基于患者報告結局的回授法健康教育在眼科門診糖尿病視網膜病變病人中的應用

Application of teach?back health education based on patient reported outcomes in ophthalmology outpatients with diabetic retinopathy

DU Qian， FENG Xia， MA Yuhong

Shandong Second Provincial General Hospital，Shandong 250022 China

Corresponding Author "DU Qian， E?mail： LJXmm2007@163.com

Keywords""""patient reported outcomes；"teach?back；"health education；"ophthalmology outpatients；"diabetic retinopathy；"nursing

摘要""目的：探討基于患者報告結局的回授法健康教育在眼科門診糖尿病視網膜病變（DR）病人中的應用效果。方法：采用方便抽樣法，選取2020年12月—2023年8月在山東省第二人民醫院眼科門診就診的159例DR病人作為研究對象。采用隨機數字表法將病人分配至對照組（79例）和觀察組（80例）。對照組實施常規健康教育，觀察組實施基于患者報告結局的回授法健康教育。比較兩組病人血糖水平、自我管理能力、視力水平、門診就醫體驗、眼底熒光血管造影配合度、護理滿意度。結果：干預后，兩組病人血糖水平均有所下降，但觀察組病人血糖水平低于對照組（Plt;0.05）；觀察組中文版糖尿病自我管理行為量表得分高于對照組（Plt;0.05）；兩組病人最佳矯正視力有所提高，患眼黃斑中心凹厚度下降，但觀察組病人均優于對照組（Plt;0.05）；觀察組病人門診就醫體驗得分、眼底熒光血管造影配合度及護理滿意度高于對照組（Plt;0.05）。結論：基于患者報告結局的回授法健康教育能有效控制眼科門診DR病人血糖水平，提高病人視力水平、自我管理能力、門診就醫體驗、眼底熒光血管造影配合度及護理滿意度。

關鍵詞""患者報告結局；回授法；健康教育；眼科門診；糖尿病視網膜病變；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.028

糖尿病是以高血糖為特征的慢性代謝性疾病。已有數據顯示，糖尿病發病率超過11%，且具有年輕化趨勢^[1]。大數據分析結果顯示，2035年全世界糖尿病病人將高達6億例^[2]。糖尿病作為一種難以治愈的代謝性疾病，目前臨床主要以藥物治療和飲食、運動治療為主，但病人長時間處于血糖上升狀態可在一定程度上增加并發癥發生風險，糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是其最嚴重的并發癥之一，也是導致糖尿病病人失明的原因之一^[3]?？刂蒲?、提高視力水平及自我管理能力是延緩DR病人病情進展的關鍵^[4]。眼科門診主要對就診病人進行診查、治療和健康教育，但由于眼科門診就診病人較多、環境較為嘈雜，門診護理人員對病人的健康教育往往只能實現知識傳遞的作用，對于病人是否真正理解并掌握所傳遞的知識關注不佳，且由于針對病人實際情況實施的結構化宣教缺乏、人性化護理服務不足，容易導致門診服務質量不盡如人意^[5]。因此，提高眼科門診DR病人門診檢查配合度、增強病人對疾病信息的理解、提高病人疾病管理能力及門診就醫體驗是門診服務工作迫切需要解決的問題。回授法（teach?back）健康教育是一種新型的教育模式，其核心是對病人接收到的健康信息進行及時評估，通過評估確定病人是否全部掌握所接收的道德健康信息，是一種適用于任何人群的健康教育方法^[6?7]?；颊邎蟾娼Y局（patient reported outcomes，PROs）是基于病人健康狀態的主觀評價，包括生活影響、癥狀信息、健康相關生活質量等，更能真實反映病人需求^[8]。本研究基于患者報告結局分析DR病人真實需求，結合回授法對DR病人進行健康教育，分析其應用效果，有利于眼底熒光血管造影病人順利完成檢查，最大限度地減少不良反應發生。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2020年12月—2023年8月在山東省第二人民醫院眼科門診就診的159例DR病人作為研究對象。采用隨機數字表法將病人分配至對照組（79例）和觀察組（80例）。納入標準：符合2017年中華醫學會DR臨床診療指南診斷標準^[9]；年齡≥18歲；意識清楚、智力及溝通正常；在本院門診進行眼底熒光血管造影檢查；疾病資料完整且依從性良好。排除標準：合并其他視功能損害性眼病及先天性視力障礙；合并精神障礙性疾病；合并聽力障礙；合并惡性腫瘤；病情危重；合并妊娠糖尿病。病人均簽署知情同意書。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

實施常規健康教育，護理人員于眼科門診對病人進行血糖監測、眼底熒光血管造影檢查、居家血糖管理及飲食運動等相關知識健康宣教，指導病人及其家屬每周進行3～5次的血糖監測并嚴格記錄，指導病人視力水平自我檢測方法，護理人員每周進行1次電話隨訪，記錄病人血糖管理情況，囑病人定期返院復查。共持續干預6周。

