自我管理教育對肝硬化病人影響的Meta分析

Effects of self?management education on patients with liver cirrhosis：a Meta?analysis

ZHANG Lijing， YANG Xuying， AI Yanfang， XU Duanya， BAI Jingcui

Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "BAI Jingcui， E?mail： hlbbjc@126.com

Keywords"""""self?management；"health education；"liver cirrhosis；"quality of life；"Meta?analysis；"evidence?based nursing

摘要""目的：系統評價自我管理教育護理模式對肝硬化病人的影響。方法：系統檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed中關于自我管理教育對肝硬化病人影響的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2022年1月11日。由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，并根據Cochrane 評價手冊5.1.0的評價標準對納入文獻進行質量評價。采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。結果：共納入12篇文獻，Meta分析結果顯示，干預組病人自我效能高于對照組［SMD=2.33，95%CI（1.27，3.40），Plt;0.000 1］，生活質量高于對照組［SMD=0.38，95%CI（0.05，0.72），P=0.02］，日常生活管理能力高于對照組［MD=3.66，95%CI（2.44，4.89），Plt;0.000 01］、飲食管理能力高于對照組［MD=3.33，95%CI（2.63，4.04），Plt;0.000 01］、病情監測管理能力高于對照組［SMD=0.98，95%CI（0.81，1.16），Plt;0.000 01］、用藥管理能力高于對照組［MD=2.74，95%CI（1.18，4.30），P=0.000 06］、藥物依從性高于對照組［OR=1.98，95%CI（1.21，3.25），P=0.007］、電解質紊亂發生率低于對照組［OR=0.39，95%CI（0.18，0.87），P=0.02］、肝性腦病發生率低于對照組［OR=0.17，95%CI（0.05，0.59），P=0.005］、總膽紅素低于對照組［MD=-1.93，95%CI（-3.02，-0.85），P=0.000 5］、血清白蛋白高于對照組［MD=2.25，95%CI（1.00，3.50），P=0.000 4］。結論：現有證據表明，與常規護理相比，自我管理教育護理模式可以有效提高肝硬化病人的自我效能、生活質量、自我管理能力、藥物依從性，降低并發癥發生率，改善肝功能。

關鍵詞""自我管理；健康教育；肝硬化；生活質量；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.026

肝硬化是指各種慢性肝病所致的彌漫性肝纖維化伴再生結節形成，導致肝小葉結構（包括微血管結構）發生扭曲變形。其中，彌漫性肝纖維化和再生結節缺一不可^[1]。肝硬化代償期無明顯臨床癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能嚴重損傷為特征，病人常因并發腹水、消化道出血、肝性腦病等危及生命^[2]。已有數據顯示，2017年，全球代償期肝硬化病人約1.12億例，失代償期肝硬化病人約1 060萬例，約132萬例病人死于肝硬化^[3]。我國肝硬化死亡率為（3～10）/10萬^[3]。肝硬化病人常伴有大量并發癥、生活質量顯著受損、住院頻繁、死亡率高風險，護士應為其提供連續性護理，通過健康教育幫助病人實現自我護理，有利于預防并發癥發生，提高病人生活質量^[4]。Boudreault等^[5]關于肝硬化病人自我管理的系統評價對4篇隨機對照試驗（RCT）進行分析，其納入研究數量較少，代表性不足。本研究再次進行系統回顧，旨在為臨床實踐提供更可靠的循證護理證據。

1 "資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究類型：RCT；2）研究對象：診斷為任何病因的肝硬化病人；3）干預措施：干預組采取自我管理教育護理模式，對照組采用常規護理；4）結局指標：病人自我效能、病人知識、生活質量、自我管理能力、并發癥發生率、肝功能指標、藥物依從性。

