酒石酸布托啡諾預防剖宮產術后硬膜外嗎啡鎮痛皮膚瘙癢的臨床觀察

肖笑雨　楊祿坤　朱穎嫻

【摘要】 目的 研究酒石酸布托啡諾對剖宮產產婦術后鎮痛皮膚瘙癢的預防作用。方法 選擇在腰硬聯合麻醉下行剖宮產產婦60例，ASA均為Ⅰ~Ⅱ級，均采用硬膜外鎮痛，隨機分為兩組：布托啡諾組(B組)，對照組(C組)，每組各30例。胎兒取出后5 min后硬膜外給予鎮痛首劑。B組：鎮痛首劑采用布托啡諾0．5 mg+嗎啡2 mg+0．25%布比卡因+生理鹽水稀釋到6 ml，硬膜外鎮痛泵維持量采用布托啡諾1．5 mg+嗎啡6 mg+0．125%布比卡因+生理鹽水稀釋到100 ml，給藥速度2 ml/h；C組：鎮痛首劑采用嗎啡2 mg+0．25%布比卡因+生理鹽水稀釋到6 ml，硬膜外鎮痛泵維持量采用嗎啡6 mg+0．125%布比卡因+生理鹽水稀釋到100 ml，給藥速度2 ml/h。觀察術后48 h內產婦皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、呼吸抑制、視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮靜評分、眩暈等不良反應的發生率。結果 ①術后48 h內皮膚瘙癢發生率： B組(10%)與C組(53．3%)比較明顯減少(P<0．05)；②視覺模擬評分(VAS)：B組比C組明顯降低(P<0．05)；③Ramsay鎮靜評分：B組比C組明顯增高(P<0．05);④術后24 h惡心嘔吐發生率：B組(6．7%)與C組(33．3%)比較明顯減少(P<0．05)。結論 酒石酸布托啡諾在預防術后硬膜外鎮痛的皮膚瘙癢效果肯定，而且可增強術后鎮痛效果，降低術后惡心嘔吐發生率。

【關鍵詞】布托啡諾；嗎啡；剖宮產術；皮膚瘙癢

The clinic observation of butorphanol tartrate for prevention of itching in postoperative epidural analgesia with morphine after caesarean section

XIAO Xiao-yu，YANG Lu-kun，ZHU Ying-xian.Department of Anesthesiology，the Fifth Affiliated Hospital，SunYatSen University，Zhuhai City，Guangdong519000，China

【Abstract】 Objective To observe the effect of butorphanol tartrate for prevention of itching in postoperative epidural analgesia with morphine after caesarean section.Methods 60 patients(ASAⅠ-Ⅱ)scheduled for postoperative epidural analgesia were divided into two groups randomly:Group B(Butorphanol,n=30)and Group C(Control,n=30).Loading dose was administered at 5 minutes after the fetus out.Analgesia formula was as follows(1)Group B,0．25%bupivacaine plus butorphanol 0．5 mg and morphine 2 mg for loading dose;0．125%bupivacaine plus butorphanol 1．5 mg and morphine 6 mg for continuous dose.(2)Group C:0．25%bupivacaine plus morphine 2 mg for loading dose;0．125%bupivacaine plus morphine 6 mg for continuous dose.The background infusion flow of analgesic were set of 1 ml/h in both groups above.PCA dos(0．5 ml)was administered as required by the patients for supplemental analgesia with 15 min lockout.The incidence rate of itching，PONV(post-operative nausea and vomiting)，respiratory depression，VAS score，ramsay sedation score，and vertigo were observed in 48 hours postoperatively.Results ①The incidence rate of itching in group B was 10%,which was significantly lower(P<0．05)than that in group C(53．5%).②The VAS score of group B was significantly lower than group C(P<0．05).③The Ramsay sedation score of group B was significantly higher than group C(P<0．05).(4)The incidence rate of PONV in group B(6．7%)was significantly lower than that in group C(33．3%)and group T(26．7%).Conclusion Butorphanol tartrate can prevention the itching in postoperative epidural analgesia with morphine after caesarean section，it can also improve the analgesic effect，decrease the rate of PONV.