1.2.2 觀察組

實施基于患者報告結局的回授法健康教育。

1.2.2.1 組建護理小組

小組成員包括1名糖尿病醫療專家、1名護士長、2名主管護師。糖尿病醫療專家及護士長主要負責制定基于患者報告結局的回授法健康教育方案，監督其實施狀況；主管護師主要負責實施方案、問卷回收及資料整理等。護士長采用集體授課+線上學習+集體討論的方式對護理人員進行統一培訓，培訓時長為4周，每周2次，每次1 h左右，培訓內容主要包括糖尿病患者報告結局測量工具的使用方法[糖尿病癥狀困擾量表（the Diabetes Symptom Checklist Revise，DSC?R）、糖尿病問題量表（Problem Areas in Diabetes Scale，PAID）^[10]及視功能生存質量量表（Vision Activities Questionnaire，VAQ）中的生存量表]，回授法健康教育相關內容、實施步驟及注意事項，糖尿病患者報告結局指標等。培訓后對護理人員進行統一考核，考核合格后方可參加本研究。

1.2.2.2 方案實施

于眼科門診進行6次健康教育，每周1次，每次在1.0～1.5 h。6次健康教育內容分別為：1）眼底熒光血管造影前心理準備、造影檢查目的、方法、配合要點、可能出現的不良反應、造影后注意事項等；2）DR概念、癥狀及危害等，血糖監測、控制范圍、自我監測頻率及方法等；3）藥物治療的意義、眼藥水的正確使用方法、胰島素的使用方法；4）視網膜病變危害、眼部護理方法、癥狀自我監測及處理方法；5）合理飲食、食物搭配、飲食禁忌等，指導病人放松的情緒方法，如開發興趣愛好、呼吸放松訓練、音樂療法等；6）合理運動、運動時間、運動方式、注意事項等。干預方式：采用一對一宣教+集中授課+線上宣教的方式進行健康教育，一對一宣教時間為45～60 min，采用回授法針對病人嚴重困擾項目進行重點宣教；集中授課時間為40 min左右，通過集中授課加深病人對疾病知識的理解，促進病人間的溝通交流，提高同伴支持作用；線上宣教主要通過電話或微信對病人未理解或有疑問的內容進行再次宣教。回授法具體步驟：1）解釋，向病人解釋基于患者報告結局的回授法健康教育方案實施步驟、方法及優點，取得病人配合，向其介紹DSC?R、PAID及VAQ中生存量表內容及填寫方法，確保病人可以獨立完成問卷填寫及反饋。2）評估，向病人發放問卷，記錄病人問卷調查結果，將DSC?R總分≥70分和（或）PAID總分≥40分和（或）VAQ中生存量表單項分值≥3分的病人作為重點記錄病人，在宣教過程中針對病人嚴重困擾的項目進行重點宣教。根據病人入院當天評估結果，充分了解病人癥狀、飲食、心理狀態及疾病知識了解程度等方面的困擾，對病人進行針對性的健康教育和指導。護理人員在常規宣教基礎上結合圖片、視頻、模型等方便病人理解。3）澄清糾正，護理人員于宣教結束后讓病人用自己的語言復述宣教內容，注意營造輕松的氛圍，減輕病人緊張感，循序漸進地向病人提問。根據病人復述的內容評價病人疾病知識掌握程度，對于掌握程度較高的病人予以正向反饋，及時表揚并可進行下一個知識點的講解，對于回答錯誤或者不完全的病人可進行再次講解。4）確認理解，通過提問引導病人再次說明對宣教問題的理解，直至病人完全掌握。宣教結束后可將視頻及圖片等資料發至病人手機，方便病人復習。共持續干預6周。

1.3 評價指標

1）血糖水平：于干預前后應用血糖儀監測病人空腹手指末梢血糖（fasting fingerstick glucose，FFG）水平。2）自我管理能力：于干預前后采用中文版糖尿病自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self?Care Activities，SDSCA）^[11]進行評價，量表分為5個維度，共11個條目，其中飲食控制4個條目，規律運動2個條目，血糖管理2個條目，足部護理2個條目，用藥1個條目，總分0～77分，得分越高表明病人自我管理能力越強，量表Cronbach's α系數為0.88。3）視力水平：于干預前后采用國際標準對數視力表測定最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），將結果轉化為最小分邊角對數（LogMAR）。采用光學相干斷層掃描儀以黃斑中心凹為中心檢測患眼黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）。4）門診就醫體驗：于干預后采用眼科門診患者就醫體驗調查量表^[12]進行評價，共分為5個維度，每個維度1～10分，總分為5～50分，得分越高表明病人就醫體驗越好。5）眼底熒光血管造影配合度：于干預后采用我院自制的眼底熒光血管造影配合度量表進行評價，分為配合和不配合兩類。6）護理滿意度：于干預后采用我院自制的護理滿意度量表進行評價，包括非常滿意、滿意、不滿意3個等級，護理滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對統計數據進行分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 兩組病人干預前后血糖水平比較（見表2）

