瑞馬唑侖聯合星狀神經節阻滯對老年咽鼓管球囊擴張術患者術后認知功能的影響

摘要：目的" 探討應用瑞馬唑侖聯合星狀神經節阻滯（SGB）對老年咽鼓管球囊擴張術患者術后認知功能的影響。方法" 選取2024年1月-6月入我院需接受咽鼓管球囊擴張成形術治療的患者90例，按照隨機數字表法分為瑞馬唑侖組（R組，n=45）和瑞馬唑侖聯合SGB組（RS組，n=45）。R組以瑞馬唑侖誘導并維持麻醉至手術結束，RS組先給予SGB，再以瑞馬唑侖誘導并維持麻醉至手術結束。記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、氣管插管時（T1），術畢（T2）、拔管時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）以及局部腦氧飽和度（rScO2）等指標。術前1天和術后2 h檢測血清S100β蛋白和白細胞介素（IL）-6水平，并于術前1天、術后2 h、術后1天和術后3天進行簡易智力狀況檢查法（MMSE）評分，評估患者認知功能。結果" RS組T0、T2的血流動力學指標與R組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但T1、T3的血流動力學指標更為穩定（P＜0.05）。兩組患者T0的rScO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而RS組T1、T2、T3的rScO2高于R組（P＜0.05）。術后2 ｈ血清S100β蛋白和IL-6水平均升高，且R組高于RS組（P＜0.05）。RS組術后2 ｈ和術后1天的MMSE評分高于R組（P＜0.05），兩組術前1天和術后3天的MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論" 在老年患者咽鼓管球囊擴張術中應用瑞馬唑侖聯合星狀神經節阻滯可進一步保持患者血流動力學穩定、降低機體炎癥反應、增加腦氧飽和度，改善術后認知功能。

關鍵詞：星狀神經節阻滯；瑞馬唑侖；老年；認知功能；血流動力學；炎癥因子；腦氧飽和度

中圖分類號：R764.9" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.04.016

文章編號：1006-1959（2025）04-0097-05

Effect of Remimazolam Combined with Stellate Ganglion Block on Postoperative Cognitive Function

in Elderly Patients Undergoing Balloon Eustachian Tuboplasty

XIA Jingyu， YANG Beibei， XIA Xiaoqiong， LI Yuanhai

（Department of Anesthesiology， Chaohu Hospital of Anhui Medical University， Chaohu 238000， Anhui， China）

Abstract： Objective" To investigate the effect of remimazolam combined with stellate ganglion block （SGB） on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing balloon eustachian tuboplasty. Methods" From January to June 2024，" 90 patients who were admitted to our hospital and underwent balloon eustachian tuboplasty were selected. According to the random number table method， they were divided into the remimazolam group （group R， n=45） and the remimazolam combined with SGB group （group RS， n=45）. In group R， anesthesia was induced and maintained with remimazolam until the end of operation. In group RS， SGB was given first， and then anesthesia was induced and maintained with remimazolam until the end of operation. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2） and regional cerebral oxygen saturation （rScO2） were recorded before anesthesia induction （T0）， tracheal intubation （T1）， end of operation （T2） and extubation （T3）. The levels of serum S100β protein and interleukin （IL） -6 were detected at 1 day before operation and 2 hours after operation. The Mini-mental State Examination （MMSE） score was performed at 1 day before operation， 2 hours after operation， 1 day after operation and 3 days after operation to evaluate the cognitive function of patients. Results" There was no significant difference in hemodynamic indexes at T0 and T2 between group RS and group R （Pgt;0.05）， but the hemodynamic indexes at T1 and T3 were more stable （Plt;0.05）. There was no significant difference in rScO2 at T0 between the two groups （Pgt;0.05）， while the rScO2 at T1， T2 and T3 in the RS group was higher than that in the group" R （Plt;0.05）. The levels of serum S100β protein and IL-6 increased at 2 h after operation， and the levels in group R were higher than those in group RS （Plt;0.05）. The MMSE score of RS group at 2 hours and 1 day after operation was higher than that of" group R（Plt;0.05）. There was no significant difference in MMSE scores between the two groups at 1 day before operation and 3 days after operation （Pgt;0.05）. Conclusion" For elderly patients undergoing balloon eustachian tuboplasty， the application of remimazolam combined with stellate ganglion block can further maintain hemodynamic stability， reduce inflammatory response， increase cerebral oxygen saturation， and improve postoperative cognitive function.

