以右美托咪定為基礎(chǔ)的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜用于膿毒癥患者的價(jià)值

【摘要】目的 探討以右美托咪定為基礎(chǔ)的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）用于膿毒癥患者的價(jià)值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年9月至2022年9月湛江中心人民醫(yī)院收治的55例膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)不同鎮(zhèn)靜方案分為對照組（27例）與觀察組（28例）。給予對照組患者以丙泊酚為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜方案，給予觀察組患者以右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS方案。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長、ICU停留時(shí)長、炎癥因子[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平、凝血功能指標(biāo)[D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）]水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況和28 d生存率。結(jié)果 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者ICU停留時(shí)長短于對照組（Plt;0.05）。兩組患者IL-6、PCT和CRP水平具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組患者入ICU第7天的IL-6、PCT和CRP水平低于第3天和入ICU時(shí)，第3天低于入ICU時(shí)，且觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者D-D和FIB水平具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組患者入ICU第7天的D-D和FIB水平低于第3天和入ICU時(shí)，第3天低于入ICU時(shí)，且觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。兩組患者28 d總存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 以右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS方案能夠縮短膿毒癥患者ICU停留時(shí)長，有效降低炎癥水平，改善凝血功能，且具有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜；膿毒癥；炎癥因子；胃腸功能

【中圖分類號(hào)】R631 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.07.0133.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.07.044

膿毒癥是因病原微生物感染導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)失調(diào)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，若膿毒癥患者病情進(jìn)展至嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克，則可能發(fā)生器官功能障礙，需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療[1]。ICU患者常伴疼痛、焦慮等負(fù)性情緒，對治療造成消極影響。因此，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是ICU患者治療的重要部分，能夠減輕患者疼痛程度并降低應(yīng)激水平，為后續(xù)治療提供幫助。深度鎮(zhèn)靜治療期間易發(fā)生昏迷、呼吸抑制等情況，因此，ICU患者常以淺鎮(zhèn)靜為鎮(zhèn)靜目標(biāo)[2]。丙泊酚是常用的鎮(zhèn)靜藥物，但其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，且具有一定的神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用，用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測。早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）是一種淺鎮(zhèn)靜方案，能夠縮短患者ICU住院時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，常用于插管和呼吸機(jī)鎮(zhèn)靜中，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等方面的效果理想[4]。基于此，本研究觀察右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS方案對ICU膿毒癥患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月至2022年9月湛江中心人民醫(yī)院收治的55例膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)不同鎮(zhèn)靜方案分為對照組（27例）與觀察組（28例）。對照組患者中男性17例，女性10例；年齡50～75歲，平均年齡（62.63±9.26）歲；序貫器官衰竭評(píng)分量表（SOFA）[5]評(píng)分7～13分，平均SOFA評(píng)分（10.11±1.42）分。觀察組患者中男性15例，女性13例；年齡51～75歲，平均年齡（63.07±9.14）歲；SOFA評(píng)分7～13分，平均SOFA評(píng)分（10.04±1.35）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)湛江中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并精神疾病者；⑵合并胃腸道疾病者；⑶合并惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 患者入ICU后6 h內(nèi)給予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜目標(biāo)：Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜（RASS）[7]評(píng)分-2～l分。給予對照組患者以丙泊酚為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜方案。丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1.0～3.0 mg/kg緩慢靜脈推注15 s（最大劑量為250 mg），再以0.5～4.0 mg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜（最大劑量為250 mg）。觀察組患者給予以右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS方案。靜脈泵注鹽酸右美托咪定（江蘇華泰晨光藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193382，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）1.0 μg/（kg·h），持續(xù)10 min，然后以0.2～0.7 μg/（kg·h）速率維持鎮(zhèn)靜目標(biāo)（最大劑量為240 mg）；若RASS評(píng)分≥2分，則給予丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，靜脈滴注，速率為0.5～4.0 mg/（kg·h）（最大劑量為250 mg）。兩組患者均需在入ICU后的12 h內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)后，逐漸減量至最低有效劑量泵入維持，直至停用。兩組患者鎮(zhèn)靜時(shí)間不少于24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長[脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，吸入氧濃度lt;60%，持續(xù)正壓通氣壓力lt;5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氧后的氧分壓在70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓lt;45 mmHg]、ICU停留時(shí)長（轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常并維持2～3 d；靜息心率≤100次/min；靜息呼吸頻率≤24次/min；收縮壓≥90 mmHg；持續(xù)低流量吸氧，血氧飽和度≥90%）。⑵比較兩組患者炎癥因子水平。采集兩組患者入ICU時(shí)、第3天和第7天的空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min、離心半徑為12 cm），取血清。以酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，以電化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原（PCT）水平，以免疫透射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。⑶比較兩組患者凝血功能指標(biāo)水平。采集患者空腹靜脈血5 mL，抗凝后取血漿，以免疫比濁法檢測D-二聚體（D-D），另采集兩組患者空腹肘靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)凝血分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20222220368，型號(hào)：CX-9200）測定纖維蛋白原（FIB）水平。⑷比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括呼吸抑制、心動(dòng)過緩、低血壓（收縮壓lt;90 mmHg，舒張壓lt;60 mmHg）和譫妄。不良反應(yīng)總發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑸比較兩組患者28 d生存情況。隨訪28 d，記錄兩組患者生存情況。總存活率=存活例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間生存情況比較采用Kaplan meier生存曲線描述，結(jié)果以Log-rank χ2檢驗(yàn)比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長、ICU停留時(shí)長比較 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者ICU停留時(shí)長短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者IL-6、PCT和CRP水平具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組患者入ICU第7天的IL-6、PCT和CRP水平低于第3天和入ICU時(shí)，第3天低于入ICU時(shí)，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較 兩組患者D-D和FIB水平具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組患者入ICU第7天的D-D和FIB水平低于第3天和入ICU時(shí)，第3天低于入ICU時(shí)，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者28 d生存情況比較 觀察組患者2例死亡，存活率為92.86%（26/28），對照組7例死亡，存活率為74.07%（20/27），兩組患者28 d總存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2值=3.425，Pgt;0.05），見圖1。