【Key words】Butorphanol tartrate; Morphine；Caesarean Section; Itching

目前，硬膜外嗎啡術后鎮痛在剖宮產產婦中已被廣泛采用，并獲得了較好的鎮痛效果。但是，嗎啡所帶來的不良反應也十分明顯，給患者帶來的痛苦不容忽視，其中之一就是術后瘙癢^[1]，目前其機制尚不十分清楚。本文旨在觀察布托啡諾預防剖宮產產婦術后硬膜外嗎啡鎮痛皮膚瘙癢的效果,為臨床用藥提供參考。

1 資料和方法

1．1 一般資料 60例腰-硬膜外聯合麻醉下行剖宮產手術產婦，年齡22~38歲，體質量60~80 kg，ASA I~Ⅱ級，隨機分為兩組,：布托啡諾組(B組)，對照組(C組)，每組各30例。

1．2 麻醉方法 所有病例術前30 min均用苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0．5 mg肌內注射。產婦建立靜脈通道后，右側臥位，經L2~3間隙穿刺行腰麻-硬膜外聯合麻醉,向上置硬膜外導管3．5 ml。蛛網膜下腔注入0．75%布比卡因注射液9 mg(往頭端推藥，20 s內完成)，轉平臥后調整麻醉平面至T5~6。根據手術時間和麻醉平面硬膜外注入2%鹽酸利多卡因注射液。調整補液速度，必要時用麻黃素維持血壓、心率在術前-20%以內。

1．3 鎮痛方法 胎兒取出后5 min后硬膜外給予鎮痛首劑，然后接上硬膜外鎮痛泵(揚州亞光 YG-B-3型)進行自控硬膜外鎮痛(PCEA)。鎮痛時間為2 d。B組：鎮痛首劑采用布托啡諾0．5 mg+嗎啡2 mg+0．25%布比卡因+生理鹽水稀釋到6 ml，硬膜外鎮痛泵維持量采用布托啡諾1．5 mg+嗎啡6 mg+0．125%布比卡因+生理鹽水稀釋到100 ml，給藥速度2 ml/h，鎖定時間15 min。C組：鎮痛首劑采用嗎啡2 mg+0．25%布比卡因+生理鹽水稀釋到6 ml，硬膜外鎮痛泵維持量采用嗎啡6 mg+0．125%布比卡因+生理鹽水稀釋到100 ml，給藥速度2 ml/h，鎖定時間15 min。

1．4 觀察項目

1．4．1 觀察產婦術后48 h皮膚瘙癢發生的情況(術后皮膚瘙癢程度分四級記分^[1]：0級：無任何程度瘙癢；1級(輕度瘙癢)：局限于一個部位，如面部或手臂，不困擾患者，通常在刺激以后有不適感；2級(中度瘙癢)：較大區域受到影響，如面部和手臂或面部和前胸表面，能忍受，不需要治療；3級(重度瘙癢)：全身廣泛區域難以忍受，需要治療。

1．4．2 視覺模擬評分(VAS) 采用一評價尺從無痛到最痛(0~10 cm)，<3為良好；3~4為基本滿意；≥5為差。

1．4．3 記錄兩組產婦術后48 h的Ramsay鎮靜評分：1分為不安靜、煩躁; 2分為安靜合作；3分為嗜睡,能聽從指令；4分為睡眠狀態,但可喚醒; 5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態,呼喚不醒。其中2~4分鎮靜滿意,5~6分鎮靜過度。

1．4．4 分別記錄兩組產婦術后24 h內惡心、嘔吐、呼吸抑制、眩暈等不良反應的發生率。

1．5 統計學方法 所有數據使用SPSS 12．0軟件處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)進行表示，采用方差分析。計數資料采用Wilcoxon檢驗，以P<0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組產婦一般情況比較差異無顯著性(P>0．05)(見表1)。

2．2 兩組產婦術后48 h內皮膚瘙癢情況 B組為10%，C組為53．3%。與C組對比，B組產婦術后48 h皮膚瘙癢的發生率顯著降低(P<0．05)。

2．3 兩組產婦鎮痛、鎮靜評分(見表3) B組VAS鎮痛評分比C組明顯降低(P<0．05)。B組Ramsay鎮靜評分比C組明顯增高(P<0．05)。

2．4 兩組術后惡心、嘔吐情況。B組為6．7%,而C組發生率為33．3%。與C組比較，B組和E組術中惡心、嘔吐發生率明顯降低(P<0．05)(見表4)。

2．5 其他癥狀 兩組呼吸抑制、眩暈比較無明顯差異(P>0．05)。

3 討論

術后皮膚瘙癢是阿片類術后硬膜外鎮痛的常見并發癥，這在剖宮產產婦中尤為常見，據Kjellberg F^[2]報道，鞘內注射嗎啡的瘙癢發生率為58%，而硬膜外注射瘙癢發生率為60%，并且藥物劑量與瘙癢發生率未見明顯相關性。而Yeh HM^[3]發現剖宮產產婦術后嗎啡瘙癢發生率更高達85%。可見，由于產科特殊的生理特點，產婦術后硬膜外嗎啡鎮痛發生瘙癢并發癥極為普遍。

