重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理

陳淑英　魏林平　余冬平

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理，達到預防和控制感染，減少并發癥發生，提高生存率。方法 對我院神經外科2005年12月至2008年10月收治的50例重型顱腦損傷患者行氣管切開術后進行精心護理。結果 在臨床實踐中，有30例患者GCS15分，好轉17例，死亡2例，植物生存1例，其中有1例并發肺部或切口感染。結論 通過對重型顱腦損傷患者予氣管切開術后采取有效的護理措施，能預防肺部感染與并發癥發生，提高治愈率。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；氣管切開術；護理

重型顱腦損傷患者是指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷,腦干損傷或顱內出血,昏迷在6 h以上,GCS在3-7分者^[1],其常因意識障礙，咳嗽反射減弱或喪失，吞咽反射抑制，導致呼吸道分泌物不能自主排除，且各種分泌物和嘔吐物易被誤吸入呼吸道，導致氣道受阻，引起缺氧加重腦水腫甚至窒息死亡。為了確保患者呼吸道通暢，改善腦缺氧，減輕腦水腫，氣管切開術的應用最為切實可靠。但氣管切開術后的人工氣道失去正常生理功能，極易引起呼吸道并發癥，加重病情。因此，術后護理尤為重要，是搶救重型顱腦損傷患者成功的關鍵。

1 臨床資料

我院神經外科2005年12月至2008年10月收治重型顱腦損傷并氣管切開術患者50例，男39例，女11例，年齡8~70歲，平均49歲，其中GCS 5~7分40例，GCS 3~5分10例。所有患者皆于入院24 h內行氣管切開術。

2 護理措施

2．1 環境要求 重型顱腦損傷患者氣管切開術后應安置于監護室內，室內環境清潔、安靜、空氣清新，室溫保持在18℃~22℃，相對濕度保持50%~70%。室內地板及用具每天用消毒水清洗，限制人員出入，用循環風、紫外線消毒2次/d，定時監測消毒效果。

2．2 病情觀察 觀察有無皮下氣腫、套管脫出、術后出血、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺、呼吸停止等合并癥，并注意分泌物的性質、顏色、量，發現異常及時報告醫生并及時采取標本做好痰培養、藥敏試驗。

2．3 呼吸道通暢護理

2．3．1 專人護理 氣管切開后，套管通暢與否為治療的關鍵。 更換體位，給患者翻身時，應使其頭、頸、軀干處于同一軸線防止套管旋轉角度太大，影響通氣而致窒息，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血。脫管時會出現呼吸困難，或者突然發出哭聲或聲音，以棉絲放在套管口不見有氣息出入，一旦判斷為脫管時，可先試行雙手執套管底板將套管順其竇道送回，若有阻力時，應將套管拔掉，取床旁血管鉗沿創口插入，直至氣管內，并用鉗子將切口左右撐開，呼吸得以緩解，并應迅速通知醫師，重新插入套管，插入外管時，應將管芯放入外管中，做為導引。

2．3．2 合理用氧 氧療是顱腦損傷患者常用的治療措施之一，一般視病情給氧(3~4) l/min，也可據血氧飽和度(SpO₂)調整給氧流量，做到合理有效地給氧。

2．3．3 氣道濕化 我院神經外科采用的是無菌蒸餾水100 ml+慶大霉素8萬U+a-糜蛋白酶5 mg+地塞米松5 mg。有臨床研究證明，無菌蒸餾水濕化效果優于生理鹽水，是因為生理鹽水進入支氣管內水分蒸發快，Na離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，極易引起支氣管炎、肺水腫，不利于氣體交換，而無菌蒸餾水則可避免^[2]。臨床常用濕化方式：①套管外口敷料濕化：用濕化液于雙層無菌紗布遮蓋氣管套外口處濕潤約3．0 cm×3．0 cm，隨干隨灑，予濕化吸入的氣體;②濕化液間隔注入法：用一次性注射器抽取濕化液2~3 ml后取下針頭，在患者吸氣末時沿氣管導管內壁緩緩滴入，間隔時間為1次/30 min，使濕化液吸入氣管深處，提高稀釋痰液、濕化氣道、抗感染等作用；③霧化法:包括超聲波聲能霧化吸入及高流量氧氣霧化吸入^[3]，把濕化液轉變成細微的氣霧，依患者的病情、痰量、痰培養及藥敏試驗結果決定吸入次數，主要采用小霧量、短時間的間隔霧化法,減少感染概率。