1.1.2 排除標準

1）研究數據不完整或無法提取數據文獻；2）會議論文；3）不能獲取全文文獻；4）重復發表文獻；5）非中英文文獻。

1.2 檢索策略

采用主題詞和自由詞結合的方式，以“liver cirrhosis”“hepatic cirrhosis”“cirrhosis， liver”“cirrhosis， hepatic”“liver fibrosis”“fibrosis liver”“self administration”“self administrations”“administrations，self”“administration，self”“care， self”“self?care”“self care”“肝硬化”“肝纖維化”“肝硬化癥”“硬變”“肝纖維化”“護理”“管理”為檢索詞，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed，檢索時限為建庫至2022年1月11日。檢索參考文獻避免遺漏。以PubMed為例，檢索式如下：（“liver cirrhosis”"OR “hepatic cirrhosis”"OR “cirrhosis， liver”"OR “cirrhosis， hepatic”"OR “liver fibrosis”"OR “fibrosis liver”） AND （“self administration”"OR“"self administrations”"OR “administrations，self”"OR “administration，self”"OR “care， self”"OR “self?care”"OR “self care”）。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選，交叉核對，如有異議，咨詢第3名研究者后決定是否納入。2名研究者根據文獻的內容獨立提取數據，包括納入文獻的題目、作者、國籍、研究對象基本資料、樣本量、干預方法、結局指標等，如有異議，咨詢第3名研究者參與共同討論后決定。

1.4 質量評價

根據Cochrane 評價手冊5.1.0^[6]的評價標準對納入文獻的質量進行風險偏倚評價。評價項目包括隨機序列的產生、分配隱藏、研究對象及干預者盲法、結果測評者盲法、結局數據的完整性、選擇性報告結果、其他偏倚7個方面，每個方面均以“低風險”“不清楚”“高風險”進行評價，若納入文獻完全滿足上述標準評級為A級，若部分滿足評級為B級，若完全不滿足評級為C級。由2名研究者獨立評價，有爭議處請第3名研究者參與共同討論后決定。

1.5 統計學方法

采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。連續性變量采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）或均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供95%置信區間（CI）。"納入研究間的異質性結合χ²檢驗和I²值分析，若Pgt;0.1，I²lt;50%表明異質性可接受，采用固定效應模型；若P≤0.1，I²≥50%，表明異質性較大，采用隨機效應模型，并采用敏感性分析探索異質性來源。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索獲得文獻1 267篇，使用EndNote X9軟件去重后剩余文獻782篇，根據納入及排除標準，閱讀文獻標題、摘要篩選文獻，剩余文獻44篇，閱讀全文復篩，最終納入文獻12篇^[7?18]，其中英文文獻5篇^[7?11]，中文文獻7篇^[12?18]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻的質量評價（見表2）

2.4 Meta分析結果

2.4.1 自我管理教育對肝硬化病人自我效能的影響

3項研究^[7，9，14]評估了自我管理教育對病人自我效能的影響，不同研究使用的評估工具不同（Mansouri等^[7]使用了癌癥自我管理效能量表（SUPPH）^[19]，Bailey等^[9]使用了自我效能量表^[20]，趙曉輝等^[14]使用了一般自我效能量表），故采用SMD合并效應值，各研究間異質性較大（I²=85%，P=0.009），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人自我效能高于對照組，差異有統計學意義[SMD=2.33，95%CI（1.27，3.40），Plt;0.000 1]。見表3。

2.4.2 自我管理教育對肝硬化病人生活質量的影響

8項研究^{[9?11，13?14，16?18]}評估了自我管理教育對病人生活質量的影響，不同研究使用的評估工具不同[Bailey等^[9]使用了癌癥治療功能評價系統?共性模塊量表（FACT?G）^[21]，Wigg等^[10?11，13]使用了慢性肝病問卷（Chronic Liver Disease Questionnaire，CLDQ）^[22]，徐雪琴^[16]使用了生活質量綜合評定問卷?74（GQOL?74），夏晨曦等^[17]使用了世界衛生組織生存質量測定量表簡表（the World Health Organization Quality of Life?BREF，WHOQOL?BREF），王立新等^[18]使用了健康狀況量表（SF?36），趙曉輝等^[14]使用了乙型肝炎病人特異性生活質量量表（QLS?CHB）]，故采用SMD合并效應值。各研究間異質性較大（I²=73%，P=0.002），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人生活質量高于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.38，95%CI（0.05，0.72），P=0.02]。見表3。

