超聲引導下腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯技術用于老年腹股溝疝修補術的臨床對比研究

【摘要】目的 觀察超聲引導下腰方肌阻滯（QLB）與腹橫肌平面阻滯（TAPB）技術用于老年腹股溝疝修補術中的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年10月至2023年10月古浪縣人民醫院收治的92例擇期擬行單側腹股溝疝修補術的老年患者進行回顧性分析，根據麻醉方式的不同分為對照組（44例，超聲引導下TAPB聯合全身麻醉）和研究組（48例，超聲引導下QLB聯合全身麻醉）。比較兩組患者血流動力學指標、鎮痛程度、麻醉和術后鎮痛情況。結果 兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）均具有時間、組間、交互效應差異。兩組患者手術開始即刻、手術開始后15 min、手術開始后30 min和手術結束時HR、MAP均低于麻醉前，但研究組均高于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者靜息視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均有時間、組間、交互效應差異。兩組患者術后12、24、48 h靜息VAS疼痛評分均高于術后4 h，且研究組患者術后24 、48 h靜息VAS疼痛評分均低于對照組（均Plt;0.05）。研究組患者術后48 h鎮痛藥追加率低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者術中右美托咪定總用量和局部麻醉藥追加率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 與超聲引導下TAPB比較，超聲引導下QLB用于老年腹股溝疝修補術的麻醉和鎮痛效果確切，對血流動力學的影響更小。

【關鍵詞】超聲；腰方肌阻滯；腹橫肌平面阻滯；老年；腹股溝疝修補術；鎮痛

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.07.0139.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.07.046

腹股溝疝是普外科常見疾病，多發于老年男性，目前外科手術仍是其重要治療手段，但因老年人群臟器功能減退，機體免疫力相對較差，導致麻醉和手術風險較高，因此選擇對患者干擾小、麻醉與鎮痛效果確切的麻醉方案尤為重要[1]。有研究顯示，患者采取超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAPB）的鎮痛效果確切，且操作簡單，已被用于老年腹股溝疝修補術中[2]。但超聲引導下TAPB麻醉在部分老年患者腹股溝疝修補術中的阻滯效果不佳，阻滯范圍有限，可能引起血流動力學波動[3]。目前，超聲引導下腰方肌阻滯（QLB）已被廣泛應用于下腹部手術的術后鎮痛，且已被證實其效果優于髂腹下-髂腹股溝神經阻滯，但關于相同全身麻醉方案下其與超聲引導下TAPB用于老年腹股溝疝修補術的臨床價值，仍缺乏高質量臨床研究證據[4]。因此，本研究旨在觀察相同全身麻醉方案下超聲引導下QLB與TAPB用于老年腹股溝疝修補術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2023年10月古浪縣人民醫院收治的92例擇期擬行單側腹股溝疝修補術的老年患者進行回顧性分析，根據麻醉方式的不同分為對照組（44例）和研究組（48例）。對照組患者年齡65～84歲，平均年齡（74.30±7.10）歲；BMI 19.40～26.00 kg/m2，平均BMI（22.76±2.09）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA） 分級[5]：Ⅰ級13例，Ⅱ級31例。研究組患者年齡65～83歲，平均年齡（74.10±7.05）歲；BMI 19.20～25.90 kg/m2，平均BMI（22.47±1.97）kg/m2；ASA分級]：Ⅰ級13例，Ⅱ級35例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經古浪縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴滿足老年腹股溝疝診斷標準及單側腹股溝疝修補術指征[6]；⑵男性患者；⑶ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑷年齡≥65歲；⑸臨床資料齊全。排除標準：⑴合并循環、血液、呼吸等系統疾病者；⑵絞窄性疝、嵌頓性疝或股疝者；⑶合并穿刺部位皮膚感染者；⑷患有意識障礙、語言溝通障礙及精神系統疾病者；⑸有慢性疼痛病史、局部麻醉藥過敏史、鎮痛藥或抗凝藥長期應用史、腹部手術史者。

1.2 麻醉方法 全部患者入室后開放上肢靜脈通道，術中維持2～3 L/min的面罩吸氧，連接監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，國械注準20173070926，型號：BeneVision N15 OR）予以心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等監測，實施超聲引導下神經阻滯麻醉。

對照組患者給予超聲引導下TAPB麻醉，采用超聲診斷系統（西門子，國械注進20193060320，型號：ACUSON P500）。基于超聲引導下于患側髂前上棘與肚臍之間的連線上放置線陣探頭（6～13 MHz），待腹橫肌平面聲像圖清晰顯示后以平面內技術進針，神經刺激針針尖抵達腹外斜肌、腹內斜肌后推進至腹橫肌平面，給予3～5 mL生理鹽水注射，進行水分離實驗，明確位置后注入0.33%甲磺酸羅哌卡因（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準字H20061257，規格：10 mL∶119.2 mg）30 mL。研究組患者實施超聲引導下患側QLB麻醉，超聲儀器同上，應用后路QLB入路（于胸腰筋膜與腰方肌之間的腰方肌后方注入局部麻醉藥），患者取術側朝上的側臥位，術區消毒鋪巾后于下腰三角（Petit三角）區域放置低頻凸陣探頭（頻率為2～5 MHz），清晰顯示典型三層腹部結構后探頭滑至后方，經腋中線和后線確認腰方肌后探頭移至背側，待腰方肌后緣確認后予以超聲顯影穿刺針（佛山特種醫用導管有限責任公司，粵械注準20172061318，型號：U-18-A）穿刺。采取平面內進針，針尖抵至腰方肌后緣時給予3～5 mL生理鹽水注射以開展水分離實驗，明確位置后注入0.33%甲磺酸羅哌卡因30 mL，于腰方肌后處胸腰筋膜間隙內見其呈梭形擴散狀則表明成功注射。

