超聲引導下羅哌卡因頸神經通路阻滯應用于甲狀腺良性結節射頻消融的半數有效濃度

摘要：目的" 探討超聲引導下羅哌卡因頸神經通路阻滯麻醉應用于甲狀腺良性結節射頻消融治療的半數有效濃度。方法" 納入2022年6月-2023年9月涼山彝族自治州第一人民醫院擇期甲狀腺良性結節射頻消融治療患者共36例，采用序貫法確定羅哌卡因半數有效濃度，羅哌卡因容量設定為10 ml，0.375%為初始濃度，如阻滯效果良好，則下一例患者采用低一級濃度，反之則采用高一級濃度，相鄰兩級濃度之比為1∶1.2。觀察患者消融前（T0）、消融過程中（T1）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；觀察消融中（T1）及消融后1 h（T2）、4 h（T3）、8 h（T4）、12 h（T5）患者VAS評分；記錄T0～T5患者血清中神經肽（NPY）、前列腺素E2（PGE2）水平；觀察患者消融不良反應情況。結果 其中18例在頸神經通路阻滯良好，順利完成手術超聲引導下甲狀腺良性結節射頻消融術，18例阻滯效果差、改用其它麻醉方式完成手術。羅哌卡因頸神經通路阻滯EC50為0.419%（95%CI：0.373%～0.469%）。阻滯效果良好患者中羅哌卡因濃度為0.375%、0.450%組T1的HR、MAP較T0升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；阻滯起效時間隨羅哌卡因濃度的增加而減低，各濃度組T1～T5的VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同濃度羅哌卡因組于T0～T5的NPY及PGE2濃度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；消融不良反應：惡心1例（2.78%），聲音嘶啞2例（5.56%），均于消融后4 h恢復。結論" 超聲引導下羅哌卡因頸神經通路阻滯應用于甲狀腺良性結節射頻消融的EC50為0.419%，容量為10 ml，可提供安全有效的術中麻醉及圍術期鎮痛，值得臨床應用。

關鍵詞：甲狀腺；射頻消融；羅哌卡因；半數有效濃度

中圖分類號：R581" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.04.017

文章編號：1006-1959（2025）04-0102-06

Median Effective Concentration of Ultrasound-guided Cervical Nerve Block with

Ropivacaine for Radiofrequency Ablation of Benign Thyroid Nodules

YIN Li1， PENG Jun2， SHEN Xiang3， YANG Delin4， QIN Xu3， LUO Ling3， HE Mingqing1

（Department of Ultrasound1， Department of Obstetrics and Gynecology2， Department of Anaesthesia3， Department

of Thyroid and breast surgery4， No.1 People's Hospital of Liangshan Yi Autonomous Prefecture， Xichang 615000， Sichuan， China）

Abstract： Objective" To investigate the median effective concentration of ultrasound-guided ropivacaine cervical nerve pathway block anesthesia for radiofrequency ablation of benign thyroid nodules. Methods" From June 2022 to September 2023， a total of 36 patients undergoing elective radiofrequency ablation of benign thyroid nodules in the No.1 People's Hospital of Liangshan Yi Autonomous Prefecture were enrolled. The median effective concentration of ropivacaine was determined by sequential method. The volume of ropivacaine was set to 10 ml， and 0.375% was the initial concentration. If the block effect was good， the next patient was treated with a lower level of concentration. Otherwise， a higher level of concentration was used， and the ratio of adjacent two levels of concentration was 1∶1.2. The heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were observed before ablation （T0） and during ablation （T1）. The VAS score of patients during ablation （T1） and at 1 h （T2）， 4 h （T3）， 8 h （T4） and 12 h （T5） after ablation was observed. The serum levels of neuropeptide （NPY） and prostaglandin E2 （PGE2） in patients with T0-T5 were recorded. The adverse reactions of ablation were observed. Results" Among them， 18 patients had good cervical nerve pathway block and successfully completed ultrasound-guided radiofrequency ablation of benign thyroid nodules. 18 patients had poor block effect and were converted to other anesthesia methods to complete the operation. The EC50 of ropivacaine for cervical nerve pathway block was 0.419% （95%CI： 0.373-0.469）. In the patients with good block effect， the HR and MAP of the ropivacaine concentration of 0.375% and 0.450% groups at T1 were higher than those at T0， and the difference were statistically significant （Plt;0.05）. The onset time of block decreased with the increase of ropivacaine concentration， and the VAS score of T1-T5 in each concentration group was significantly different （Plt;0.05）. There were significant differences in the concentrations of NPY and PGE2 at T0-T5 in different concentrations of ropivacaine groups （Plt;0.05）. Adverse reactions of ablation： nausea in 1 case （2.78%）， hoarseness in 2 cases （5.56%）， all recovered at 4 h after ablation. Conclusion" The EC50 of ultrasound-guided ropivacaine cervical nerve pathway block for radiofrequency ablation of benign thyroid nodules is 0.419%， and the volume is 10 ml. It can provide safe and effective intraoperative anesthesia and perioperative analgesia， which is worthy of clinical application.

