血漿BNP水平在AMI再灌注治療中的應用價值

王 娟

【摘要】 血漿BNP水平是一種主要由心臟分泌的多肽物質，它在評價心功能及評估急性心肌梗死的危險分層等方面一直被廣泛應用，而且諸多研究已證明它在提示潛在心功能不全、預測心臟不良事件等方面的臨床意義，近年來研究認為血漿BNP水平在評估急性心肌梗死再灌注治療的預后中也有較高的臨床價值。

【關鍵詞】 BNP AMI再灌注治療

【中圖分類號】R542. 22

【文獻標識碼】B

【文章編號】1671 - 0061（ 2014） 12 - 00039 - 02

1.BNP的生化特性

BNP，又稱腦型鈉利尿肽，是日本學者sudoh 1等在1988年首先從豬腦中分離出來的一種由32個氨基酸殘基合成的多肽物質2。它廣泛存在于人的腦、心臟、肺臟、脊髓等組織當中，以心臟含量最高，當發生心室壁（尤其是左心室）張力升高，或者缺血、缺氧引起的局部心肌功能失調以及心肌梗死后導致的心肌細胞凋亡、心室重構時，會直接引起BNP大量分泌人血。AMI后BNP的持續升高可看作是細胞生長與增值的負反饋行為，即以此來阻止心肌的纖維化和肥厚，其具體機制為BNP與廣泛分布于心房心室的A型利尿肽受體結合后顆粒鳥甘酸環化酶PGC使GTP去磷酸化形成cGMP，心肌細胞內cGM水平升高PKG活化KATP通道開放Ca2+內流導致線粒體內Ca2+超載，線粒體通透性轉換孔開放從而保護心肌3。它的主要生化作用有：利尿、利鈉、增加腎小球濾過率、擴張動靜脈、降低肺動脈壓及體循環阻力、平均右房壓、抑制血漿腎素和醛固酮水平4-6。

2.為AMI治療方法的選擇提供依據

急性心肌梗死（AMI）發病快，心臟不良事件的發生率及死亡率較高，如能及時給予理想的心肌再灌注治療，較早的進行抗血小板、抗凝治療以及心肌梗死面積的評估，就會大大降低其死亡率，改善預后。

心肌再灌注治療是指采用適當方法使閉塞的冠狀動脈再通，恢復心肌灌注，拯救缺血心肌，縮小梗死面積，從而改善血液動力學，恢復心臟的血液供給。目前急性心肌梗塞的再灌注治療主要包括靜脈溶栓治療、PCI（經皮冠狀動脈介入術）、CABG（冠狀動脈旁路移植術）。CABG術創傷大、耗時長；靜脈溶栓治療已被廣泛應用，但其再通率只有73.6% - 86%7；PCI創傷小、治療時間短，而且其效果更加直觀、明顯。有研究顯示8：CABG、PCI治療對AMI患者預后的影響無明顯統計學差異。但PCI術是一種侵入性操作，因此對于手術耐受性差的AMI患者會增加治療的風險。血漿BNP水平對AMI早期危險分層具有較高的臨床意義，國內邵白等研究證實：血漿BNP水平與AMI急性期的心功能Killip分級呈正相關，BNP水平越高，Killip分級就越高。因此，在AMI急性期檢測BNP水平的變化，可為AMI治療方法的選擇提供可靠依據。

