關于縣級公立醫院綜合改革的思考

【摘 要】 文章對蘇州市吳江區第一人民醫院實行價格綜合改革前后的運行情況進行了統計分析，總結了取得的初步成效，分析存在的困難，提出改進建議。統籌協調，增強醫改政策保障；立足本職，加強醫院服務能力建設；積極探索，促使醫務人員“減負增效”；改善服務，提高群眾滿意度。為進一步做好縣級公立醫院的綜合改革工作積累經驗。

【關鍵詞】 縣級醫院；綜合改革；成效；困難

【作者簡介】 李莉，蘇州市吳江區第一人民醫院醫務科助理研究員。研究方向：醫院管理。

【中圖分類號】 R197 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 2095-5103（2015）06-0048-02

蘇州市吳江區第一人民醫院是江蘇省第一批縣級公立醫院改革試點單位之一。一年多來，醫院結合“十二五”規劃目標和綜合改革實施方案的要求，全面貫徹落實醫療改革政策，不斷提高醫療技術水平和精細化科學管理水平，加快重點科室建設，增強核心競爭力，嚴格控制藥占比，進一步完善績效考核分配方案，提高了醫院服務效率、運行活力和社會效益，增強了可持續發展能力，初步達到了縣級公立醫院綜合改革的預期目標?，F結合醫院綜合改革實踐，就取得的成效、存在的問題作分析，以提出應對對策，為醫院的改革發展提供參考。

一、縣級公立醫院綜合改革初見成效

1. 取得經濟指標“一升兩降”的初步效果

吳江區第一人民醫院醫療改革取得初步成績，醫療改革后的門診、急診、住院、手術、體檢人次和業務總收入較醫療改革前均有所增加；而門診均次費用、出院人均費用、平均住院天數和藥品收入占總收入比例都有一定程度下降，初步取得了“業務量上升、均次費用下降、藥占比下降”的預期效果。

2. 促進公立醫院自身工作價值的實現

醫院嚴格執行“藥品零差價”的改革政策，制定《關于進一步控制藥占比的暫行規定》，加大藥占比考核與獎懲力度，通過信息系統來實時監管高值耗材的規范使用。同時醫院完善績效考核分配方案，采取精細化管理策略，充分調動全體醫務人員的工作積極性。全院員工面對藥品零差價、大型設備檢查費用下降、衛生材料嚴格控制等醫療改革要求，從改善服務質量、提高醫護水平、增強工作效率著手，使業務總收入增長了5.7%，這在一定程度上體現了醫院自身工作價值的實現。

3. 醫院收入結構得到優化

經過一年來的價格綜合改革，醫院收入結構得到優化。所有藥品實行零差率銷售，切斷了醫院藥品加成收入來源，增加了醫療服務收入，徹底改變了傳統的“以藥養醫”結構模式。全年藥占比從改革前的44.90%下降到改革后的36.50%，下降幅度達到8.40%，這也同步促使門診均次費用和出院人均費用的下降。這反映醫院的業務總收入主要依靠醫務人員的技術改進和勞動效率的提高。

二、縣級公立醫院綜合改革中存在的困難

1. 醫護人員的工作強度明顯增加

在取消藥品加成收入后，為確保全年業務總收入的增加，醫院不斷改善醫療環境，采取多種挖潛增收措施。例如，醫院加快信息化進程，在重點推進電子病歷系統更新升級的同時，對醫院的信息系統進行了270多項功能完善和改進。又如，醫院與吳江有線合作開發“一院掛號”欄目，實現電視預約掛號；在江蘇省內率先開通支付寶服務窗，實現掌上預約掛號、繳費、報告查詢、住院清單查詢，方便患者就醫。再如，醫院通過增加專家、?？崎T診的出診人數，增加床位數和提高床位利用率，增加體檢人次數等措施，滿足不同層次患者的需求。所有這些使得醫院處于超負荷運轉，醫護人員處于超強度工作狀態，在短期內可以堅持，但長此以往缺乏持久動力。

2. 醫院生存發展存在很大壓力

綜合改革后，縣級醫院收入僅有業務收入和財政補助兩條途徑。在財政補助不足的情況下，給業務收入增加很大的壓力。應該看到，目前醫院的收入增長是建立在維持比較高的門急診和住院數量、控制用工成本、促使醫務人員超負荷工作的基礎上的。超負荷運轉增加了醫療安全隱患、醫療風險和醫療糾紛。醫務人員的付出與回報不對應，醫務人員的勞動價值并沒有得到應有的補償。如果財政補償政策不明朗、不到位，就會挫傷醫務人員的積極性，影響醫院的基本建設和持續發展。