Key words： Thyroid; Radiofrequency ablation; Ropivacaine; Median effective concentration

隨著影像學的發展，甲狀腺結節（thyroid nodule）檢出率高達20%～65%[1]，良性結節發病率約95%[2]，部分良性結節隨時間推移而增大，影響美觀或出現局部壓迫癥狀[3]。甲狀腺良性結節熱消融是甲狀腺結節治療領域的新技術，療效確切，且兼具安全、微創、美觀的優點，在臨床逐步得到應用。當前臨床甲狀腺良性結節熱消融麻醉方式多采用局部麻醉，但由于消融過程中局部溫度升高及炎癥介質刺激引起疼痛[4]，局部麻醉效果有限。超聲引導下頸神經通路阻滯可精準麻醉頸淺叢感覺支和運動支[5]。為減輕患者熱消融過程中疼痛感、降低局麻藥用量、提高患者舒適化治療滿意度，本研究探索超聲引導下羅哌卡因頸神經通路阻滯麻醉應用于甲狀腺良性結節射頻消融治療的半數有效濃度（median effective concentration， EC50），旨在探索其有效性及安全性，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2022年6月-2023年9月涼山彝族自治州第一人民醫院收治的擇期甲狀腺結節患者36例，其中男14例，女22例；年齡22～68歲，平均年齡（43.81±12.62）歲；結節直徑2.0～5.5 cm，平均直徑（37.26±13.28）cm?；颊呒{入標準符合美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重心、肺、肝腎等疾患；甲狀腺結節為單發且直徑≥2 cm；消融前兩次穿刺病理均提示良性濾泡性結節。排除標準：ASAⅢ級及以上、嚴重凝血功能障礙，嚴重心、腦、肺功能障礙，對消融所需麻醉藥過敏史，近期嚴重感染。本研究經涼山彝族自治州第一人醫院倫理委員會倫理批準（批號：科2022-12），所有患者均簽署知情同意書。

1.2儀器設備" 射頻消融儀器（美國RITA1500X）設定功率35 W、溫度100 ℃；一次性射頻消融電極針[安雋醫療科技（南京）有限公司，型號：18 G*10 cm]；彩超機器（百盛Mylab twice）配合線陣探頭（12～15 MHz）用于消融前評估、消融過程中引導及消融后超聲造影療效評估。

1.3藥劑及配制" 鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，生產批號：1A0052C35，規格：10 ml∶75 mg）用于頸神經通路阻滯麻醉。頸神經通路阻滯麻藥由專人用羅哌卡因溶液加生理鹽水配成不同濃度。根據預實驗結果將羅哌卡因容量設定為10 ml，0.375%為初始濃度，如阻滯效果良好，則下一例患者采用低一級濃度，反之則采用高一級濃度，相鄰兩級濃度之比為1∶1.2。連續出現10個上下交叉后停止實驗。

1.4阻滯效果評估" 消融前指導患者進行視覺模擬量表（Visual Analogue Scale， VAS）疼痛評分，消融過程中對患者進行疼痛評估。如患者消融過程中主訴完全無疼痛感或輕微疼痛，VAS評分＜4分，則阻滯效果良好；如主訴疼痛，VAS評分≥4分，表明阻滯效果差，需改用其他麻醉方式完成消融。

1.5操作方法" 患者入室后均開放外周靜脈，監測心電圖、心率、無創血壓和血氧飽和度?；颊呷フ砥脚P，頭偏向健側60°，肩部墊高，頸部后仰，常規碘伏消毒、鋪巾。將超聲探頭放于頸內動脈搏動處，獲得頸內動脈和頸內靜脈橫斷面超聲圖像，隨后將超聲探頭向胸鎖乳突肌中點外側緣滑動，胸鎖乳突肌與前斜角肌之間，尋找椎前筋膜，椎前筋膜位于肌間溝表面，頸神經通路緊靠椎前筋膜下方，平面內穿刺進針，采用神經阻滯針（貝朗，BRAUN，22 G×50 mm），回抽無血液及腦脊液后注入不同濃度羅哌卡因10 ml。待針刺患者皮膚無痛感后于患側進針至甲狀腺包膜與頸部肌間注入0.9%氯化鈉注射液20～30 ml，將甲狀腺與周圍組織隔離，超聲引導下將射頻消融電極針穿刺進入甲狀腺結節內，用“線-面-體”方式，由深至淺逐層消融，直至強回聲氣化區域完全覆蓋整個結節。消融后即刻進行病灶區超聲造影檢查，若結節內殘留增強區則繼續進行增強區域消融，直至結節內造影呈完全無增強后結束治療。消融后局部按壓30 min，防止出血。