3.用于評估AMI再灌注治療的預后

急性心肌梗死（AMI）近年來發病率不斷攀升，并呈逐漸年輕化態勢。如何選擇治療方法，如何評估AMI的危險分層及預后已成為當今醫療界的熱點話題。有研究發現9：急性心肌梗死后心肌組織微環境缺血缺氧，氧化應激激活，內皮細胞功能受損，心肌細胞能量代謝失調，細胞內外鉀和鈣等離子平衡紊亂，導致心臟收縮與舒張功能減退，心室容量負荷增加壓力升高，從而導致心肌細胞BNP合成增加，釋放至外周血以增加液體排出，減少心室容量負荷。AMI早期，由于心室的收縮功能及舒張功能急劇下降，容量負荷相對過重和心室的梗死后擴展，導致心室受到明顯的牽張，加上梗死及周圍心肌的缺血狀態，可以快速誘導心室肌BNP的表達，使血漿BNP水平顯著升高。BNP主要由非壞死心肌細胞分泌和釋放，反映了非壞死區心肌的張力和缺血狀況。AMI后BNP水平的增高，是反映左室收縮功能、心肌缺血和左室重構的敏感指標，甚至在LVEF發生變化之前，就有了顯著變化10。Na-gaya等人11的研究證實：AMI -周后的血漿BNP水平能準確預示AMI患者一月時的心室重構的程度。田瑋、付研、王勇等人12把96例急性心肌梗死患者分為灌注治療組和非灌注治療組，測定入院時和入院后第7天的血漿BNP濃度，行心電圖、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（Tnl）及超聲心動檢查等輔助檢查，并對人選患者自入院起隨訪30d。結果顯示：兩組患者在入院時BNP水平均增高，但各組問比較無顯著性差異（P>0.05）。入院第7天，灌注組BNP水平為（155. 05±88. 91） pg/ml，較入院時（307.91±274. 37） pg/ml顯著降低（P<0.01），而非灌注組前壁心肌梗死BNP水平反而較入院時增高，兩者有顯著性差異（p<0.05）。入院時及第7天BNP濃度與心肌梗死后近期心力衰竭（ Pl=0.003；p7=0.005）及總心血管不良事件（ Pl=o.001；P7=0.006）的發生明顯相關，結論：血漿BNP濃度是心肌梗死后早期心血管事件的預測因子，并提示在慢性階段血漿BNP水平的持續升高與壞死心肌未實現早期再灌注治療（包括CABG、急診PCI及靜脈溶栓）有關，因此可知，在AMI的治療中，及早的行適合的再灌注治療是關鍵。杜孝奔等13在對112例接受溶栓治療的AMI患者的研究中發現：對于AMI接受溶栓治療的患者來說，血漿BNP水平對血管未通判斷的準確性較臨床指征高（P=0.000），所以，檢測血漿BNP水平的變化可幫助判斷梗死相關血管是否再通，從而為病情、預后的評估以及進一步的治療提供可靠依據。高翔宇（14）等對2010年到2011年6月就診于北京友誼醫院的308名AMI患者按入院即可血漿BNP水平分3組，分別比較左室射血分數（ LVEF）與KILLIP分級的差異，結果顯示：AMI患者的入院即可BNP水平與KILLIP分級嚴重程度呈正相關，與左心室射血分數呈負相關。AMI因急劇發生心肌缺血、損傷、壞死，導致泵衰竭，血漿BNP濃度與心肌梗死范圍（面積）、泵衰竭程度（Killip分級）有一定聯系，是發生心血管事件的一個危險因子Richards 15等的研究證實，BNP和LVEF均為HF、再發Ml、病死率的獨立預測指標，BNP對AMI患者預后的預測價值獨立于左室攝血分數，并且在強度上超過左室攝血分數。

4.展望

目前經過大量的臨床試驗研究，血漿BNP水平在心力衰竭的診斷與預后價值已毋庸質疑。而且越來越多的研究顯示在AMI早期，由于梗死區域的缺血狀態，使心室壁受到明顯牽張，從而使血漿BNP的濃度大量升高，此時通過對血漿BNP水平的檢測，結合患者的臨床癥狀與體征，對患者冠脈病變的嚴重程度進行初步判斷，可嘗試作為預測AMI急性期預后及心臟不良事件發生率的指標.

總之，血漿BNP水平的變化，在對AMI再灌注治療方法及藥物的選擇，對AMI中、長期預后、心臟不良事件發生率、死亡率等的預測都有極高的意義及臨床應用價值。