腺樣體切除術(shù)在慢性鼻-鼻竇炎患兒中的應(yīng)用

腺樣體切除術(shù)在慢性鼻-鼻竇炎患兒中的應(yīng)用*

張星煜1黃春龍1張丕華1周兵2

(1.桂林市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科, 廣西 桂林 541002；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 北京 100730)

【摘要】目的研究腺樣體切除術(shù)在兒童慢性鼻-鼻竇炎中的療效。方法選取2010年01月至2013年12月來我科住院治療的慢性鼻-鼻竇炎患兒120例，按照隨機(jī)對照原則分為手術(shù)組和對照組，每組各60例。手術(shù)組給予藥物聯(lián)合鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)治療，對照組單純給予藥物治療，兩組藥物使用相同。隨訪觀察1年后比較兩組患兒jtys療效與術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)果手術(shù)組療效(VAS和鼻內(nèi)鏡量化評分)、治療后生活質(zhì)量(RP、BP、MH、RE、GH五個維度的評分)均高于對照組，(P<0.05)。結(jié)論與單純藥物療法相比，鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)聯(lián)合藥物治療兒童慢性鼻-鼻竇炎療效更佳，患兒生活質(zhì)量更高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腺樣體切除術(shù)； 慢性鼻-鼻竇炎； 臨床療效； 生活質(zhì)量

【中圖分類號】R 765.4【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(30973283)

收稿日期：( 2014-08-07； 編輯： 張文秀)

The effect of surgical therapy in children with chronic rhinosinusitisZHANG Xingyu1,HUANG Chunlong1,ZHANG Pihua1,etal

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology,GuilinChineseMedicineHospital,Gulin541002,Guangxi;

2.DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730)

Abstract【】ObjectiveTo research the clinical effect of adenoidectomy in children with chronic rhinosinusitis. Methods120 children diagnosed as chronic rhinosinusitis were divided into operation group and control group, and each group got 60 cases. The operation group underwent the therapy of drug combined with endoscopic adenoidectomy, while the control group was given only conventional drug therapy. After 1 year of follow-up observation, the efficacy and quality of life were obseved. ResultsThe operation group had got higher treating effect (VAS and Endoscopic scores) and quality of life (RP, BP, MH, RE and GH scores) than the control group (P<0.05). ConclusionCompared with simple drug therapy, the therapy of endoscopic adenoidectomy combined with drug can give children with chronic rhinosinusitis a higher life quality.

【Key words】Adenoidectomy; Chronic rhinosinusitis; Clinical effect; Quality of life

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)主要指鼻竇及鼻腔黏膜病程超過12周的慢性炎癥[1-2]。這種慢性非致命性疾病，給患者的工作、生活帶來諸多不便，大大降低患者生活質(zhì)量。尤其是對于兒童，CRS患兒可能會出現(xiàn)頭面部發(fā)育異常，甚至由于感染、缺氧造成生長發(fā)育遲緩等[3]。此外，近年來的研究表明，腺樣體肥大成為了兒童CRS等癥的主要發(fā)病因素之一[4]，這也給一線臨床工作者根治兒童CRS帶來啟發(fā)。面對傳統(tǒng)藥物治療效果不佳的情況，究竟手術(shù)療法，特別是腺樣體切除術(shù)，對于兒童CRS的療效怎樣，尚待定論?，F(xiàn)將2010年1月～2013年12月期間我院收治的120例患兒腺樣體切除療效報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年01月至2013年12月來我科住院治療的慢性鼻-鼻竇炎患兒120例，按照隨機(jī)對照原則，將患兒平均分為兩組：手術(shù)組男32例，女28例，年齡(9.8±3.2)歲，病程(9.8±5.1)個月；對照組男31例，女29例，年齡(10.5±3.8)歲，病程(10.8±3.9)個月。所有患者均按照慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌)[1]確診為CRS，且經(jīng)鼻竇CT明確存在腺樣體肥大，并在監(jiān)護(hù)人的陪同下簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性鼻炎者。②有心血管、肝、腎、血液系統(tǒng)功能障礙，禁忌手術(shù)者。③隨訪困難者。

