腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術的應用進展

丁慧，孔祥

(揚州大學臨床醫學院蘇北人民醫院，江蘇揚州 225001)

腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術的應用進展

丁慧，孔祥

(揚州大學臨床醫學院蘇北人民醫院，江蘇揚州 225001)

摘要：盆腔自主神經損傷是宮頸癌手術術后常見并發癥之一，腹腔鏡技術為保留自主神經的廣泛性子宮切除術提供了新的方式，很多盆腔神經分布新的概念為根治性子宮切除保留盆腔自主神經提供了充分的理論依據。腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術(LNSRH)手術中要注意識別并保護各解剖結構，臨床研究顯示其膀胱功能保護效果好，患者性生活滿意度好，且可以減少導尿時間和術后發生排尿功能障礙的比率。LNSRH有發展前景，但其在婦科腫瘤治療中的真正優勢尚未得到普遍認同。

關鍵詞：子宮切除術；宮頸癌根治術；盆腔自主神經；腹腔鏡手術

宮頸癌是女性第二常見癌癥，尤其在發展中國家，手術是宮頸癌的主要治療方法，對于Ⅰa2～Ⅱa期宮頸癌多施行廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術。自1989年成功地實施了第1例腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌以來，微創技術得到了快速發展。1992年開始出現了腹腔鏡下全子宮切除及盆腔淋巴結清掃治療宮頸癌。此后，腹腔鏡技術因其術后并發癥比傳統開腹手術更少而得到廣泛應用。盆腔自主神經損傷是其術后常見并發癥之一。近年在盆腔神經解剖學發展的基礎上，一些國內外醫學中心開始積極開展腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術(LNSRH)，LNSRH既保證了手術根治性又保留了盆腔自主神經的結構，從而能提高患者的生活質量。現就其應用進展進行綜述。

1LNSRH的概念

最早的保留盆腔神經功能的根治性子宮切除術是由日本的婦科專家岡林提出，隨后被Kobayashi等進行了改良，1998年德國Hockel等也提出了不同于日本的神經保留術式根治性子宮切除術，之后Schnieder教授的研究小組(德國耶拿)于2000年描述了在腹腔鏡輔助Ⅲ型廣泛性子宮切除術過程中識別和保護盆腔內臟神經的方法。但手術所涉及相關區域的精細解剖還是比較模糊的。國內外多數研究已證實，保留盆腔神經功能的根治性子宮切除術安全可行，治療效果不比傳統的根治術差。腹腔鏡技術對患者具有創傷小、術中出血量少、術后康復較快等優勢[1]，使其在治療宮頸癌方面得到了廣泛的應用。且腹腔鏡視野比開腹手術更加清晰，解剖關系更清晰，氣腹使腹腔內壓力較高減少了小血管的出血，此外腹腔鏡還有30°鏡的優勢，更能針對性地克服開腹手術中存在的盆腔盲點問題。腹腔鏡為保留自主神經的廣泛性子宮切除術提供了新的方式。

2盆腔自主神經的解剖特點及術中保留的可能性

盆腔自主神經包括上腹下神經叢、腹下神經和下腹下神經叢(即盆叢)3部分[2]。在保留神經的根治性子宮切除術的不斷發展中，關于盆腔神經的分布有很多新的概念被提出。Touboul等[3]借助尸體解剖、影像(核磁共振)及手術學等輔助手段證明自主神經平面位于輸尿管正下方，其周圍沒有重要的結構?！伴g隙解剖法”的概念由Liang等[4]提出，因為膀胱神經叢位于宮頸周圍的間隙內，術中重點解剖此間隙，可使術者更加明確地識別和保留膀胱神經叢、減少術中出血。Yamaguchi等[5]尸體研究發現膀胱神經的起源和分布是有性別差異的，該研究表明，女性尸體標本中膀胱的神經起源來自于下腹下神經叢，但還有獨立的從腹下神經發出的分支沿著輸尿管下行，尤其在膀胱三角處分布較多；而在男性尸體標本中則很難找到。該研究表明,在保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術(NSRH)中輸尿管和腹下神經之間的區域是很重要的。Bonneau等[6]用免疫組化等方式對女性尸體盆腔結構進行研究，發現在近端后宮旁和側宮旁內有高密度的神經組織和淋巴組織，在遠端后宮旁有高密度的神經組織而淋巴組織很少。這些概念及理論的提出，為根治性子宮切除保留盆腔自主神經提供了充分的理論依據，并且促進手術方式不斷革新。