2.2 兩組病人干預前后自我管理能力得分比較（見表3）

2.3 兩組病人干預前后視力水平比較（見表4）

2.4 兩組病人門診就醫體驗比較（見表5）

2.5 兩組病人眼底熒光血管造影配合度比較（見表6）

2.6 兩組護理滿意度比較（見表7）

3 "討論

3.1 基于患者報告結局的回授法健康教育可有效控制眼科門診DR病人血糖水平

DR是一種由于糖尿病導致的視網膜血管損害性疾病，以視力下降、飛蚊癥、視野模糊為主要臨床癥狀，是導致糖尿病病人失明的主要原因之一。已有研究結果顯示，由于糖尿病病程較長，我國DR病人普遍存在遵醫行為較差、血糖波動較大、血糖控制水平較差及視力下降較快等問題^[13]，有效控制DR病人血糖水平是保證病人有效治療的基礎?？茖W、有效的全面健康教育能幫助病人控制血糖水平，提高治療依從性^[14]，但眼科門診作為眼部疾病檢查及治療的重要區域，就診病人數量多、環境嘈雜，健康教育實施效果并不理想。本研究結果顯示，干預后，兩組病人血糖水平均有所下降，但觀察組病人血糖水平低于對照組（Plt;0.05），與宿冰等^[15]研究結果一致。本研究基于患者報告結局指標，應用回授法對病人進行視力保護、血糖管理相關知識的健康教育，相較于常規健康教育更具針對性和科學性。已有研究結果顯示，回授法健康教育不僅能將疾病相關知識傳授給病人，還能糾正受教育者錯誤認知及疾病態度^[16]。同時，本研究通過評價、教育、再評價、再教育的過程培養了病人對健康教育知識的獨立思考，將病人學習由被動變為主動，有利于提高病人的糖尿病監測和眼藥水正確使用依從性、DR眼部檢查相關知識學習的積極性，保證健康信息在病人和護理人員間的有效傳遞，幫助病人控制血糖水平。

3.2 基于患者報告結局的回授法健康教育可提高眼科門診DR病人血糖自我管理能力

本研究結果顯示，干預后，觀察組病人中文版SDSCA得分高于對照組（Plt;0.05），與Kim等^[17]研究結果相似。以往針對DR病人的健康教育以護理人員單方面傳授為主，缺少對不同病人的針對性教育和反饋^[18]，本研究基于患者報告結局的回授法健康教育實施過程中重視了疾病對個體的影響，聯合回授法健康教育對病人因人施教，根據病人理解程度進行重復宣教直至病人掌握，一對一宣教+集中授課+線上宣教等多元化宣教方式提高了病人的管理行為。已有研究結果顯示，基于病人結局指標進行反饋式健康教育能夠促使病人積極采納健康行為，幫助病人從思想上認可過渡到采取健康行為，進而提高其疾病自我管理能力^[19]。

3.3 基于患者報告結局的回授法健康教育可提高眼科門診DR病人視力水平

DR治療手段不斷發展，目前常用的治療方法有藥物治療及激光治療等，病人治療后可恢復到較好的視力水平，但病人對生活習慣的不重視易導致病情加重^[20]。DR病人的常規護理集中在院內，護理人員對病人自身是否掌握眼部護理及糖尿病護理相關知識關注較少，病人自我護理能力偏弱，可能導致眼部護理效果不理想。患者報告結局可快速篩查不同癥狀及情緒困擾等，最大限度地減輕護理人員測評負擔^[21]。本研究結果顯示，干預后，兩組病人BCVA均有所提高，患眼CMT均下降，但觀察組病人BCVA及CMT水平均優于對照組（Plt;0.05），與Marrero等^[22]研究結果相似。原因可能為：通過患者報告結局能夠補充解釋臨床結果，實時監測病人健康狀況，優化癥狀精準管理，其與回授法健康教育相結合，有利于保證病人對DR相關檢查、治療及針對性護理知識的理解和掌握，進而改善病人視力水平。

3.4 基于患者報告結局的回授法健康教育可提高眼科門診DR病人的門診就醫體驗、眼底熒光血管造影配合度及護理滿意度

眼科門診護士不僅要配合醫生高效完成診療工作，還承擔著門診病人健康教育者的角色。近年來，隨著優質護理服務的推廣，病人對于門診就診體驗的要求隨之增高。眼科門診DR病人常需接受眼底熒光血管造影檢查，但由于病人對造影的認知度不高，且檢查全程需要在暗室進行，病人易出現不良情緒，導致配合度不高，進而影響圖像質量。本研究將患者報告結局與回授法健康教育相結合，測評以病人為核心進行診療、檢查及疾病護理宣教，通過多元化健康教育幫助病人更好地理解疾病診療及檢查過程，有利于改善護患關系，提高病人就醫體驗、配合度及護理滿意度。

4 "小結

基于患者報告結局的回授法健康教育能有效控制眼科門診DR病人血糖水平，提高病人視力水平、自我管理能力、門診就醫體驗、眼底熒光血管造影配合度及護理滿意度。但本研究樣本量較小且研究對象來自1所醫院，存在不足之處，今后研究應擴大樣本量，延長隨訪時間，完善基于患者報告結局的回授法健康教育及流程。

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（收稿日期：2024-02-19；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯"陳瓊）