2.4.3 自我管理教育對肝硬化病人自我管理能力的影響

6項研究^[12?17]評估了自我管理教育對病人自我管理的影響，不同研究使用的評估工具不同，其中，5項研究^{[12?13，15?17]}使用了肝硬化自我管理量表^[23]，包括日常生活管理、飲食管理、病情監測管理、用藥管理4個維度；趙曉輝等^[14]使用了自我管理量表，包括自我檢測、核心管理能力、疾病知識掌握3個維度。故本研究從日常生活管理、飲食管理、病情監測管理、用藥管理4個維度分別進行數據合并。1）日常生活管理：5項研究^{[12?13，15?17]}評估了日常生活管理，各研究間異質性較大（I²=54%，P=0.07），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人日常生活管理能力高于對照組，差異有統計學意義[MD=3.66，95%CI（2.44，4.89），Plt;0.000 01]。2）飲食管理：5項研究^{[12?13，15?17]}評估了飲食管理，各研究間異質性可接受（I²=40%，P=0.16），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人飲食管理能力高于對照組，差異有統計學意義[MD=3.33，95%CI（2.63，4.04），Plt;0.000 01]。3）病情監測管理：6項研究^[12?17]評估了病情監測管理，項目評估工具不一致，選擇SMD合并效應值，各研究間異質性可接受（I²=38%，P=0.15），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人病情監測管理能力高于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.98，95%CI（0.81，1.16），Plt;0.000 01]。4）用藥管理：5項研究^{[12?13，15?17]}評估了用藥管理，各研究間異質性較大（I²=90%，Plt;0.000 01），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人用藥管理能力高于對照組，差異有統計學意義[MD=2.74，95%CI（1.18，4.30），P=0.000 06]。見表3。

2.4.4 自我管理教育對肝硬化病人藥物依從性的影響

3項研究^[11，16?17]評估了自我管理教育對病人藥物依從性的影響，3項研究使用的評估工具均為Morisky用藥依從性量表^[24?26]，各研究間異質性可接受（I²=27%，P=0.25），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人藥物依從性高于對照組，差異有統計學意義[OR=1.98，95%CI（1.21，3.25），P=0.007]。見表3。

2.4.5 自我管理教育對肝硬化病人并發癥發生率的影響

4項研究^{[12?13，15，17]}評估了自我管理教育對病人并發癥發生率的影響。1）電解質紊亂發生率：3項研究^[12?13，17]評估了電解質紊亂發生率，各研究間異質性可接受（I²=0%，P=0.62），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人電解質紊亂發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.39，95%CI（0.18，0.87），P=0.02]。2）肝性腦病發生率：4項研究^{[12?13，15，17]}評估了肝性腦病發生率，各研究間異質性可接受（I²=0%，P=0.93），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人肝性腦病發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.17，95%CI（0.05，0.59），P=0.005]。3）上消化道出血發生率：4項研究^{[12?13，15，17]}評估了消化道出血發生率，各研究間異質性可接受（I²=0%，P=0.98），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人消化道出血發生率與對照組差異無統計學意義[OR=2.49，95%CI（0.93，6.64），P=0.07]。4）感染發生率：3項研究^[12?13，17]評估了感染發生率，各研究間異質性可接受（I²=0%，P=0.93），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人感染發生率與對照組差異無統計學意義[OR=0.41，95%CI（0.15，1.12），P=0.08]。5）肝腎綜合征發生率：2項研究^[12?13]評估了肝腎綜合征發生率，各研究間異質性可接受（I²=0%，P=0.82），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人肝腎綜合征發生率與對照組差異無統計學意義[OR=0.37，95%CI（0.07，1.98），P=0.25]。見表3。

2.4.6 自我管理教育對肝硬化病人肝功能的影響

3項研究^{[14，16，18]}評估了自我管理教育對病人肝功能的影響。1）總膽紅素（TBIL）：2項研究^[16，18]評估了總膽紅素，研究間異質性可接受（I²=32%，P=0.23），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人總膽紅素低于對照組，差異有統計學意義[MD=-1.93，95%CI（-3.02，-0.85），P=0.000 5]。2）血清白蛋白（ALB）：2項研究^[16，18]評估了血清白蛋白，各研究間異質性可接受（I²=0%，P=0.56），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人血清白蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義[MD=2.25，95%CI（1.00，3.50），P=0.000 4]。3）谷氨酸氨基轉移酶（ALT）：3項研究^{[14，16，18]}評估了谷氨酸氨基轉移酶，研究間異質性較大（I²=97%，Plt;0.000 01），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，干預組病人谷氨酸氨基轉移酶與對照組差異無統計學意義[MD=-11.79，95%CI（-28.86，5.27），P=0.18]。見表3。