3 討論

膿毒癥患者因感染而發(fā)病，體內(nèi)炎癥因子水平急劇上升，同時(shí)免疫功能受到抑制，機(jī)體調(diào)控免疫系統(tǒng)失控。臨床治療包括早期液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣和抗感染等，針對不同器官和系統(tǒng)的損傷給予不同治療措施[8]。若患者病情危及生命，則需進(jìn)入ICU接受治療，為減少患者治療中的痛苦，選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是ICU治療的重要部分，根據(jù)患者身體情況選擇合適的鎮(zhèn)靜深度具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ICU停留時(shí)長短于對照組；兩組入ICU第7天的IL-6、PCT和CRP水平低于第3天和入ICU時(shí)，第3天低于入ICU時(shí)，且觀察組均低于對照組，這提示以右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS方案可縮短膿毒癥患者的ICU停留時(shí)長，并有效降低炎癥因子水平。分析原因，進(jìn)入ICU治療的膿毒癥患者因機(jī)體疼痛和疾病產(chǎn)生焦慮、不安等情緒，可能導(dǎo)致其治療過程中發(fā)生躁動(dòng)、不配合等情況，而EGDS方案能夠快速達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，進(jìn)而縮短患者ICU住院時(shí)間[9]。目前ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥物有丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定通過抑制藍(lán)斑核去甲腎上腺素釋放和競爭性結(jié)合α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，且具有一定鎮(zhèn)痛效果，右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時(shí)還具有鎮(zhèn)痛效果，能夠減輕因疼痛造成的炎癥水平上升[10]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組入ICU第7天的D-D和FIB水平低于第3天和入ICU時(shí)，第3天低于入ICU時(shí)，且觀察組均低于對照組，這提示右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS方案能夠改善患者凝血狀態(tài)。分析原因，右美托咪定能夠更有效抑制炎癥，而炎癥可引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)激活，進(jìn)而改善凝血功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，這提示以右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS具有較高安全性。丙泊酚對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較強(qiáng)，可出現(xiàn)呼吸抑制、血壓降低等不良反應(yīng)，而右美托咪定對呼吸的影響較小。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者28 d總存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，考慮膿毒癥預(yù)后受病情嚴(yán)重程度、治療方式的影響更大，而本研究兩組除鎮(zhèn)靜用藥外無其他明顯差異，故未對預(yù)后產(chǎn)生影響。

綜上所述，右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS方案能夠縮短膿毒癥患者ICU停留時(shí)長，有效降低炎癥水平，改善凝血功能和胃腸功能，且具有較高的安全性。

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作者簡介：梁麗麗，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

通信作者：張日霖，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。E-mail：13828265216@139.com