2．3．4 正確吸痰 適時吸痰是重型顱腦損傷氣管切開術患者清除氣道分泌物、保障呼吸道通暢、確保治療效果的關鍵。首先，吸痰前予高濃度吸氧，痰液黏稠可用霧化液注入氣管或霧化吸入，并結合翻身拍背，待痰液稀釋后再吸引，吸引負壓于33．3~40．4 KPa為宜，防止氣道粘膜損傷。其次，遵守操作規程，嚴格無菌操作。吸痰管一次一換，用一根吸痰管時應先吸呼吸道內痰液，再吸口、鼻腔內分泌物，不可重復進入氣道。選擇外徑不超過氣管套內徑1/2的吸痰管，若吸痰管過粗,產生素吸引負壓過大,可造成肺內負壓,而使肺泡陷閉;若過細,吸痰不暢^[4]。吸痰管應伸入引起患者輕咳為限，邊吸引邊提旋轉，當遇到阻力時稍退回約0．5 cm后再吸引，動作迅速、輕柔、準確，效果確實,在吸痰中禁止上下移動重復提插.每次吸痰時間不超過15 s，每次間隔3~5 min，吸痰后予純氧吸入約3 min，然后將吸入氧濃度調至吸痰前水平。吸痰前中后應密切觀察患者的神志、呼吸、心率、面色的改變，進行肺部聽診，監測血氧飽和度(SpO₂),并判斷效果。

2．4 預防感染 氣管切開術為有創治療，使患者呼吸道發生改變，易并發醫源性感染。在日常護理中應注意以下幾點:①氣管內套管每隔4~6 h消毒一次，先用雙氧水浸泡15 min后，徹底洗凈，然后用0．5%洗必泰醇浸泡15 min，最后用生理鹽水沖洗即可使用。也可先用清水及毛刷將其內的痰液刷洗干凈，然后煮沸消毒，再放回外管內。內套管取出刷洗時間不宜過長，否則外管內分泌物干結，內管不易再放入；②各種醫用導管、器械、霧化器、濕化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的氣體或藥物被污染；③喉墊和固定外套的系帶應1次/d更換，并保持切口清潔干燥。經常檢查創口周圍皮膚有無感染或濕疹，每日用0．5%碘伏消毒2次；④重視醫護人員手的清潔，應一人次一洗手、消毒，切斷傳播途徑；⑤每日給患者口腔護理2次。

2．5 關心體貼患者，給予精神安慰，做好心理護理。患者經氣管切開后不能發音，清醒者可采用書面交談或動作表示。

3 結果

本組50例重型顱腦損傷氣管切開術后患者經過精心護理，有30例患者Gcs15分，好轉17例，死亡2例，植物生存1例，其中有1例并發肺部或切口感染。我們把通過確認的實證結果轉化為臨床資料,將其運用到護理操作秩序中,作為氣管切開術后患者的常規護理;通過護理專題講座等形式更新護士的臨床知識,提高醫院護理專業水平。

4 討論

重型顱腦損傷患者，由于機體內環境發生變化，免疫力下降，加上昏迷、臥床、禁食，使各種生理反射減弱或消失，特別是氣管切開術后人工氣道的建立，增加了感染機會。正確的呼吸道濕化、氧療、吸痰是氣管切開術后氣道護理的重要環節，正確有效的護理能減少肺部、切口等感染的發生，提高生存率。正確的護理在臨床工作中應給予高度的重視。

參考文獻

［1］ 吳在德.腦損傷.外科學.人民衛生出版社,2002,12:290.

［2］ 沈琴.氣管切開術在重癥顱腦外傷患者中的應用及護理.中華現代護理學雜志,2006，7(3):99-101.

［3］ 陳素萍,譚麗萍.重癥顱腦外傷患者氣管切開后氣道濕化的護理進展.實用臨床醫藥雜志(護理版),2006．2(2):70-80.

［4］ 王保國,周建新.實用呼吸機治療學.人民衛生出版社,2005:199-200.