Key words： Stellate ganglion block; Remimazolam; Elderly; Cognitive function; Hemodynamics; Inflammatory factors; Cerebral oxygen saturation

隨著社會老齡化的加劇，老年耳鼻喉科手術患者日益增多。其中，咽鼓管球囊擴張術因其手術時間短、創傷小，近年來成為治療咽鼓管功能障礙類疾病的一種新興手術。由于老年患者的臟器儲備和代償功能下降，加上麻醉和手術創傷產生的應激反應，導致患者術后容易發生認知功能障礙（POCD）。而術后POCD指術后出現定向障礙、記憶受損、精神錯亂等功能退化，其發生可影響患者的術后恢復和遠期轉歸，甚至造成死亡率上升[1]。POCD發生機制并未完全闡明，可能與圍術期血流動力學波動、神經炎癥、氧化應激反應以及麻醉藥物的蓄積作用等有關[2，3]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型苯二氮卓類藥物，具有起效快、維持和恢復時間短、無蓄積、代謝不依賴肝腎功能、無嚴重副作用等特點[4]，更適合老年患者的手術麻醉[5]。有研究表明[6，7]，瑞馬唑侖聯合星狀神經節阻滯（stellate ganglion block， SGB）可以維持血流動力學穩定，降低圍術期應激反應，減少炎癥反應，促進患者認知功能的恢復。本研究擬在老年患者咽鼓管球囊擴張術中應用瑞馬唑侖聯合SGB，以進一步分析其應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2024年1月-6月安徽醫科大學附屬巢湖醫院接受咽鼓管球囊擴張術患者90例，按照隨機數表法分為兩組，分別為瑞馬唑侖聯合SGB組（RS組，45例）與瑞馬唑侖組（R組，45例），疾病類型均為分泌性中耳炎。其中，RS組男25例，女20例；年齡60～82歲，平均年齡（72.50±5.40）歲；體質量指數（BMI）（24.70±2.70）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級33例。R組男23例，女22例；年齡62～83歲，平均年齡（73.20±5.60）歲；BMI（25.70±2.30）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級36例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可以進行臨床試驗。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準（批件號KYXM202401005），所有患者均知情同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準" ①氣管插管全身麻醉下擬行咽鼓管球囊擴張術；②患者年齡60～83歲；③術前無嚴重心肺疾患，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④可溝通交流。

1.2.2排除標準" ①合并嚴重的心、肺、肝、腎功能異常或嚴重心腦血管疾病；②有酗酒、藥物濫用史；③ASA分級≥Ⅲ級；④存在嚴重視覺、聽覺或語言交流障礙；⑤有嚴重智力或認知功能障礙；⑥對本研究所用藥物過敏。

1.3麻醉方法" 常規禁食禁飲，無術前用藥。患者入手術室后開放靜脈通路、連接監護儀，監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、局部腦氧飽和度（rScO2）等，準備好吸痰管及搶救藥物。術前患者均仰臥位，肩下墊薄枕，頭后仰口微張使頸部肌肉放松。

1.3.1 R組" 靜脈推注甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規格：50 mg）0.30 mg/kg；待患者意識消失后靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 ml∶10 mg）0.20 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.40 μg/kg；肌肉松弛完善后氣管插管并呼吸機輔助呼吸，維持呼吸頻率（RR）12～14次/min，呼氣末CO2分壓（PETCO2）為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），潮氣量6～10 ml/kg。1.3.2 RS組" 準備0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規格：100 mg∶10 ml），在麻醉誘導前15 min通過超聲引導行右側星狀神經節阻滯：超聲引導下對胸鎖關節的正中線進行定位，在其旁邊1.5 cm、上方2.5 cm位置進針，朝外側分離頸動脈，觸及第6頸椎橫突前的結節后，將穿刺針緩慢置入，回抽無血后注入局麻藥8 ml，所有神經阻滯由同一名麻醉科醫師在超聲引導下進行[8]。患者出現Horner綜合征（阻滯側上眼瞼下垂、鼻塞、瞳孔縮小、眼結膜充血、發紅及面部無汗）即為星狀神經節阻滯成功的標志，之后與R組一致進行麻醉誘導插管。所以患者均于氣管插管后開始泵注瑞馬唑侖0.3～0.5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.2～0.5 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min），同時根據患者的血壓、心率等情況調整藥物濃度，維持PETCO2 35～45 mmHg，SpO2＞96%，BIS 40～60。手術結束時停用麻醉藥物，送入監測治療室（PACU）觀察，將新鮮氣流量調整為5 L/min，當患者自主呼吸恢復，SpO2在吸入空氣時≥95%，肌力恢復后拔管送回病房。

1.4觀察指標及評價標準

1.4.1術后認知功能" 術前1天及術后2 h、術后1天、3天采用簡易智能精神狀態檢查（MMSE）量表評價患者的認知功能，該量表包含定向力、記憶力、語言能力、注意力及計算力等7個方面，共30道題目，總分0～30分，術前評分較術后下降≥２分，則認為術后認知功能受損，發生POCD[9]。

1.4.2血流動力學指標以及rScO2" 麻醉誘導前（T0）、氣管插管時（T1），拔除氣管導管時（T2）、術畢時（T3）測量并記錄患者的HR、MAP，并以近紅外光譜腦氧飽和度檢測rScO2。

1.4.３血清S100β蛋白和白細胞介素（IL）-6水平" 在術前1天、術后2 h各采集靜脈血4 ml，離心取上層血清，采用酶聯免疫吸附分析（ELISA）法測定S100β和IL-6的水平。