瘙癢可影響產婦的舒適程度，產生煩燥焦慮等情緒，不利于產婦的休息與術后恢復。另外，瘙癢往往誘發產婦搔抓局部皮膚，增加皮膚感染的發生率，也可間接導致硬膜外導管脫落以致發生鎮痛中斷。長時間瘙癢甚至影響產婦對術后鎮痛的接受程度。目前對阿片類藥物椎管內鎮痛引起的皮膚瘙癢發生機制仍不清楚，有學者^[4]認為機體延髓下部可能存在一個包括三叉神經核在內的瘙癢中心。瘙癢中心學說認為，瘙癢是由于腦脊液中的阿片類藥物向頭部擴散到達三叉神經脊束核，作用于其中的阿片受體而導致。而這一過程由μ阿片受體介導。Ko MC^[5]在猴鞘內注射嗎啡前分別肌內注射選擇性μ阿片受體拮抗藥、選擇性κ阿片受體拮抗藥、選擇性δ受體拮抗藥和組胺拮抗藥，結果表明只有μ阿片受體拮抗藥能夠顯著降低猴子的搔抓行為，因此認為靈長類動物鞘內注射阿片類藥物導致的瘙癢主要由μ阿片受體介導。有學者臨床研究中^[6]采用皮下注射μ阿片受體拮抗藥納洛酮，以起到降低阿片類藥物椎管內鎮痛引起的皮膚瘙癢的作用。

酒石酸布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，它是一種混合型阿片激動-拮抗藥。主要激動κ3 受體，對μ受體有弱拮抗作用。作用與噴他佐辛相似。本研究結果表明，硬膜外加用少量布托啡諾可明顯降低術后皮膚瘙癢的發生率，這可能布托啡諾與拮抗μ阿片受體有關。本研究結果提示，輔用布托啡諾不但可明顯增強術后硬膜外鎮痛的強度，還可明顯降低術后惡心、嘔吐的發生率，這與國外學者Kim MK^[7]的研究相符。值得注意的是，術后48 h布托啡諾組Ramsay鎮靜評分明顯低于對照組，這提示筆者在嗎啡合用布托啡諾硬膜外鎮痛時，可能有部分產婦存在嗜睡的癥狀。但本研究結果中兩組術后呼吸抑制、眩暈發生率并無差別，這說明布托啡諾不增加術后呼吸抑制的危險性。因此，筆者認為，嗎啡輔用布托啡諾術后硬膜外鎮痛在剖宮產產婦中安全可靠，值得臨床推廣。

參考文獻

［1］ Hort ML，Ramos L，Goncalves ZR.The inhibition of epidural Morphine-induced pruritus by epidural droperidol.Anesth Analg，2000，90(3):638.

［2］ Kjellberg F,Tramer MR.Pharmacological control of opioid-induced pruritus:a quantitative systematic review of randomizedtrials.Eur J Anaesthesiol,2001,18:346-357.

［3］ Yeh HM，Chen LK，Lin CJ,et al.Prophylactic Intravenous Ondansetron Reduces the Incidence of Intrathecal Morphine-Induced Pruritus in Patients Undergoing Cesarean Delivery.Anesthesia & Analgesia，2000，91(1):172-175.

［4］ Szarvas S,Harmon D,Murphy D.Neuraxial Opioid-induced pruritus:a review.J Chin Anesth,2003,15:234-239.

［5］ Ko MC,Song MS,Edwards T,et al.The role of central mu opioid receptors in opioid-induced itch in primates.J pharmacol Expther,2004,310:169-176.

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［7］ Kim MK，Nam SB，Cho MJ，et al.Epidural naloxone reduces postoperative nausea and vomiting in patients receiving epidural sufentanil for postoperative analgesia.Br J Anaesth，2007，99(2):270-275.