1.6觀察指標" 記錄消融前（T0）、消融過程中（T1）生命體征[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、阻滯起效時間、疼痛評分、血清中神經肽（NPY）、前列腺素E2（PGE2）水平、不良反應（呼吸抑制、惡心、嘔吐、Horner綜合征、聲音嘶?。?。

1.6.1疼痛評分" 采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale， VAS）于消融前（T0）、消融中（T1）及消融后1 h（T2）、4 h（T3）、8 h（T4）、12 h（T5）對患者進行疼痛評估，記錄患者VAS評分。

1.6.2 NPY、PGE2" 于T0～T5采集患者外周靜脈血3 ml，室溫靜置30 min后自然凝血，離心10 min，取上層血清采用放射免疫法測定NPY、PGE2水平。

以上記錄指標僅對頸神經通路阻滯效果良好患者進行完整記錄，阻滯效果差而改用麻醉方式進行手術可不繼續以上記錄，所有觀察數據由指定的1名經驗豐富醫師完成，且藥物劑量濃度不對觀察醫生公開。

1.7統計學方法" 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，應用probit法計算超聲引導下羅哌卡因頸神經通路阻滯的EC50及其95%置信區間（CI）。定量數據均采用Shapiro-Wilk檢驗正態性，符合正態性分布計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗、多獨立樣本采用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1羅哌卡因EC50" 其中18例在神經阻滯下順利完成手術超聲引導下甲狀腺良性結節射頻消融術，18例改用頸神經通路阻滯聯合右美托咪定[0.2～0.7 μg/（kg·h）劑量持續靜脈滴注]方式后順利完成手術。羅哌卡因對頸神經通路阻滯效果序貫圖，見圖1。0.313%、0.375%、0.450%、0.540%組阻滯效果良好例數分別為0、5、7、6例，占各組比例的0、41.67%、58.33%、100.00%。0.313%組全部阻滯效果差，0.540%組全部阻滯效果良好。概率回歸法（probit）得出羅哌卡因頸神經通路阻滯EC50為0.419%（95%CI為0.373%～0.469%）。

2.2不同濃度羅派卡因頸神經通路阻滯效果良好患者生命體征比較" 羅哌卡因濃度為0.375%、0.450%組T1的HR、MAP較T0升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；0.540%組T1的MAP及HR較T0略升高，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 不同濃度羅派卡因頸神經通路阻滯效果良好患者阻滯起效時間及VAS評分比較" 阻滯起效時間隨羅哌卡因濃度的增加而減低，不同濃度阻滯起效時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同濃度組T1～T5 VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），各濃度組VAS評分于消融后整體呈逐漸下降趨勢，但不同濃度組T4的VAS評分均較T3略微升高，見表2。

2.4不同濃度羅派卡因頸神經通路阻滯良好患者NPY、PGE2濃度比較" 不同濃度組于T0～T5的NPY及PGE2濃度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3；不同濃度組的NPY及PGE2濃度均于消融過程中達到最大值，消融后總體趨勢隨時間延長而降低，但各組的NPY及PGE2濃度于T4較T3時略微升高，見圖2。

2.5不同濃度羅哌組頸神經通路阻滯良好患者不良反應發生情況" 所有患者均未出現局麻藥入血、椎管內注射、穿刺部位感染、呼吸抑制等并發癥。消融不良反應主要有：惡心1例（2.78%），聲音嘶啞2例（5.56%），均于消融后4 h恢復。30例患者對頸神經通路阻滯效果滿意度高，滿意度為83.33%。

3討論

隨著影像學發展，甲狀腺良性結節發病率逐年上升，超聲引導下的甲狀腺良性結節熱消融治療兼具美觀、微創、重復性好、保留甲狀腺功能的優點，逐漸為臨床應用[6，7]。大部分甲狀腺良性結節患者當出現自覺癥狀或影響美觀的消融適應癥時，通常結節體積較大，消融持續時間長，傳統局麻疼痛耐受欠佳，全麻增加圍術期消融風險和費用。頸叢神經阻滯作為有效區域阻滯麻醉應用于外科頸部及上肢手術和鎮痛治療[8]。頸神經通路主要由頸1至頸4等神經根發出，支配頭面部、頸肩部的感覺運動，將適量麻醉藥注入頸神經通路干/叢附近所支配區域進而發生神經傳導阻滯，對患者生理功能影響較輕，為甲狀腺良性結節消融提供消融過程中和消融后的麻醉及鎮痛作用。神經阻滯麻醉的效果取決于兩個方面，一是實時超聲引導下精確定位頸神經通路阻滯區域，既可避免損傷頸部神經及血管，也可減少麻醉藥用量；二是局部麻醉藥種類及濃度選擇。本研究中選用的羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，具有低濃度時感覺神經和運動神經阻滯分離、對循環和中樞神經系統毒性低等優點，羅哌卡因在臨床神經阻滯麻醉中較廣泛應用[9]。