兩組患者神經阻滯完成后均采取全身麻醉，給予丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，規格：50 mL∶0.5 g）1.5 mg/kg +咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：2 mL∶2 mg）0.02 mg/kg +維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，規格：4 mg/瓶）0.1 mg/kg +芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg，待麻醉誘導完畢后構建有效氣道通氣，術中麻醉維持采取瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg（按C20H28N2O5計）]、丙泊酚、右美托咪定（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20130027，規格：2 mL∶200 μg）持續泵注，按患者心率、血壓變化改變泵注速度，必要情況下給予芬太尼追加處理。所有患者術畢入復蘇室，若視覺模擬量表（VAS）[7]疼痛評分超過3分，則追加芬太尼1 μg/kg；待患者入普通病房后，若VAS疼痛評分超過3分，則采取補救鎮痛，給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格：5 mL∶50 mg）50 mg，鎮痛起效后再行VAS疼痛評分，直至該評分低于3分。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者不同時間點血流動力學指標。記錄兩組患者麻醉前、手術開始即刻及手術開始后15 min、手術開始后30 min和手術結束時HR、MAP水平。⑵比較兩組患者不同時間點靜息VAS疼痛評分。評估兩組患者術后4 、12、24、48 h靜息VAS疼痛評分[7] 。該評分范圍0～10分，評分越高代表疼痛越劇烈。⑶比較兩組患者麻醉和術后鎮痛情況。統計兩組患者術中右美托咪定總用量、局部麻醉藥追加率和術后48 h鎮痛藥追加率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，組間比較行t檢驗，不同時間點結果比較行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較 兩組患者HR、MAP均具有時間、組間、交互效應差異。兩組患者手術開始即刻、手術開始后15 min、手術開始后30 min及手術結束時HR、MAP均低于麻醉前，但研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1、2。

2.2 兩組患者不同時間點靜息VAS疼痛評分比較 兩組患者靜息VAS疼痛評分均有時間、組間、交互效應差異。兩組患者術后12 、24 、48 h靜息VAS疼痛評分均高于術后4 h，且研究組患者術后24 、48 h靜息VAS疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.3 兩組患者麻醉和術后鎮痛情況比較 研究組患者術后48 h鎮痛藥追加率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者術中右美托咪定總用量和局部麻醉藥追加率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腹股溝疝修補術屬于較為常見的普外科手術之一，有研究顯示，超聲引導下TAPB或QLB可作為單一的麻醉技術應用于存在椎管內麻醉和全身麻醉禁忌證的高危老年男性患者中[8]。超聲引導下TAPB的阻滯平面為T12～L1，可引起髂腹下-髂腹股溝神經受阻，在老年腹股溝疝修補術中具有良好效果，對抑制腹壁應激性反應、減輕術后疼痛均有積極意義。QLB是基于TAPB提出的一種新型軀干阻滯手段，自QLB入路腰方肌，將腹膜與針尖分隔開，可降低腸道損傷及腹腔穿刺發生率[9]。

本研究結果顯示，兩組患者HR、MAP均具有時間、組間、交互效應差異。兩組患者手術開始即刻、手術開始后15 min、手術開始后30 min和手術結束時HR、MAP均低于麻醉前，但研究組均高于對照組，提示與超聲引導下TAPB相比，超聲引導下QLB對老年腹股溝疝修補術患者血流動力學的影響更小，可保持患者術中生命體征穩定。這可能是因為QLB阻滯范圍較廣，且集中阻滯T6～L1區域，阻滯較為完善，可減輕患者心血管反應與疼痛刺激，血流動力學波動更小。腹股溝疝無張力疝修補術切口處于腹股溝區域，由髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經支配，其中前兩者均屬腰叢分支，起于L1神經根，T12的神經纖維也參與其中；而超聲引導下TAPB麻醉雖可阻滯腹部外周疼痛信號傳導，但單一應用無法為老年腹股溝疝修補術患者提供較為確切的鎮痛效果，可能由于髂腹下、髂腹股溝神經在腹股溝區域的分布具有解剖學變異性，再加上生殖股神經也介導腹股溝區的神經支配，故其腹股溝區域阻滯并不完全。而超聲引導下QLB感覺阻滯范圍較TAPB寬2～3個脊髓節段，可有效阻斷髂腹下-髂腹股溝神經，可較為明顯地減少疝囊牽扯所致內臟痛而誘發的血流動力學波動，故其術中血流動力學更為平穩。這也有助于減少術中局部麻醉藥的追加量，但本研究結果顯示，兩組術中右美托咪定總用量和局部麻醉藥追加率比較，差異無統計學意義，可能與樣本量小有關。

本研究結果顯示，兩組患者靜息VAS疼痛評分均有交互效應、時間、組間差異。兩組患者術后12 、24 、48 h靜息VAS疼痛評分均高于術后4 h，且研究組患者術后24 、48 h靜息VAS疼痛評分均低于對照組，表明相較于超聲引導下TAPB，超聲引導下QLB鎮痛效果更為顯著。這可能是因為接受超聲引導下TAPB麻醉的患者術后24 h阻滯效果幾乎已完全消失，使患者24 h后靜息VAS疼痛評分明顯上升；而超聲引導下QLB的阻滯鎮痛持續時間更長，且阻滯范圍更為廣泛，術后鎮痛效果更為完善，能有效緩解患者疼痛程度[10]。

綜上所述，對于老年腹股溝疝修補術患者，采取超聲引導下QLB的麻醉和鎮痛效果優于超聲引導下TAPB，且更利于保證術中血流動力學穩定。

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作者簡介：劉學琴，大學本科，主治醫師，研究方向：臨床麻醉醫學。