喉罩通氣用于晚期妊娠合并重度心衰患者急診剖宮產的麻醉處理

楊加兵

【摘要】 目的探討喉罩通氣用于晚期妊娠合并重度心衰患者急診剖宮產的麻醉處理。方法回顧分析我院21例晚期妊娠合并心衰患者圍術期處理的臨床資料、圍術期處理方法。結果21例妊娠合并心衰剖宮產患者術中血流動力學穩定，胎兒取出5min后新生兒Apgar均大于8分，產婦各生命體征平穩，安全度過圍術期，并痊愈出院，新生兒23例（包括2例雙胎）全部存活。結論積極糾正心衰，充分的術前準備、完善的監測手段、合理用藥、選用喉罩通氣聯合全身麻醉是保證妊娠晚期重度心衰剖宮產術母嬰平安的有效麻醉方法之一。

【關鍵詞】 喉罩；妊娠；心衰；剖宮產術；全身麻醉

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】B

【文章編號】1671- 0061（2014）12- 00041- 03

晚期妊娠合并心衰的患者，尤其在妊娠34周以后，血容量的增加導致心臟負擔不斷加重，極易發生心力衰竭等嚴重并發癥，對孕產婦及圍生兒的生命威脅較大。該類患者通常就醫較晚，入院后需在積極控制心衰的同時行急診剖宮產術。我院自2009年來在喉罩通氣下成功地為21例心衰患者施行剖宮產術，取得滿意療效，現報告如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。21例中17例為初產婦，年齡24～ 32歲，平均25.3±4.7歲；體重61～82kg，平均67.8±8.8kg；單胎19例，雙胎2例；孕周<37周3例，≥37周18例。風心病重度二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、心衰Ⅲ。～Ⅳ。7例，風心病重度主動脈瓣、二尖瓣關閉不全、心衰Ⅲ03例。先天性心臟病及矯形術后6例（其中房缺4例，室缺2例），妊高征合并急性左心衰3例；脊柱胸廓嚴重畸形2例，心衰均為Ⅲ。。ASA評級均Ⅲ級以上，其中有8例SP02< 90%。為所有病例術前均未經規范強心、利尿、擴血管、營養心肌等綜合治療。入室時其臨床表現如下

1.2 方法所有患者入室后均不能平臥，取頭高腳低位（上身抬高30～50度），建立有創動脈測壓和雙靜脈通路，一路經右頸內或鎖骨下靜脈穿刺置管供測量CVP用，另一路外周緩慢滴注復方氯化鈉液5～6 ml.kg -1，酌情給予西地蘭0.2～0.4mg，呋塞米20mg靜脈緩慢推注。如利尿效果不好，CVP仍高，可再靜注呋塞米20mg；術中均作好氣管插管等搶救準備。所有產婦人手術室即予面罩吸氧SL.min -1，應用多功能監測儀連續監測ECG、HR、BP、SP02。產婦在給氧去氮5min并完成一切術前準備（包括手術區域皮膚消毒鋪巾等）后進行麻醉誘導，靜脈注射丙泊酚1.0 mg. kg -1、氯胺酮30～40 mg、琥珀膽堿1.O mg.kg -1后1 min開始切皮，同時插入合適的喉罩，進行機械通氣，胎兒娩出后立即泵注丙泊酚4～6 mg. kg -1.h-1、瑞芬太尼0.1～0.2ug. kg -l，根據BP及HR情況調節泵注量的大小，一般不再追加肌松劑。術畢清醒時如SP02>90%以上，面罩吸氧達95%，可安返病房，否則轉ICU進一步診治。

1.3 觀察指標與記錄數據持續監測ECG、HR、BP、CVP、RR、SP02、尿量等指標，嚴格控制液體入量，胎兒娩出前監測胎心，娩出后進行Apgar評分。記錄手術時間、術中失血量、術中低血壓和高血壓的發生例數，出生即刻、5 min后的新生兒Apgar評分，隨訪患者喉罩并發癥的發生情況及術后對麻醉的滿意率。

1.4 統計學方法采用SPSS11.5統計學軟件處理，計量資料以x+s表示，采用配對t檢驗，以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

手術歷時18～32min。麻醉效果良好，手術順利，胎兒取出時間均在切皮居Smin之內，患者切皮時血壓和心率有所增加（P<0.05），與麻醉過淺有關，其他各時點生命體征平穩。胎兒娩出后，患者心衰癥狀及各項生命體征有所改善，并能逐漸變為平臥位。1例患者在胎兒娩出后出現呼吸困難加重，HR進一步加快（由130次/分增至160次/分），BP70/40mmHg；SP02降至83%，立即給予擴容、升壓，患者血壓、脈搏逐漸平穩，轉入ICU后病人神志恢復清醒，生命體征穩定，心衰基本控制。新生兒Apgar評分，1min5～7分，5min后8～10分，全部存活。術中出血97.3±49. Sml，宮縮良好。術后隨訪未見喉罩相關并發癥及麻醉知曉發生。

表二21例妊娠合并心衰患者各時點血流動力學變化與術前比較：*P≤0.05為有統計學差異

3 討論

當妊娠達34周以后血容量增加40%左右，子宮增大、膈肌抬高、大血管移位，逐步加重了孕婦心臟負擔。臨產時子宮的每次收縮約有200mL以上的血液被擠人體循環，心排出量約增加24%。胎兒胎盤娩出后，約有500mL血液突然進入體循環，導致心臟負荷猛增[1]。正常產婦對此血容量變化均能有所代償，但對于晚期妊娠合并心功能不全患者，極易誘發心力衰竭，處理不當將危及母嬰生命，因此，產前檢查積極控制心衰顯得極為重要。該類患者大都就醫較晚，就診時往往存在氣促、發紺，端坐呼吸、神志恍惚等癥狀，且雙肺可聞及濕羅音，藥物治療往往效果不佳，需要在積極治療控制心衰的基礎上盡早終止妊娠[2]。