1.2治療方法手術(shù)組予藥物聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療。手術(shù)過程：全麻后擺仰臥體位，開口器開口，分別經(jīng)兩側(cè)鼻腔插入導(dǎo)尿管，提拉固定懸雍垂。內(nèi)鏡顯示鼻咽部，仔細(xì)觀察腺樣體、咽鼓管圓枕等處情況與解剖位置。隨后在經(jīng)口腔直視下，專用負(fù)壓吸切器切除腺樣體，吸切時密切關(guān)注出血情況。完畢后由口腔填入干紗條至鼻咽頂，壓迫5～10min，若有活動性出血點(diǎn)，及時電凝器止血。術(shù)后予抗感染2周，并定期鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔。參照文獻(xiàn)制定藥療方案：口服阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，同時用專門配制的液體(主要成分為生理鹽水、慶大霉素、地塞米松)行置換治療，每日1次，9次為1療程，連續(xù)治療4個療程[5]。其余對癥處理、護(hù)理均按常規(guī)，無特殊。對照組只給藥物治療，劑量、療程與手術(shù)組相同。

1.3觀察與隨訪采用電話輔助定期門診復(fù)診的方式，對所有患兒進(jìn)行觀察隨訪1年后評定療效。依據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌)[1]。

1.3.1主觀評估癥狀量化評估采用VAS評分法，即患者根據(jù)自身受疾病困擾程度按0～10分標(biāo)準(zhǔn)打分，0～3分為輕度，3～7分中度，7～10分為重度。若VAS得分>5分，則標(biāo)志生活質(zhì)量已經(jīng)明顯受到影響。

1.3.2客觀評估采用Lund-Kennedy評分法進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查的量化評估，①息肉：0分=沒有息肉。1分=息肉僅在中鼻道，2分=息肉已經(jīng)超出中鼻道。②水腫：0分=無，1分=輕度，2分=嚴(yán)重。③鼻漏：0分=無，1分=清亮、稀薄，2分=黏稠、膿性。④瘢痕：0分=無，1分=輕，2分=重。⑤結(jié)痂：0分=無，1分=輕，2分=重。⑥每側(cè)0～10分，總分0～20分。

1.3.3生活質(zhì)量評定采用健康狀況問卷(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)，由患兒與監(jiān)護(hù)人共同填寫，專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)、回收問卷。

2結(jié)果

2.1基本情況兩組患兒在年齡、病程、性別上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

2.2兩組患兒療效及預(yù)后情況治療前，兩組VAS評分和鼻內(nèi)鏡量化評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，手術(shù)組無論在VAS評分還是鼻內(nèi)鏡量化評分都顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

對于經(jīng)常來站加油的散戶，利民站開展“10惠”活動，即對農(nóng)戶加滿200升柴油贈送顧客一桶3.5公斤潤滑油?！百浰褪裁礃拥纳唐罚惨鶕?jù)農(nóng)戶需求，有時我們也會增一些農(nóng)戶日常用品，比如手套等?！狈逗霉庹f。

表1　兩組患兒一般資料的比較

表2　兩組患兒療效及預(yù)后情況比較(分)

2.3兩組患兒治療后生活質(zhì)量比較SF-36調(diào)查表的內(nèi)容囊括了8個維度的指標(biāo)，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、精神健康(MH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和總體健康(GH)等，評分愈高，代表著生活質(zhì)量愈高。治療前，兩組生活質(zhì)量無差異(P>0.05)。治療后，手術(shù)組的PF、RP、BP、SF、RE、GH評分均明顯提高(P<0.05)。與此同時，在治療后，手術(shù)組的RP、BP、MH、RE、GH評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

3討論

CRS在兒童中屬于發(fā)病率較高的疾病，也是兒科與耳鼻喉科臨床工作中的常見病，主要癥狀有鼻塞、流粘膿涕、頭面部脹痛、嗅覺減退等。之所以會出現(xiàn)這樣的情況，是尤其特殊的發(fā)病基礎(chǔ)決定的?？偟膩碚f，CRS的發(fā)病機(jī)制可以簡要概括為病原微生物滋生、減充血劑的不當(dāng)應(yīng)用、獲得性黏液纖毛功能障礙、鼻內(nèi)解剖異常以及變態(tài)反應(yīng)等[6]。對于兒童，他們生長發(fā)育迅速，鼻腔、鼻竇以及其臨近組織的解剖結(jié)構(gòu)也在不斷的改建、完善，因此鼻黏膜相對來說比較厚，又因?yàn)槠涓]口長而窄、黏膜功能未發(fā)育完全，諸多因素構(gòu)成了鼻道排泌不暢的結(jié)局。此外，兒童鼻黏膜血供充足、免疫系統(tǒng)不成熟，為細(xì)菌滋生提供了營養(yǎng)多、干擾少的溫床，這也增加了兒童患CRS的風(fēng)險。

