加速康復(fù)外科理念在新生兒腸閉鎖圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

Application of concept of enhanced recovery after surgery in perioperative nursing of neonatal intestinal atresia

FENG Xiaojuan， YUAN Chunjie， JIA Meng， LU Meisu， ZHOU Zhinan， LI Ning， LIU Siyu

The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan 450052 China

Corresponding Author "LIU Siyu， E?mail： liusiyu66@126.com

Keywords """enhanced recovery after surgery，"ERAS；"neonatal intestinal atresia；"perioperative period；"nursing

摘要""目的：探討加速康復(fù)外科（ERAS）理念在新生兒腸閉鎖圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年1月—2022年6月鄭州市某三級(jí)甲等專科醫(yī)院普外科收治的62例腸閉鎖新生兒為研究對(duì)象，將2019年1月—2020年6月收治的30例新生兒設(shè)為對(duì)照組，將2020年7月—2022年6月收治的32例新生兒設(shè)為ERAS組。對(duì)照組給予新生兒常規(guī)護(hù)理措施，ERAS組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上給予新生兒基于ERAS理念的護(hù)理措施。比較兩組新生兒術(shù)后胃管拔除時(shí)間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：ERAS組新生兒術(shù)后胃管拔除時(shí)間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組（均Plt;0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：將ERAS理念應(yīng)用于新生兒腸閉鎖圍術(shù)期護(hù)理中，可縮短新生兒住院時(shí)間，減少新生兒住院費(fèi)用，促進(jìn)新生兒術(shù)后早期康復(fù)。

關(guān)鍵詞""加速康復(fù)外科（ERAS）；新生兒腸閉鎖；圍術(shù)期；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.031

新生兒腸閉鎖是由多種因素共同作用導(dǎo)致的消化道連續(xù)性中斷的消化道畸形，是引起新生兒腸梗阻的常見(jiàn)原因之一^[1]，其Grosfeld分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型5種，不同分型的患兒預(yù)后存在差異^[2]。以重建消化道的連續(xù)性及貫通為目的的外科手術(shù)是治療新生兒腸閉鎖的唯一有效方法^[3]，但術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺、切口感染、喂養(yǎng)不耐受、營(yíng)養(yǎng)不良等可對(duì)患兒預(yù)后產(chǎn)生一定影響^[4?5]，故做好圍術(shù)期護(hù)理對(duì)促進(jìn)患兒早期恢復(fù)具有重要意義。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，可通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科相互協(xié)作，對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍術(shù)期病人生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到促進(jìn)病人快速康復(fù)的目的^[6?7]。本研究對(duì)比了常規(guī)護(hù)理措施和以ERAS為核心的護(hù)理措施對(duì)腸閉鎖患兒術(shù)后恢復(fù)的影響，以期明確ERAS在新生兒腸閉鎖圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 "對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2022年6月鄭州市某三級(jí)甲等專科醫(yī)院普外科收治的62例腸閉鎖新生兒為研究對(duì)象，將2019年1月—2020年6月收治的30例新生兒設(shè)為對(duì)照組，將2020年7月—2022年6月收治的32例新生兒設(shè)為ERAS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)腹部X線及下消化道碘油造影等影像學(xué)檢查確診為腸閉鎖，無(wú)正常糞便排出；2）Grosfeld分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型；3）行先天性腸閉鎖成形術(shù)；4）新生兒家屬知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他結(jié)構(gòu)畸形或遺傳代謝性疾病，如肛門(mén)閉鎖、先天性免疫缺陷等；2）存在手術(shù)禁忌證；3）中途因各種原因退出。兩組新生兒性別、病理類型、出生體重、手術(shù)時(shí)日齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

給予新生兒常規(guī)護(hù)理措施。入院后即禁食水，行胃腸減壓。術(shù)前向新生兒家屬介紹病區(qū)環(huán)境、疾病知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容等。術(shù)中關(guān)注新生兒生命體征，采取相應(yīng)措施。術(shù)后將新生兒安置在監(jiān)護(hù)室保溫箱，定時(shí)翻身叩背，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，尿管留置1～2 d，腹腔引流管于引流量較少時(shí)拔除。

1.2.2 ERAS組

在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上給予新生兒基于ERAS理念的護(hù)理措施。成立ERAS護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)，由普外科醫(yī)生和護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生等組成。檢索文獻(xiàn)，參考2020年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)《新生兒腸道手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)共識(shí)指南》^[8]和《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021）（一）》^[6]，咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥瑯?gòu)建腸閉鎖新生兒圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理策略，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3方面內(nèi)容。1）術(shù)前：入院后評(píng)估新生兒家屬的心理狀態(tài)、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況等，針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù)和知識(shí)宣教，介紹疾病診療過(guò)程及圍術(shù)期處理措施等，充分獲得新生兒家屬的理解和配合；新生兒會(huì)因疾病原因出現(xiàn)嘔吐等情況，入院后即禁食水，行胃腸減壓，使用兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具（STAMP）評(píng)估新生兒營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀，給予腸外營(yíng)養(yǎng)以維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)供給；術(shù)前30 min通過(guò)加溫系統(tǒng)為手術(shù)室進(jìn)行預(yù)保溫；術(shù)前30 min于手術(shù)室為新生兒輸注抗生素；控制消毒鋪巾時(shí)間。2）術(shù)中：控制手術(shù)室室溫，使用38～40 ℃的加溫液體，實(shí)現(xiàn)新生兒的全程體表加溫治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)新生兒核心體溫，防止體溫過(guò)低（lt;36 ℃）；根據(jù)新生兒日齡、生理需要量、液體丟失量等計(jì)算補(bǔ)液量，嚴(yán)格控制液體入量和補(bǔ)液速度；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)加用抗生素1次。3）術(shù)后：返回病房時(shí)為新生兒覆蓋毛毯、被子等保暖；根據(jù)出入量調(diào)整補(bǔ)液量；由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，與普外科醫(yī)生共同制定營(yíng)養(yǎng)方案；術(shù)后第2天經(jīng)胃管微量泵泵奶逐漸過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)耐受較好經(jīng)醫(yī)生綜合評(píng)估滿足拔除胃管指征時(shí)拔除胃管，術(shù)后及早拔除尿管，腹腔引流量較少時(shí)拔除引流管；通過(guò)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、母乳氣味、音樂(lè)療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法緩解新生兒疼痛；翻身叩背結(jié)合體位治療，鼓勵(lì)家屬對(duì)新生兒進(jìn)行撫觸、懷抱等干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