3. 醫療保險政策有待進一步完善

醫療保險制度在保障公民基本醫療權利，緩解“看病貴”“因病致貧”“因病返貧”等中起重要作用。但是醫療保險政策在有效解決有病不就醫、住不起院等情況的同時，也逐漸顯現醫療消費不合理拉動、醫療資源有所浪費的弊端。例如，有些病人可以門診解決卻選擇住院，有些病人可以出院時還選擇壓床等；又如，醫院作為經營性單位，在切斷藥費收入后必須保持較高的門診和住院業務量才能維持醫院的生存發展，這會促使醫院和患者聯合起來共同助推醫療保險費用的增長。再如，醫生面對醫院的獎懲制度和績效考核辦法，可能會采取選擇性收住病人的對策，這不利于醫療水平的提高、新技術新項目的開展、疑難病人的救治，也會造成醫療保險資源的浪費。

4. 病人費用“零增長”難于堅持

改革第一年的出院人均費用和門診均次費用雖有所下降，但難于堅持。由于漲價因素會導致材料與用工等成本的增加，加上新技術新項目的應用，病人對健康服務的質量需求在不斷增加，所以醫療費用增長在所難免，關鍵是看能否控制在合理的水平?！傲阍鲩L”不但制約了新技術、新項目的開展，而且會出現醫生選擇病人、選擇病種的現象。如果政策得不到及時修正，可能還會出現醫院業績“造假”的情況。

5. 縣域就診率難于提高

大醫院名醫效應及群眾固有的“就高不就低”的就醫習慣仍然會長期存在。面對市改區后醫療保險政策與蘇州市區已經接軌，市民更傾向于到蘇州市三甲醫院就診。這使得縣級公立醫院的吸引力難以增強，要達到“至2015年實現90%左右就診率在縣域內解決”的改革目標，難度極大。

三、關于縣級公立醫院綜合改革的思考

1. 統籌協調，增強醫療改革政策保障

縣級公立醫院綜合改革是一項復雜的系統工程，各相關部門要統籌協調，為醫療改革保駕護航，尤其是要確保財政投入的可持續性增長。因此，要不斷完善財政保障、醫療保險和醫療服務監管等相關配套政策。

2. 立足本職，加強醫院服務能力建設

縣級公立醫院要立足本職，加強專職隊伍和重點學科建設，同時加大人才培養和引進力度，按業務量發展配足醫務人員數量、提高服務質量。醫院要強化單病種質量控制、臨床路徑管理與處方點評、“醫療服務陽光用藥”工程等措施，引導醫務人員規范醫療行為，堅持合理檢查、治療、用藥，以增加患者的滿意度。醫院還可與臨近的大醫院協作，求得技術、人才、設備的援助和對醫護人員進行定期培訓。同時，縣級醫院還可依托熟悉區域群體的優勢，為大醫院輸送病人，并為出院病人做后續建檔和跟蹤治療服務。

3. 積極探索，促使醫務人員“減負增效”

縣級公立醫院要改變超負荷運轉的狀態，促進醫務人員“減負增效”。醫院在推進績效工資改革的過程中，要積極探索科學合理的薪酬制度，調節基礎性和績效性工資比例，完善體現醫務勞動價值的收入分配機制。同時，醫院要關心醫務人員的切身利益，尊重醫務人員的勞動價值，努力改善他們的工作條件，激發醫務人員的工作熱情，為醫院的改革發展創造更好的內部環境。

4. 改善服務，提高群眾滿意度

醫院可以圍繞醫療改革開展多種形式的宣傳教育和主題活動，例如，開展降低就醫費用、改善服務質量、優化服務流程、方便患者就醫、改善就醫感受等活動，以提高群眾的滿意度。通過錯峰服務、分時段服務、自動叫號服務以及門診刷卡付費等便民舉措，縮短群眾就診等候時間，努力緩解醫患之間就醫矛盾。積極推行預約掛號診療及雙向轉診服務，加強便民簡易門診，方便群眾看病就醫。通過各種便民惠民措施的實施、流程的優化、醫療服務質量的改進等，來改善群眾就醫感受，讓群眾感受到醫療改革帶來的變化。同時，醫院應堅持正確的輿論導向，積極宣傳改革的成效，合理引導社會預期，爭取社會各界和廣大人民群眾的理解、支持和參與，確保改革平穩有序推進。

參考文獻

[1] 衛生計生委等.關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見[EB/OL].http：//www.gov.cn/xinwen/2014-04/08/content_2654774.htm.

責任編輯：吳雁玲