預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在高危高齡股骨頸骨折患者圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值

【摘要】 目的 研究預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施在高危、高齡股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果。方法 選取莆田市第一醫(yī)院骨科2019年

5月—2022年2月收診的106例高危、高齡股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各

53例。對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理措施，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，對(duì)比2組患者的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 2組患者術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀(guān)察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，2組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能量表（Harris hip score，HHS）評(píng)分比較，觀(guān)察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于高齡、高危股骨頸骨折患者圍術(shù)期中，有助于促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理；髖關(guān)節(jié)功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）24-0134-04 " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " 中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R473.6

股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頭下端到股骨頸基底部之間的骨折，近年來(lái)該病的發(fā)病率逐年提高[1-2]。

年輕人發(fā)生股骨頸骨折多因嚴(yán)重外傷，而老年人多因

骨質(zhì)疏松、下肢突然扭轉(zhuǎn)、股骨頸脆弱等所致[3]。手

術(shù)是治療股骨頸骨折的有效方法，對(duì)于高齡（年齡≥

75歲）患者，若治療不及時(shí)可能導(dǎo)致骨折部位愈合速度緩慢、股骨頭缺血性壞死等。高齡患者多伴有高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥，骨折后病情嚴(yán)重，生活無(wú)法自理，可能加重原發(fā)病，因此圍術(shù)期護(hù)理工作十分重要[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的有效方法，多應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中，能盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)原有功能，讓患者盡早下床活動(dòng)，恢復(fù)生活自理能力[5]。基于此，莆田市第一醫(yī)院骨科分析高齡、高危股骨頸骨折患者圍術(shù)期的特點(diǎn)，結(jié)合科室護(hù)理工作實(shí)際情況制定圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理計(jì)劃，取得了滿(mǎn)意的實(shí)踐效果。現(xiàn)選取106例患者進(jìn)行對(duì)照分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建莆田市第一醫(yī)院骨科于2019年5月—2022年2月收治的106例高齡、高危股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各53例。對(duì)照組男性28例，女性25例，年齡75～85歲，平均（79.5±3.1）歲；合并癥，原發(fā)性高血壓24例，2型糖尿病11例，腦梗死20例，冠心病14例，帕金森病8例。觀(guān)察組男性30例，女性23例，年齡76～87歲，平均（79.9±3.2）歲；合并癥，原發(fā)性高血壓22例，2型糖尿病10例，腦梗死23例，冠心病13例，帕金森病12例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均被診斷為股骨頸骨折，且無(wú)其他部位骨折；年齡≥75歲；有高血壓、心臟病等1～3種合并癥；能耐受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎功能障礙等嚴(yán)重疾病者；受傷前生活無(wú)法自理者；伴有精神病史、聾啞交流障礙者。

1.3 方法

全部患者在術(shù)前均積極治療內(nèi)科疾病，控制血糖、血壓水平等，維持水電解質(zhì)平衡，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松等治療，均行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

對(duì)照組在圍術(shù)期護(hù)理時(shí)實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保暖護(hù)理、飲食干預(yù)、早期功能鍛煉、疼痛護(hù)理等。

觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。（1）術(shù)前強(qiáng)化心理干預(yù)。本研究中的患者為高齡、高危患者，伴有1～3種基礎(chǔ)疾病，股骨頸骨折后常因疼痛、行動(dòng)不便等產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒。基于此，患者入院后，床旁責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極與患者交流溝通，理解患者，用誠(chéng)懇的態(tài)度、親切的話(huà)語(yǔ)安慰患者，多與患者談心，并用通俗易懂的語(yǔ)言講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)、安全性等。請(qǐng)手術(shù)成功的高齡患者現(xiàn)身說(shuō)法，傳授經(jīng)驗(yàn)，消除患者顧慮，增強(qiáng)患者的手術(shù)治療自信心。（2）正確評(píng)估患者的病情和手術(shù)耐受力。高齡、高危患者的器官組織功能衰減，手術(shù)耐受力降低。手術(shù)會(huì)加重患者內(nèi)科疾病，提高手術(shù)失敗率。因此，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，正確評(píng)估患者的手術(shù)耐受力，警惕原發(fā)病的發(fā)作以及加重原發(fā)病的誘因。（3）營(yíng)養(yǎng)支持治療。高齡患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良狀況，抵抗力降低，因此術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者保持高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，對(duì)于胃納差、進(jìn)食少的患者，適當(dāng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正術(shù)前水電解質(zhì)紊亂等情況。（4）術(shù)前功能鍛煉。術(shù)前護(hù)理人員在床旁通過(guò)圖文結(jié)合、現(xiàn)場(chǎng)示范等方式指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，刺激腓腸肌、股四頭肌靜力收縮；指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢腿的抬高訓(xùn)練，并在平臥下進(jìn)行抬臀訓(xùn)練，若患者無(wú)力抬臀，護(hù)理人員用雙手托住患者臀部指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)協(xié)助活動(dòng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練。（5）術(shù)后多模式疼痛干預(yù)。術(shù)后24 h內(nèi)疼痛一般較為劇烈，而高齡患者對(duì)疼痛的耐受力低，可為患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)使用至術(shù)后48 h。對(duì)于術(shù)后第3天疼痛依然劇烈的患者，護(hù)理人員要協(xié)助患者變換體位，保持舒適體位，抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流，避免患肢水腫引起疼痛；同時(shí)遵醫(yī)囑為患者使用鎮(zhèn)痛藥物，輔助應(yīng)用音樂(lè)干預(yù)、肌肉穴位按摩、聽(tīng)收音機(jī)等非藥物鎮(zhèn)痛方法，緩解患者的疼痛癥狀。（6）并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。壓瘡的預(yù)防，手術(shù)結(jié)束回到病房后，護(hù)理人員應(yīng)每隔2 h為給患者翻身1次，翻身時(shí)注意患肢的制動(dòng)，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)和患肢整個(gè)托起進(jìn)行軸樣翻身，使臀部離開(kāi)床面，避免骶尾部過(guò)度受壓。定時(shí)觀(guān)察患者全身皮膚狀況，適當(dāng)使用紅花油按摩受壓部位，改善局部血液循環(huán)。對(duì)于術(shù)后身體狀況較差、無(wú)法抬臀的患者，可于患者臀部放置軟枕或水墊，以緩解臀部受到的壓力。保持床單清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕的床單，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。預(yù)防墜積性肺炎，待患者麻醉清醒后，護(hù)理人員在床旁指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者咳嗽，若咳嗽無(wú)力需協(xié)助叩擊背部咳痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)需使用超聲霧化吸入鹽酸氨溴索稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。預(yù)防下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成。DVT是高齡、高危股骨頸骨折患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，術(shù)前即評(píng)估DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，采取針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施，主要包括加強(qiáng)雙下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉、肌肉穴位按摩、熱敷等，改善血液循環(huán)，抬高患肢，避免患肢過(guò)度屈髖，以免影響靜脈回流。術(shù)后患者麻醉蘇醒后即開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)、雙下肢長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等，護(hù)理人員給予患者下肢肌肉擠壓訓(xùn)練，從下肢的跟腱處開(kāi)始，自下而上逐步擠壓下肢小腿、大腿肌肉，通過(guò)擠壓肌肉沿著下肢靜脈回流的方向形成壓力梯度，改善下肢靜脈回流。對(duì)于伴有DVT高危因素的患者，術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者抗凝藥物，嚴(yán)禁患者吸煙，以免刺激血管引起靜脈收縮。術(shù)后每日觀(guān)察患肢皮溫、顏色、腫脹程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，每日測(cè)量雙下肢相應(yīng)平面的周徑，若發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。泌尿系感染預(yù)防，術(shù)后對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，定時(shí)觀(guān)察尿管引流是否通暢，觀(guān)察尿液的顏色、性質(zhì)、尿量等，每日更換尿袋，每日進(jìn)行2次尿道口清潔護(hù)理，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者家屬幫助患者做好會(huì)陰部的清潔護(hù)理，并增加飲水量，稀釋尿液，以達(dá)到生理性沖洗效果。假體脫位的預(yù)防護(hù)理，術(shù)后保持患肢外展30°中立位，并借助外展枕固定體位，患足穿防外旋鞋，避免患者體位隨意變動(dòng)，護(hù)理人員要在床旁詳細(xì)介紹保持正確體位的重要意義，要求患者和家屬配合。每次查房時(shí)觀(guān)察患者體位，避免患肢內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)、過(guò)度屈髖等；同時(shí)觀(guān)察雙下肢是否等長(zhǎng)、是否疼痛，若發(fā)現(xiàn)有假體脫位風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。（7）早期功能鍛煉。待患者麻醉清醒后，護(hù)理人員在床旁耐心進(jìn)行心理康復(fù)指導(dǎo)，告知患者早期功能鍛煉對(duì)于術(shù)后早日康復(fù)的積極意義，鼓勵(lì)患者盡早在康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)護(hù)士的指導(dǎo)協(xié)助下接受功能鍛煉。術(shù)后1～2 d以患肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，并用冰袋冷敷患處，緩解肢體腫脹癥狀；將髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍控制在0°～90°，協(xié)助患者屈膝屈髖；鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙上肢鍛煉，比如握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)、外展內(nèi)收肩關(guān)節(jié)等，改善上肢肌力；待患者恢復(fù)良好，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上坐位訓(xùn)練，并逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng)。患者可以在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬的攙扶下進(jìn)行行走訓(xùn)練，逐漸適應(yīng)新關(guān)節(jié)功能，改善全身協(xié)調(diào)性。術(shù)后1～2周，以股四頭肌肌力訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)為主，叮囑患者避免彎腰、側(cè)身等，以免關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后3～4周，此時(shí)患者一般已出院，居家康復(fù)鍛煉時(shí)每隔2 h電話(huà)隨訪(fǎng)1次，叮囑患者循序漸進(jìn)鍛煉，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練，并可進(jìn)行慢走、打太極等有氧運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6～8周，以患髖外展肌力訓(xùn)練為主，外展30°～35°，持續(xù)10 s，每組30～40次，每次3～5組，2次/d。同時(shí)進(jìn)行穿衣、如廁、洗漱、梳頭、進(jìn)餐等日常生活訓(xùn)練。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)。比較2組患者術(shù)后臥床時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間[手術(shù)結(jié)束到術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）法評(píng)分＜3分的間隔時(shí)間]、住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。記錄2組患者術(shù)后墜積性肺炎、DVT、壓瘡、假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月分別應(yīng)用HHS量表對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估，總分100分，得分越高表示患者的髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)