新生兒術(shù)后胃管拔除時(shí)間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)lt;1則采用Fisher精確概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 兩組新生兒術(shù)后胃管拔除時(shí)間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（見(jiàn)表2）

2.2 兩組新生兒術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ERAS組術(shù)后1年發(fā)生切口感染2例，粘連性腸梗阻1例；對(duì)照組術(shù)后1年發(fā)生切口感染2例，吻合口瘺1例，粘連性腸梗阻1例。ERAS組和對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

3 "討論

近年來(lái)，ERAS理念已被逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，配合外科醫(yī)生及麻醉師等形成一種優(yōu)化的護(hù)理模式，貫穿于圍術(shù)期全過(guò)程^[9]。新生兒腸閉鎖是常見(jiàn)的先天性畸形之一，手術(shù)治療可以提高新生兒存活率及生存質(zhì)量^[3]。隨著新生兒外科手術(shù)、麻醉水平的提高以及新生兒監(jiān)護(hù)、腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，腸閉鎖的治愈率逐步提高^[10]，但患兒術(shù)后康復(fù)緩慢、并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率較高，造成新生兒住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，給新生兒家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)^[7]。本研究ERAS組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上給予基于ERAS理念的護(hù)理措施，結(jié)果顯示，新生兒術(shù)后胃管拔除時(shí)間、首次經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組（均Plt;0.05）。Zhang等^[11]對(duì)闌尾炎患兒實(shí)施基于ERAS理念的干預(yù)，結(jié)果顯示，患兒排氣時(shí)間、住院時(shí)間縮短，費(fèi)用降低，與本研究結(jié)果相似。

患有腸閉鎖的新生兒手術(shù)日齡小、體重輕、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、皮下脂肪較薄、散熱較快，其體溫易受周圍環(huán)境影響，加之治療時(shí)麻醉藥物的使用可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，增加了其低體溫癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[12?13]。本研究中，ERAS組通過(guò)維持合適的手術(shù)室室溫、縮短術(shù)前消毒鋪巾時(shí)間、全程體表加溫治療、體溫監(jiān)測(cè)等措施，有利于維持新生兒體溫gt;36 ℃，防止術(shù)中低體溫發(fā)生，為術(shù)后新生兒的快速恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。同時(shí)，新生兒機(jī)體功能尚未發(fā)育成熟，加之手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷，易導(dǎo)致其出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，液體管理不當(dāng)將導(dǎo)致休克、心力衰竭甚至死亡等不良后果^[8，13]。本研究中，ERAS組通過(guò)監(jiān)測(cè)失液量等指標(biāo)及時(shí)調(diào)整術(shù)中補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，術(shù)后護(hù)理人員監(jiān)測(cè)患兒，及早拔出引流管等，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

已有研究結(jié)果顯示，腸閉鎖新生兒在無(wú)吻合口梗阻的情況下仍會(huì)長(zhǎng)時(shí)間存在腸動(dòng)力功能障礙的問(wèn)題，可能與腸管擴(kuò)張、發(fā)育不良有關(guān)^[14]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于加速腸黏膜發(fā)育，增加黏膜屏障功能，進(jìn)而促進(jìn)腸道內(nèi)分泌功能恢復(fù)^[15]。隨著ERAS的發(fā)展，早期喂養(yǎng)逐漸被應(yīng)用于臨床，并被歐洲營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)寫(xiě)入指南^[16?17]。本研究中，ERAS組患兒術(shù)后首次經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，與呂小逢等^[18]對(duì)新生兒高位消化道畸形術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究的結(jié)果相似。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于提高腸閉鎖新生兒的喂養(yǎng)耐受性，其具有一定安全性。

術(shù)后長(zhǎng)期活動(dòng)受限可導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后早期活動(dòng)可預(yù)防血栓發(fā)生，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[19]。但新生兒活動(dòng)能力有限，需外界輔助新生兒活動(dòng)，對(duì)患兒進(jìn)行摟抱可增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，加快胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)患兒盡早肛門(mén)排氣^[20]。已有研究證實(shí)，家屬對(duì)嬰兒懷抱可實(shí)現(xiàn)幫助患兒早期活動(dòng)的目的，其具有有效性及安全性^[21]。本研究中，ERAS組患兒術(shù)后除翻身叩背外還給予了體位治療，鼓勵(lì)家屬對(duì)患兒進(jìn)行撫觸、懷抱等，有利于促進(jìn)患兒胃腸道功能恢復(fù)，ERAS組患兒首次排便時(shí)間短于對(duì)照組。

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（收稿日期：2023-11-27；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯"陳瓊）