3LNSRH手術要點及技巧

Sakuragi等[7]改良日本的保留神經手術方式，第一步是廣泛的盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃，然后即是在宮骶韌帶和直腸陰道韌帶的解剖過程中識別和分離腹下神經及骨盆神經叢的近端部分，分離主韌帶，保護子宮深靜脈和來自骶骨表面的盆腔自主神經，使得膀胱子宮韌帶后面部分被分離并保留盆腔自主神經及所有的盆叢。手術時需注意：①主韌帶：分離主韌帶時辨認下腹下神經叢的骶神經傳入纖維。②直腸側韌帶：一質韌條索狀韌帶樣組織，在子宮深靜脈深面；直腸中動脈走行于其中，多數可以識別，但有時該動脈較細不易識別，術中在使用電刀或超聲刀時容易將此動脈切斷且無明顯出血現象。因此，為了避免損傷盆腔內臟神經，該韌帶應該予以保留。③宮骶韌帶：輸尿管系膜和宮骶韌帶之間存在的一間隙，下腹下神經終末部和下腹下叢頭支位于該間隙的底部；在切斷宮骶韌帶時無需游離神經，而是將神經及輸尿管系膜組織一同分離后向外側推開，從而將其保留，同時用超聲刀切斷內側骶韌帶。④膀胱宮頸韌帶：下腹下叢膀胱支位于輸尿管的下段、膀胱及陰道壁之間的疏松間隙的外側，術中需要仔細分離膀胱宮頸韌帶的前后葉，切斷膀胱中靜脈及膀胱下靜脈，向內側提拉膀胱下靜脈斷端，顯露下腹下叢的膀胱支，將其予以保留。⑤陰道旁組織：下腹下叢膀胱支位于陰道旁組織內，切除陰道旁組織時易損傷該分支。⑥陰道組織：將腹下叢的去膀胱支推向下外方，在宮頸下3 cm左右切除陰道組織。此外，實施手術時如何進行神經保護性處理非常關鍵。結扎處理腸系膜下動脈時要離開根部1 cm左右；注意保護腹下神經叢主干；在臟層筋膜和壁層筋膜的疏松間隙中實施分離可防止對于兩側腹下神經損傷；對于下腹下神經叢(即盆叢)的保護，應讓施術者或者其助手用力適度，以防止過度牽拉將盆叢牽離盆壁變形，從而誤認為是切斷直腸側韌帶或者導致神經撕裂[8]。

4LNSRH的臨床應用

國內首次腹腔鏡技術用于婦科腫瘤手術治療的報道見于2001年，李光儀等[9]發表了對1998年13例子宮惡性腫瘤患者行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術的臨床效果。隨著腹腔鏡設備的改進，LNSRH出現并在我國迅速發展[10]。王帥等[11]發明了微創型舉宮器，通過腹腔外設備的改進從而降低了LNSRH關鍵部位的手術難度。Liang等[12]對163例Ⅰa2～Ⅰb2宮頸癌施行LNSRH或腹腔鏡下廣泛性子宮切除術進行前瞻性的非隨機對照研究；LNSRH術中在處理膀胱宮頸韌帶深層組織時特別注意保護了膀胱支；其結果表明LNSRH對術后膀胱功能恢復有臨床意義。國內一系列研究[13,14]也對LNSRH的膀胱功能保護效果得出了肯定的結論。Kavallaris等[15]對32例Ⅰb～Ⅱa的宮頸癌行LNSRH，其手術側重點則是在分離并保護腹下神經及盆腔內臟神經，并未提及單獨處理膀胱宮頸韌帶并保護膀胱支。術后3 d患者均可自主排尿，殘余尿量均<50 mL。該報道中LNSRH術后短期膀胱功能恢復尚可，但缺乏全面及長期泌尿系統功能評價。Ceccaroni等[16]運用了多中心的研究表明，NSRH和廣泛性子宮切除術相比具有較好的臨床預后：更短時的膀胱、直腸和性功能并發癥，術后具有更高的生活質量，且在生存期上沒有差別。Cibula等[17]采用調查問卷方式對比NSRH與非NSRH，術后6個月發現NSRH患者排便習慣改變的發生率及緩瀉劑使用率均低于非NRSH患者，NSRH患者的性生活滿意度要好于非NSRH患者(P<0.05)。Bogani等[18]調查研究表明，LNSRH的優勢(手術時間和淋巴結數目)很大程度上取決于外科醫生的專業技能，因為LNSRH需要有成熟的腹腔鏡下廣泛性子宮切除術操作技術背景，對于擁有熟練操作技能的外科醫生，LNSRH是安全且可行的，且可以減少導尿時間和術后發生排尿功能障礙的比率。在膀胱功能評價方面，以上LNSRH相關文獻[12,15]對其術后評價僅采用留置尿管時間、殘余尿量測定等，且無術后長期泌尿系功能隨訪。印度學者Puntambekar等[19]采用術前尿流動力學檢查評價膀胱功能，并術后3周復查，術后6個月隨訪主觀感受，但病例數較少。Maneschi等[20]也采用了術前應用尿動力學來評價膀胱功能和術后3、6、12個月問卷調查來評估患者泌尿系統的癥狀。現需要一套統一、客觀的評價方式，為之后多中心研究提供基礎。隨著技術的發展，出現了微型腹腔鏡下保留神經的根治性子宮切除術[21]，機器人保留神經的根治性子宮切除術[22～24]，這些新技術的應用在不影響手術效果的情況下，能給患者帶來了更小的創傷及更少的并發癥。

LNSRH是一種很有發展前景的術式，但其在婦科腫瘤治療中的真正優勢尚未得到普遍認同。目前多數對LNSRH研究的樣本量小，術后觀察時間短，循證醫學中證據級別較低，對于腫瘤治療的遠期效果還需大樣本、多中心前瞻性臨床研究來評估。雖然目前在行LNSRH時還存在著較多的困難需要克服，然而隨著信息技術的不斷發展與探索，輔助高科技手段并不斷創新,將使LNSRH在宮頸癌手術中得到更充分地應用。

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(收稿日期：2014-06-23)

通信作者：孔祥

中圖分類號：R713.4

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)07-0097-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.038