前置胎盤患者產后陰道出血的高危因素分析

前置胎盤患者產后陰道出血的高危因素分析

楊三群1張叢芝2

(1.安康市中心醫院 產科, 湖北 安康 725000；2.安康市婦幼保健院 產一科， 湖北 安康 725000)

【摘要】目的探討前置胎盤患者產后陰道出血的高危因素及治療方法。方法回顧性分析2011年1月至2013年8月間，在我院住院分娩的76例前置胎盤病例，針對產前各相關因素并對其進行產后出血的藥物治療、局部按摩宮腔沙布填塞壓迫及動脈栓塞術治療等。結果產婦的年齡、流產次數、分娩史、前置胎盤類型、胎盤粘連或植入的前置胎盤孕婦與產后出血有顯著相關性(P<0.05)，中央型前置胎盤也與產后出血顯著相關(P<0.05)。 結論年齡、流產史、分娩史、前置胎盤類型、胎盤粘連或植入是前置胎盤剖宮產產后出血的高危因素。

【關鍵詞】前置胎盤； 剖宮產； 出血

【中圖分類號】R 714.46+1【文獻標志碼】A

收稿日期：( 2014-10-03； 編輯： 張文秀)

Analysis of the high risk factors on treatment of postpartum haemorrhage in placenta previaYANG Sanqun1,ZHANG Congzhi2

(1.DepartmentofObstetrics,AnkangCentralHospital,Ankang725000,Hubei;

2.DepartmentofObstetrics,MCHHospitalofAnkang,Ankang725000,Hubei)

Abstract【】ObjectiveTo study the high risk factors and the treatments of postpartum haemorrhage in placenta previa. MethodsThe related risk factors of 76 cases with placenta previa were retrospectively analyzed.ResultsThe relative factors of postpartum haemorrhage in placenta previa were older age，abortion history, history of cesarean section, the type of placenta previa, adhesive placenta or implantable placenta(P<0.05). Central placenta previa were also significantly associated with postpartum hemorrhage(P<0.05). ConclusionThe factors including the age，abortion history, history of cesarean section, the type of placenta previa, adhesive placenta or implantable placenta are the high risk factors of postpartum haemorrhage.

【Key words】Placental previa； Cesarean section； Bleeding

前置胎盤是引起孕晚期及產后陰道出血的主要原因之一，處理不當會危及母子的生命[1-4]。由于醫學影像學的發展，目前對產婦前置胎盤可以做到明確診斷。如能夠及時掌握產婦前置胎盤形成及產后出血的高危因素，就可以及早地進行干預并積極治療，以最大限度地保護孕產婦及胎兒的安全。本研究回顧性分析我院2011年1月至2013年12月收治的76例前置胎盤孕婦的病史資料，旨在探討前置胎盤剖宮產術大出血的危險因素,現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料符合《婦產科學》診斷標準[5]，明確診斷為前置胎盤的產婦76例，年齡24～42歲，平均年齡(26.9±4.7)歲，22例曾經有流產史，11例為初次分娩，35例為二次分娩，二次以上分娩8例，入院時孕周30～37周，平均(32.95±4.76)周。76例前置胎盤中，邊緣性前置胎盤35例，中央性前置胎盤21例，部分性前置胎盤30例。76例前置胎盤的產婦中，產后未出血30例為對照組，出血46例為觀察組，從出血原因來分，由于胎盤剝離面出血24例(胎盤粘連21例，部分植入18例)，宮縮乏力出血22例。

1.2產后出血診斷標準胎兒娩出后24 h 內母體出血量≥500 ml；嚴重產后出血指出血量≥1 000 ml。

1.3觀察指標統計分析兩組患者年齡、流產史、分娩史及妊娠結局(包括順產、產后出血及死胎等)，并分析觀察組患者的年齡、孕產次、前置胎盤類型、有無胎盤粘連或植入、手術切口類型及終止妊娠時間與產后出血的關系。

1.4產后出血治療方法包括子宮按摩、使用宮縮劑及縫扎胎盤剝離面出血點、加壓宮腔填塞砂條壓迫及子宮動脈栓塞術治療。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較觀察組大于35歲產婦較31例，明顯多于對照組9例，差異具有顯著性(P<0.05)；兩組患者在分娩史、流產史等一般資料比較差異有顯著性(P<0.05)。觀察組橫行手術切口多于對照組，但差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表1

表1　兩組患者一般資料比較

2.2前置胎盤產婦產后出血的影響因素 以前置胎盤產婦產后是否出血為因變量，以年齡、流產史、分娩史為自變量，分別將年齡≥39歲賦值1，<39歲賦值0；有流產史賦值1，無流產史賦值0；有分娩史賦值1，無分娩史賦值0后進行多因素Logistic回歸分析，結果表明，高齡(≥39歲)、有流產史、 有分娩史是影響前置胎盤產婦剖宮產產后出血的危險因素，見表2。