2.5 發表偏倚

每個結局指標納入的文獻數均lt;10篇，故未繪制漏斗圖。

3 "討論

3.1 本研究納入文獻的方法學質量可接受

本研究共納入12篇文獻，其中英文文獻5篇，中文文獻7篇，11篇文獻質量為B級，1篇文獻質量為C級。所有文獻均為RCT，明確規定了研究對象的納入及排除標準，描述了基線比較結果，但由于研究對象為病人，雙盲執行難度較大，因此，大多研究干預者和結果測評者未做到盲法，未來仍需開展更多高質量的RCT研究。

3.2 自我管理教育有利于提高肝硬化病人的自我效能

本研究結果顯示，自我管理教育有利于提高病人的自我效能，與Boudreault等^[5]研究結果不一致。自我效能是一個人對自己計劃能力的信念執行過程，對生活質量具有重要影響^[27]，也是慢性病管理的重要評估指標^[28]。納入文獻的自我效能測量工具不同，研究間異質性較大，考慮到自我效能指標文獻數量較少，其結果的可靠性有待進一步驗證。

3.3 自我管理教育有利于提高肝硬化病人的生活質量

本研究結果顯示，自我管理教育可提高肝硬化病人的生活質量，肝硬化病人常合并腹水、肝性腦病、水腫、肌肉痙攣、失眠、肝區疼痛、瘙癢、厭食等，病人需長期接受治療，加之病情反復導致焦慮情緒增加，影響病人生活質量^[4，29]。已有研究結果顯示，營養教育、持續監測、適當運動、合理飲食可提高病人生活質量^[30?32]，納入研究通過講座、微信推送、上門拜訪、面對面等方式使病人掌握疾病知識、體重及腹水自我監測方法、飲食及運動注意事項、健康的生活方式，有利于提高病人生活質量。

3.4 自我管理教育有利于提高肝硬化病人的自我管理能力

本研究結果顯示，自我管理教育有利于提高肝硬化病人的自我管理能力，健康自我管理是指在日常生活中，病人通過行為認知干預策略監控和管理自身行為、思想和所處環境等，保持和增進健康或治療、預防所患疾病復發的一種長期健康行為管理機制^[33]。英國Lancet肝病常務委員會和肝希望護理項目^[4，34]已經確立了自我管理在肝硬化病人中的重要地位。納入文獻通過定期隨訪、健康講座等方式提高病人自我管理能力，有利于提高病人生活質量。

3.5 自我管理教育有利于提高病人的藥物依從性

本研究結果顯示，自我管理教育有利于提高病人藥物依從性。Polis等^[35]研究結果顯示，46%的肝硬化病人藥物依從性不佳的風險較高，影響藥物依從性的原因為遺忘、離家、藥物用完和服藥時間睡覺，通過微信、電話、面對面方式等定時提醒病人，有利于提高病人藥物依從性。

3.6 自我管理教育有利于改善肝功能和減少并發癥發生

本研究結果顯示，自我管理教育可減少肝性腦病和電解質紊亂發生率等，可改善總膽紅素和血清白蛋白等肝功能指標。肝性腦病是肝硬化常見的并發癥，誘因多為感染、消化道出血、大量使用利尿劑、電解質紊亂、便秘等^[36]；肝臟慢性炎癥導致肝細胞壞死，而新生的肝細胞不能完全行使正常功能，從而導致肝功能減退，血清白蛋白合成減少，膽紅素代謝障礙。接受自我管理教育的肝硬化病人在用藥、飲食、生活作息等方面意識增強，有利于降低并發癥發生率，改善肝功能。

3.7 """自我管理教育有利于提高病人的知識水平

僅有Sussman等^[8]的研究評估了自我管理教育對病人疾病知識水平的影響，結果顯示，自我管理教育可以提高病人學習能力及疾病知識水平，如腹水的護理、減少藥物濫用、改變生活方式、注意飲食、不食用含鹽過多的食物和罐頭、不飲酒、進行體育鍛煉、按時服藥等。

4 "小結

本研究通過Meta分析發現，與常規護理相比，自我管理教育護理模式可以有效提高肝硬化病人的自我效能、生活質量、自我管理能力、藥物依從性，降低并發癥發生率，改善肝功能。本研究僅納入了RCT，各研究間測量指標存在一定差異，僅檢索了中英文文獻，可能存在發表偏倚；部分研究失訪率較高，Meta分析結果有待進一步驗證。今后仍需進一步開展高質量、大樣本RCT，進一步探討自我管理教育對肝硬化病人生活質量的影響。

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（收稿日期：2024-06-03；修回日期：2024-08-29）

（本文編輯"陳瓊）