本研究采用經典的序貫法，藥物劑量進程有集中在有效反應率附近，充分利用實驗數據，減少樣本量，是研究藥物EC50的有效且可靠方法[10]。18例患者頸神經通路阻滯下順利完成消融；另18例改用神經阻滯聯合右美托咪定[0.5 μg/（kg·h）]劑量持續靜脈滴注方式后順利完成手術。有研究表明[11]，超聲引導下頸叢神經阻滯有效濃度為0.33%。也有研究[12]采用頸淺叢神經阻滯麻醉劑量0.2%羅哌卡因10 ml、頸深叢神經阻滯采用0.375%羅哌卡因9 ml。而本研究結果顯示，羅哌卡因頸神經通路阻滯EC50為0.419%，略高于部分研究結果。分析原因為，首先，部分研究評估阻滯有效的方法是皮膚痛感消失，而本研究評估方法除皮膚痛感消失外還要求消融全過程中VAS評分＜4分；其次，部分研究將羅哌卡因聯合其它方式（藥物或全麻）進行治療，本研究只用羅哌卡因進行阻滯麻醉；再者，部分研究羅哌卡因用于頸叢神經阻滯有效濃度，主要用于鎮痛，而非術中麻醉使用。

本研究結果顯示，羅哌卡因濃度為0.375%、0.450%組T1的HR、MAP較T0升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；0.540%組T1的MAP及HR較T0略升高，差異無統計學意義（P＞0.05），隨著頸神經通路阻滯羅派卡因濃度的增加，患者術中出現心率和血壓搏動的幅度下降。頸神經通路阻滯可導致患者血壓升高、心率加快，可能由于阻滯時藥物壓力過大，滲入臨近區域致頸動脈竇及迷走神經被阻滯，交感神經活性增強導致[13，14]。本研究中，部分患者可能出現一過性血壓升高和心率增快，但麻醉過程相對平穩；頸神經通路緊靠椎前筋膜下方，注射羅哌卡因時要均勻彌散，超聲實時觀察，避免局部腫脹而導致壓力過大，產生滲漏。

本研究結果還顯示，阻滯起效時間隨羅哌卡因濃度的增加而減低，各濃度組的VAS評分于消融后整體呈逐漸下降趨勢，但不同濃度組T4的VAS評分均較T3略微升高。這可能是因為，羅哌卡因局麻藥效時間平均約5 h左右[15]，故而導致該現象產生。疼痛的發生與疼痛介質異常分泌相關，NPY與PGE2是評估患者疼痛程度的可靠指標[16]。NPY由下丘腦分泌，是一種廣泛分布于人體的活性多肽，作用于單胺類神經遞質，調節神經元信號通路傳導，其水平與疼痛程度呈正相關[17]；PGE2是重要的神經遞質，可促進血管擴張，減低外周血管阻力，提高神經末梢致痛作用[18]，消融后冰敷，收縮血管，減低神經末梢敏感性，可有助于減輕疼痛。不同濃度羅哌卡因組NPY及PGE2表達均于消融過程中達到最大值，消融后總體趨勢隨時間延長而降低，但各組的NPY及PGE2濃度于T4較T3時略微升高，NPY及PGE2濃度在消融后12 h恢復到接近消融前水平，患者舒適化醫療體驗的滿意度較高。

本研究中出現2例聲音嘶啞，可能與麻醉藥物阻滯喉返神經相關，均于消融后4 h恢復。有研究認為暫時性的阻滯單側迷走神經及喉返神經多無臨床意義[19]；若雙側阻滯則可能引起呼吸異常及氣道阻塞，造成嚴重并發癥[20]。為避免此類情況的發生，本研究中均選取單側甲狀腺發病患者，雙側甲狀腺結節患者需分次治療。

本研究的局限性有：因雙側頸神經通路阻滯風險高，只進行單側頸神經通路阻滯，適用于單側甲狀腺結節患者，或者雙側甲狀腺結節分次進行消融治療；且頸前正中阻滯效果不佳，只能選擇側區進針進行消融治療；不同羅哌卡因濃度組樣本量較低，需進一步多中心、大樣本量研究證實。

超聲引導下羅哌卡因頸神經通路阻滯應用于甲狀腺良性結節射頻消融的EC50為0.419%，容量為10 ml，可提供安全有效的術中麻醉及圍術期鎮痛，值得臨床應用。

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收稿日期：2024-03-17；修回日期：2024-04-09

編輯/王萌