對于該類患者目前大都主張采取椎管內麻醉的方法[3]。如硬膜外麻醉、聯合阻滯、超細脊麻針單次腰麻等方法，且取得了良好的效果，但我們觀察到對于心衰達Ⅲ。的患者由于行椎管內麻醉時需采取強迫體位的方法，大部分產婦已不能耐受，而且如操作時間過長，容易增加產婦缺氧和胎兒宮內窘迫的風險，且部分產婦已行抗凝治療，若停藥時間不足、未靜脈輸注維生素Kl等相關處理，也不宜行椎管內麻醉。全身麻醉實施指針寬，適應癥廣，但該類產婦麻醉風險控制要求較高，麻醉風險程度主要取決于產婦心肺功能，因此，選擇一種對母嬰影響系數小的全身麻醉方法尤為重要。

用喉罩代替氣管插管應用于剖宮產中，主要考慮剖宮產手術時間短，術中無體位變化的需求；喉罩不進入氣管，刺激小，只要在適度鎮靜鎮痛下便可耐受，可降低深度麻醉所產生的新生兒呼吸抑制的發生率，而且，對肌肉松弛度要求低，有利于術后早期拔管。但應注意在飽胃產婦中的應用，必要時可先放置胃管減壓，避免增加反流誤吸的風險。本文所有產婦均為術前均禁食禁飲4小時以上，故未發生反流、誤吸和喉痙攣等情況。國外有學者研究結果表明[4]，靜脈輸注丙泊酚后都能迅速通過胎盤屏障，但移行到胎兒腦內的濃度較低，一般不會引起新生兒抑制，故對新生兒的影響較小；氯胺酮對呼吸的影響較小，其作用效果迅速且短暫，具有較強的鎮痛作用。丙泊酚與氯胺酮配伍用于全身麻醉誘導，可減少兩藥的不良反應，維持血流動力學穩定，基本能達到剖宮產的手術需求，且對胎兒也無呼吸抑制作用。即使部分產婦使用琥珀膽堿，但總量在50 mg以內，一般也不會向胎盤移行。胎兒娩出的時間大多在5 min內，琥珀膽堿的作用時間為5 - 10 min，可以為胎兒娩出提供良好的肌松條件。本組新生兒Apgar評分5min后均大于8分，無一例新生兒死亡，也證明了這點。

通過對這21例剖宮產患者的麻醉處理，我們體會到：（1）喉罩通氣下靜脈復合全麻，由于產婦不用搬動體位，操作快速簡潔，而且血液動力學改變不大，效果確切，鎮痛完善，肌肉松弛，可避免鎮痛不全而引起的心率增快、血壓增高等一系列增加心臟負擔的不良反應。由于該類患者風險系數高，應由高年資麻醉醫師進行操作，術前盡可能了解清楚所患疾病及其并發癥，積極爭取多科協同處理；通常我們分為兩組，一名麻醉醫師和心內科醫師為產婦組、一名麻醉醫師和兒科醫師為新生兒組，共同協助，可確保麻醉安全和避免不必要的損傷及相關并發癥。（2）施行機械通氣后Sp02均能達至99%以上，Pa02達200mmHg以上，這是椎管內麻醉很難做到的，能顯著提高血氧分壓，增加氧的運輸能力，從而改善急性心衰，心排血量減少所造成的外周低灌流時的缺氧狀態。（3）在綜合性治療基礎上，在新生兒娩出前靜脈注射西地蘭0. 2mg和速尿20mg，產生的強心利尿作用可在新生兒取出時達到高峰，可減輕因斷臍后產婦血容量急增對心功能的影響，而且能在改善心臟機械性效率與增加心排出量的同時，適當降低心率[5]。（4）控制心衰以擴血管、利尿為主，在應用呋噻米時，一般先靜注20mg，觀察10～ 15 min，如尿量<25ml/h.CVP仍高，可泵注硝酸甘油0.4 -0.6ug.kg -l.min -1，硝酸甘油降壓效果快，半衰期短易調節，且小劑量硝酸甘油有擴張冠脈血管作用，可改善心肌供血[6]；若CVP正常而尿量少，在維持正常水電平衡的基礎上，可考慮加用快速、短效強心藥。CVP監測是很有指導意義的觀察指標，故所有患者均應行深靜脈穿刺和監測。（5）一般心衰患者治療時都限制液體入量，還應用利尿藥，故麻醉前多存在不同程度低鈉血癥和低血容量。本組中一例患者雖存在嚴重的外周水腫，但有效循環血量仍顯不足，產后腹壓突然下降致回心血量銳減，表現為低血容量性休克。故雖患者存在心衰及嚴重外周水腫，仍應適當補充血容量，預防酸堿失衡及電解質紊亂[7]。（6）術后第三間隙液體逐漸回到中心循環，患者心衰程度可能有所加重，應持續給予強心、利尿、擴血管治療，使心衰程度逐漸減輕。術后可行PCA鎮痛，以減輕術后疼痛所致的應激反應。

由此可見，積極充分的術前準備、完善的監測手段、合理用藥、選用喉罩通氣聯合全身麻醉，是保證妊娠晚期重度心衰急診剖宮產術母嬰平安的有效麻醉方法之一。

參考文獻

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