表2　影響前置胎盤的多因素Logistic回歸分析結果

2.3前置胎盤類型、胎盤粘連或植入與產后出血量的關系76例前置胎盤中，對照組30例無產后出血，其中中央型前置胎盤5例，部分型前置胎盤14例，邊緣型前置胎11例，有胎盤粘連或植入6例，無胎盤粘連或植入24例；觀察組46例發生產后出血，其中中央型前置胎盤16例，部分型前置胎盤18例，邊緣型前置胎12例，有胎盤粘連或植入38例，無胎盤粘連或植入8例，提高統計分析發現，中央型較部分型及邊緣型前置胎盤產后出血明顯增多，差異具有統計學意義(P<0.05)，部分型和邊緣型前置胎盤比較，差異無統計學差異(P>0.05)；胎盤粘連或植入者產后出血量較無粘連、植入者明顯增多，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　前置胎盤類型、胎盤粘連或植入與產后出血量的關系例[ n(×10 -2)]

2.4產后出血處理措施及結果觀察組產后出血產婦46例，予加壓宮腔填塞砂條壓迫37例，有效30例，無效7例；應用子宮按摩聯合宮縮劑止血7例，有效3例，無效4例；予結扎子宮動脈上行支止血8例，有效6例，無效2例；予子宮動脈栓塞術止血7例，有效7例，見圖1。

圖1各種治療產后出血方法效果比較

Figure 1The therapeutic effect

3討論

前置胎盤胎盤多附著于子宮下段，嚴重者覆蓋宮頸內口，低于胎兒的先露部，阻礙胎兒的順利娩出，導致妊娠晚期出血，危重者有會危及孕婦和胎兒生命[6，7]，發生前置胎盤的產婦絕大多數選擇剖宮產，產后出血目前已備受關注。本文對前置胎盤剖宮產產后出血的影響因素進行分析，以期能夠早期預防或提早采取治療措施，保證產婦的安全。本研究發現39歲以上高齡產婦、有流產史、分娩史、前置胎盤類型、胎盤粘連或植入與產后出血量具有明顯的相關性。其中經多因素Logistic回歸分析，39歲以上年齡、有流產史及分娩史是影響前置胎盤產婦剖宮產產后出血的危險因素(P<0.05)。年齡的影響可以考慮為：子宮肌層動脈壁隨著年齡的增長，膠原蛋白的比例增加，血管脆性增加，血管彈性降低，當子宮肌層動脈壁受到損害時，容易導致出血的發生。如產婦經歷多次人工流產刮宮、分娩，在再次分娩的過程中很容易導致子宮內膜損傷，引起子宮內膜萎縮及瘢痕形成，胎盤隨子宮體的伸展而遷移受到障礙，從而導致產后出血。子宮內膜的損傷還可以使胎盤絨毛更容易侵入子宮肌層造成胎盤植入。

本組研究中，前置胎盤的類型影響產后出血的出血量，中央型前置胎盤產婦的出血量顯著多于邊緣型和部分型前置胎盤產婦(P<0.05)，這可能是由于中央型前置胎盤完全覆蓋子宮的下段及宮頸內口，因為子宮下段菲薄，而胎盤部位血管豐富，導致子宮收縮力差，影響胎盤剝離面血竇的收縮閉合，從而導致產后大出血。研究發現，產后出血量還和是否存在胎盤植入或粘連有關，植入或粘連的面積越大，深度越深,產后的出血量越多，本研究中胎盤粘連或植入者產后出血量較無粘連、植入者明顯增多，差異具有統計學意義(P<0.05)。這是因為胎盤粘連或植入子宮肌層，在剝離胎盤時，子宮肌層與胎盤接觸面受到嚴重撕裂傷，小血管破裂出血，胎盤剝離面也廣泛滲血，在短時間內血竇開放，導致產后大出血,如處理不及時，可能會危及產婦的生命。有文獻指出[8]：邊緣性、部分性前置胎盤剖宮產術行子宮下段橫切口比縱切口發生大出血少, 完全性前置胎盤子宮下段縱切口剖宮產可減少大出血的發生，本研究并沒有得出該結論。

產后出血的處理，在臨床的實踐中，遇到產后出血，我們一般先給予子宮按摩聯合宮縮劑止血，效果不佳時給予宮腔填塞紗條壓迫止血、結扎子宮動脈上行支止血及子宮動脈栓塞術止血，病情危重時甚至切除子宮。宮腔內填塞紗條止血治療的適應證，主要包括子宮收縮乏力性出血及胎盤剝離面出血[9-11]。本組產后出血產婦46例，處理措施包括子宮按摩聯合宮縮劑止血、加壓宮腔填塞砂條壓迫、結扎子宮動脈上行支及子宮動脈栓塞術，其中3例經過子宮按摩聯合宮縮劑止血有效，30例經過加壓宮腔填塞砂條壓迫止血有效，在上述方法止血沒有效果時，給予結扎子宮動脈上行支止血，本組有2例行結扎子宮動脈上行支止血沒有效果，考慮在結扎時沒有完全結扎或線扎松動，后給予經股動脈插管行子宮動脈栓塞術止血后不再出血。本研究因樣本例數偏少，在統計分析時，忽略了產婦的具體流產次數、分娩次數及合并癥對本研究的影響，在后續的研究中，這些因素都要考慮到。

4結論

因年齡、流產史、分娩史、前置胎盤類型、胎盤粘連或植入是影響前置胎盤產婦剖宮產產后出血的危險因素，在臨床實踐中，針對每一例產婦，都要考慮到這些危險因素, 術前及早做好病情評估及術中預案，盡可能保證產婦及胎兒的安全。

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