1.5統計學方法" 應用SPSS 24.0統計學軟件對本研究中的數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用ｔ檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者MMSE評分和POCD發生情況比較" 與R組比較，RS組術后2 h、術后1天的MMSE評分更高，術后3天POCD發生率更低（P＜0.05），見表１。

2.2兩組患者血流動力學指標及rScO2比較" 兩組T0、T2時MAP、HR，T0時rScO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。RS組T1、T3時MAP、HR低于R組，在T1、T2、T3時RS組的rScO2高于R組（P＜0.05），見表２。

2.3兩組患者血清S100β、IL-6水平比較" 兩組患者術前1天，血清S100β、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2 h，兩組血清S100β、IL-6水平均升高，且與R組同時間點水平比較，RS組血清S100β、IL-6水平均低（P＜0.05），見表３。

3討論

老年患者的主要病理特征包括組織器官退行性改變、體細胞減少或萎縮、機體儲備功能和代償應激能力下降。這些因素導致其對麻醉和手術的耐受性下降，并增加了麻醉和手術創傷引發的應激反應風險，從而使患者術后更容易發生術后POCD[10]。POCD的發生機制尚未完全闡明，但可能與術中血流動力學波動、腦氧代謝紊亂、神經炎癥和氧化應激反應及麻醉藥物的蓄積作用有關。因此，如何為老年咽鼓管球囊擴張術患者選擇合理有效的麻醉方案，成為臨床實踐中亟待解決的問題。

瑞馬唑侖在體內能迅速被血漿特異性膽堿酯酶水解為無藥理活性的產物，主要通過增強γ-氨基丁酸（GABAa）受體的抑制性傳導，抑制神經元的興奮，從而發揮鎮靜作用，減少神經元的能量消耗和代謝負擔，并改善神經元間的傳遞，減輕術后神經功能障礙[11]。此外，瑞馬唑侖不經過細胞色素P450酶代謝，對循環和呼吸系統的抑制作用較弱，更易使機體恢復至正常功能狀態[12]。

本研究結果顯示，在T0和T2時點，兩組患者的血流動力學指標差異不大；在T1和T3時點，RS組患者的MAP和HR低于R組，表明瑞馬唑侖和SGB的聯合使用可以更有效地減少氣管插管和拔管時的血流動力學波動。這可能是因為老年患者在手術和麻醉引起的應激狀態下容易出現交感神經系統過度激活，而瑞馬唑侖通過其鎮靜催眠作用可以減輕應激反應[13]，同時SGB抑制交感神經活動，進一步減輕應激反應，降低MAP和HR波動，為患者心肌提供更多氧氣，幫助維持內環境和循環的穩態。研究顯示[14]，POCD與腦氧供需失衡以及隨后炎癥因子釋放增加有關。在T1～T3時點，RS組的rScO2高于R組，這也說明SGB通過減少頭頸部區域的交感神經活動，有效地減輕了腦血管的痙攣狀態，調節腦血流量，從而改善和增強神經功能[15]。

IL-6是炎癥反應中的主要促炎因子，進入神經系統后可通過激活小膠質細胞、星形膠質細胞和淋巴細胞，進一步加劇炎癥反應，或通過內分泌系統調節神經遞質的釋放，抑制認知功能的恢復[16]。S100β蛋白屬于酸性鈣結合蛋白，由神經膠質細胞分泌，參與學習和記憶功能，其血清含量與神經精神評分呈正相關，可用于評估神經系統損傷[17]。本研究結果顯示，RS組在T4和T5時點的血清S100β和IL-6濃度低于R組，表明瑞馬唑侖聯合SGB能夠有效抑制促炎因子的釋放，減輕神經細胞損傷。其原因可能在于瑞馬唑侖能夠阻斷神經遞質傳遞，抑制疼痛和應激反應介導的炎癥因子活化，從而減少炎癥介質的釋放和減輕炎癥反應[18]。SGB能夠調節自主神經系統，減少交感神經系統的過度興奮，改善局部血流，增加腦細胞的氧供，有助于組織修復和減少炎癥反應[19]。通過作用于丘腦-垂體-腎上腺軸，調節機體免疫功能，從而抑制單核-吞噬細胞、上皮細胞及間質細胞的活性，減少促炎因子的生成[20]。這也進一步證明了瑞馬唑侖聯合SGB的雙重抗炎效果優于單獨使用瑞馬唑侖。此外，RS組患者在術后2 h和術后1天的MMSE評分高于R組，術后3天兩組評分差異不大；RS組在術后3天POCD發生率低于R組，這表明在瑞馬唑侖麻醉的基礎上加入SGB可以進一步有效減輕認知功能的損害，促進術后認知功能的恢復。

綜上所述，在老年患者咽鼓管球囊擴張術中應用瑞馬唑侖聯合SGB可以更好地維持保持患者血流動力學穩定、降低機體炎癥反應、增加腦氧飽和度，改善術后認知功能。

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收稿日期：2024-06-27；修回日期：2024-07-15

編輯/肖婷婷