after laparoscopic colorectal resection〔J〕.Ann Surg,2012,255(2):228-236.

(編輯：甘艷)

Efficacy and Prognosis of Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer Patients with Different Body Mass Index

WANGHongbing,WANGYubin,PUZhizhong,etal.ChongqingKaixianPeople'sHospital,Chongqing,405400

【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy and prognosis of laparoscopic surgery for rectal cancer patients with different body mass index.MethodsClinical data of 98 cases of rectal carcinoma were analyzed.They were divided into the normal group(body mass index≤25 kg/m2) and the obese group(body mass index≥25 kg/m2).The general data,preoperative condition,operation situation,prognosis,complications and the survival status of follow-up were compared.ResultsThe data of the 2 groups had no significant difference except body mass index.The length of resected bowel segments,the first flatus and postoperative hospital stays of the 2 groups had no significant difference(P>0.05).The operation duration and the intraoperative volume of blood loss of the obsess group were more than those of the normal group[(252.3±16.2)min vs (203.2±18.2) min；(118.3±44.1) mL vs (103.4±24.1) mL].There was no significant difference between the 2 groups in complications after operation(χ2=0.441，P=0.506).98 patients were followed up for 4~52 months,no case was lost,the median survival time was 27 months.The 2-year disease-free survival rate of the normal group was 97.1%.and the 3-year disease-free survival rate was 89.7%.The 2-year disease-free survival rate of the obsess group was 93.3%，and the 3-year disease-free survival rate was 76.7%.Log-Rank trend test showed that there had no statistically significant difference between the 2 groups in disease-free survival curve.ConclusionLaparoscopic radical resection for obese patients with rectal carcinoma is safe and effective,and it does not affect the postoperative survival.

【Key words】Body mass index;Rectal cancer;Laparoscopic operation

中圖分類號：R735.3+7

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)01-0110-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.033

通訊作者：雷霄

收稿日期(2015-03-04修回日期 2015-07-08)