純肝素與肝素鹽水用于血液透析患者中心靜脈置管封管效果比較

純肝素與肝素鹽水用于血液透析患者中心靜脈置管封管效果比較

鐘莉慧，許婷，楊秋香

(四川大學華西醫院，成都 610041)

血液透析是常用的終末期腎臟病以及急性腎功能衰竭的替代治療方法。緊急透析及內瘺成熟前腎功能不全患者需要行中心靜脈置管建立血液通路從而進行血液透析治療，而血栓形成、感染、滲血等并發癥是影響導管留置時間的主要因素。血液透析結束后需要進行肝素封管，防止導管血栓形成，但目前對于肝素封管液的濃度并未統一，過量肝素可導致出血，而肝素量不足則達不到良好的封管效果，導致血栓形成，影響中心靜脈置管的使用。本研究比較了純肝素與肝素鹽水對血液透析患者中心靜脈置管封管的效果。現報告如下。

臨床資料：選擇2012年6月～2013年6月華西醫院住院接受中心靜脈置管的血液透析患者共70例，其中男40例，年齡(53.2±10.1)歲；女30例，年齡(55.1±9.6)歲。急性腎功能不全20例，慢性腎功能不全50例(病因為慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病7例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎2例，其他2例)。排除出血；嚴重凝血功能障礙；不配合抽血檢查患者。所有患者均簽署知情同意書。將所有患者隨機分為兩組，試驗組36例，男22例、女14例，年齡(54.5±9.8)歲；對照組34例，男18例、女16例，年齡(53.6±10.1)歲。兩組一般資料具有可比性。

結果：試驗組36例患者僅1例出現導管堵塞，而對照組34例患者中有7例出現導管堵塞，兩組比較，P<0.05。兩組置管處滲血分別為4、3例，導管感染分別為1、2例，兩組比較，P均>0.05。兩組封管前與封管后的PT、APTT、INR、血小板計數比較，P均>0.05。詳見表1。

討論：中心靜脈置管是進行血液透析治療的重要血管通路，適用于尚無永久性血管通路的終末期腎臟病患者以及急性腎功能衰竭患者。維護好中心靜脈置不僅關系到血液透析的順利進行，更是保證透析患者存活的關鍵。而感染和堵管是影響中心靜脈置管使用壽命的兩個重要原因。維持中心靜脈置通暢，防止中心靜脈管堵塞，避免導管相關性感染，延長中心靜脈置管的使用時間對透析患者具有重要的意義，也是進行導管管理的重要內容[1]。目前臨床上常使用肝素進行封管，防止血栓形成，保證中心靜脈置管的通暢和使用。在終末期腎臟病患者中，因腎功能下降，清除率下降，肝素在體內半衰期延長(60～90 min)。本研究結果表明純肝素封管能降低管腔內血栓的形成，保證中心靜脈置管通暢。雖然試驗組導管感染和對照組相比差異無統計學意義，但純肝素封管組中的導管感染仍相對較少。原因為純肝素減少血栓形成，導管推注生理鹽水時可減少導管內殘余血液，減少細菌生長的基質；純肝素封管也無需每日封管，減少了對中心靜脈置管的操作。有研究報道純肝素封管可能會導致出血[2]。本研究結果表明純肝素封管不或很小影響患者的凝血功能，不增加出血傾向，具有安全性。因為封管時嚴格按照中心靜脈管腔容積注入肝素液，并且迅速關閉導管夾，防止肝素溢出，肝素全部存留在導管內，減少肝素進入血液。且總肝素用量也未超過20 000 U/d的安全范圍。目前有研究發現肝素可誘發血小板減少，其機制主要是患者反復接受外源性肝素刺激，從而誘發機體產生抗-PF4/H抗體，導致血小板減低和血栓栓塞[3,4]。本研究并未發現純肝素誘發血小板減少，但在臨床工作中須嚴密監測。兩組均有部分患者出現置管處滲血，常見原因可能為：置管未能一次成功，多次局部穿刺；皮下隧道擴張過大，反復擴張；患者營養差，皮下脂肪少，局部皮膚松馳；患者局部牽拉等。可見，采用純肝素封管，同時加強對導管的護理，可降低導管堵塞，并且不增加出血相關風險，具有安全、有效等優點，值得在臨床中推廣使用。

參考文獻：

[1] 符曉,朱笑萍,吳鴻,等.中心靜脈留置導管在血液透析中的應用[J].中國血液凈化,2009,8(6):309-312.

[2] 李新梅,侯娟,張小麗,等.深靜脈留置導管行血液凈化的常見并發癥及其護理[J].實用醫藥雜志,2011,28(6):520-521.

[3] Carrier M, Knoll GA, Kovacs MJ, et al. The prevalence of antibodies to the platelet factor 4-heparin complex and association wit access thrombosis in patients on chronic hemodialysis[J]. Thromb Res, 2007,120(2):215-220.

[4] Adiguzel C, Bansal V, Litinas E, et al. Increased prevalence of antiheparin platelet factor 4antibodies in patients may be due to contaminated heparin[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2009,15(2):145-151.

(收稿日期：2014-06-09)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.041