表3　兩組患兒治療后生活質(zhì)量比較(分)

注：①表示治療前，手術(shù)組與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；②表示治療后，手術(shù)組與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；③表示手術(shù)組治療前后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

腺樣體肥大是CRS一個常見的發(fā)病基礎(chǔ)[7，8]。腺樣體是咽淋巴環(huán)的一個重要部分，含有眾多淋巴細(xì)胞，兼顧體液免疫與細(xì)胞免疫的功能，是呼吸道乃至全身的防御門戶，常在嬰幼兒發(fā)育較早階段就參與免疫活動，10歲以后才會漸漸萎縮退化。在兒童時期，各種原因?qū)е碌南贅芋w肥大會加速CRS的發(fā)生，機(jī)制：引起機(jī)械性阻塞，進(jìn)一步加劇鼻竇道復(fù)合體(OMS)引流不暢；為細(xì)菌滋生提供天然環(huán)境；腺樣體免疫功能異常導(dǎo)致鼻腔長期處于感染、慢性炎癥狀態(tài)，其炎癥、水腫會蔓延播散至整個鼻腔、鼻竇黏膜[9]。

CRS的治療主要分為藥物和手術(shù)兩種。藥物療法現(xiàn)在仍是首選的方案，主要目的是為了緩解病癥、提高生活質(zhì)量、減緩病情發(fā)展、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等。常用的藥物包括：糖皮質(zhì)激素、抗生素(大環(huán)內(nèi)酯類為主)、減充血劑、黏液促排劑、抗過敏藥以及中藥等[10]。由于本病會影響兒童生長發(fā)育，越來越多的學(xué)者主張要積極治療、外科手術(shù)，三階的階梯治療策略也進(jìn)而提出。如果能夠明確腺樣體有中度及以上肥大，就應(yīng)盡早考慮切除，可獲得較好療效[11]。而隨著微創(chuàng)理念的深入人心，鼻內(nèi)鏡鼻竇外科(endoscopic sinus surgery，ESS)受到了重視，張彩英、張吉仲[12]認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對兒童慢性鼻竇炎的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)。

本研究中，術(shù)后的隨訪顯示，手術(shù)療法輔以常規(guī)藥物治療能獲得比單純藥療更高的總有效率，并且復(fù)發(fā)更少。對生活質(zhì)量的跟蹤調(diào)查也表明，手術(shù)+藥物顯著提高了患兒的生活質(zhì)量，且較單純藥療更優(yōu)。此外，我們在應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)切除腺樣體時，也總結(jié)出了一下體會。首先，鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)眾多：①術(shù)野清晰，觀察解剖位置便利。②腺樣體的切除更加完全，降低復(fù)發(fā)率。③良好的術(shù)野利于止血和保護(hù)正常組織。④創(chuàng)傷小、耐受好、恢復(fù)快；這些與張晨[12]的研究結(jié)果不謀而合。另外，在切除的過程中，要遵循從邊緣向中央切除的原則，創(chuàng)面盡量不要過深，減少對正常組織的創(chuàng)傷，且一定要確實(shí)止血。由于頻繁的內(nèi)鏡檢查會妨礙鼻-鼻竇黏膜組織的修復(fù)再生，故術(shù)后因減少此類檢查的次數(shù)[13]。至于CRS行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的指征，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14]。

4結(jié)論

檢查腺樣體肥大堵塞后鼻孔超過一半均可考慮手術(shù)。但是，患兒行CT掃描以及切除腺樣體對免疫系統(tǒng)的危害及副作用，我們尚不得而知。與單純藥物療法相比，鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)聯(lián)合藥物治療兒童慢性鼻-鼻竇炎療效更佳，患兒生活質(zhì)量更高，值得推廣。

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