越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

術(shù)后，觀(guān)察組臥床時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后，觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%，低于對(duì)照組的24.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，觀(guān)察組HHS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著人們年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年提高。高齡患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松問(wèn)題，且股骨頸上有眾多滋養(yǎng)作用的血管，這使得高齡患者的股骨頸力學(xué)結(jié)構(gòu)變?nèi)酰菀坠钦邸８啐g患者髖周肌群發(fā)生退行性病變，無(wú)法抵消髖部的有害應(yīng)力，髖部承受壓力大，因此髖部極易骨折。另外，許多高齡股骨頸骨折患者伴有高血壓、心臟病、糖尿病等內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后易發(fā)生壓瘡、DVT、肺部感染等并發(fā)癥[6-7]。因此，高齡、高危股骨頸患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期需強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，以精心的護(hù)理服務(wù)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后。

高齡、高危股骨頸骨折患者圍術(shù)期護(hù)理工作具有難度大、風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)，傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理措施忽視患者的個(gè)體差異性、主觀(guān)能動(dòng)性和心理狀態(tài)在康復(fù)中的積極意義，圍術(shù)期易出現(xiàn)多種問(wèn)題，影響患者術(shù)后康復(fù)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種建立在以人為本、預(yù)見(jiàn)性思想基礎(chǔ)上的現(xiàn)代化先進(jìn)護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)具有預(yù)見(jiàn)性，要考慮到護(hù)理服務(wù)中可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，預(yù)先采取針對(duì)性的干預(yù)措施，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。對(duì)高齡、高危股骨頸骨折患者圍術(shù)期采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，預(yù)先發(fā)現(xiàn)患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，在患者入院后立即開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)措施，將護(hù)理措施落實(shí)到患者圍術(shù)期全程乃至出院后隨訪(fǎng)中，為患者提供全面、連續(xù)的高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。本研究中，觀(guān)察組術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)水平、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，觀(guān)察組HHS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施的開(kāi)展有助于減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因?yàn)椋A(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施主要有以下4個(gè)優(yōu)勢(shì)：（1）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理強(qiáng)化了圍術(shù)期的功能鍛煉。術(shù)前肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉改善了患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和血液循環(huán)狀況，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造了良好的身體條件；同時(shí)強(qiáng)化術(shù)前心肺功能鍛煉，不僅有利于患者術(shù)后呼吸功能的改善，也能減少肺不張、肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后加強(qiáng)患者關(guān)節(jié)功能鍛煉，結(jié)合患者康復(fù)狀況制定循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉方案，使患者逐漸適應(yīng)新關(guān)節(jié)功能，改善髖關(guān)節(jié)功能[8-9]。（2）針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力。（3）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施結(jié)合高齡、高危患者術(shù)后可能出現(xiàn)的壓瘡、DVT、墜積性肺炎等并發(fā)癥，在圍術(shù)期采取多元化的預(yù)防性護(hù)理措施，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)觀(guān)察，降低并發(fā)癥發(fā)生率。（4）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后盡早活動(dòng)，接受床上功能鍛煉和床下功能鍛煉。為保證功能鍛煉的順利進(jìn)行，在術(shù)后做好患者的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，減輕患者的疼痛感[10]，提高患者功能鍛煉的主動(dòng)性和配合度，能避免長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)。

綜上所述，高齡、高危股骨頸骨折患者在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療期間，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠縮短術(shù)后康復(fù)期，減少相關(guān)并發(fā)癥，重建髖關(guān)節(jié)功能，值得推廣應(yīng)用。

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（編輯：郭曉添）