低呼吸機參數下不經自主呼吸試驗直接拔出氣管導管脫離呼吸機用于有創機械通氣患者的價值

【摘要】目的 探討低呼吸機參數下不經自主呼吸試驗（SBT）或不經全程SBT直接拔出氣管導管脫離呼吸機用于有創機械通氣患者的價值，為臨床提供參考。方法 選取2022年8月至2023年9月于柳州市潭中人民醫院就診的100例經口氣管插管的低呼吸機參數有創機械通氣患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，對照組（50例）患者采用經SBT脫離呼吸機，研究組（50例）患者采用不經SBT或不經全程SBT直接拔出氣管導管脫離呼吸機。比較兩組患者臨床指標（脫離呼吸機成功率、48 h內再插管上機率、痛苦感受指數和住院天數）、基礎生命體征指標（收縮壓、舒張壓、心率和呼吸頻率）、血氣指標[二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）]，檢測脫機后1 h、脫機后24 h腦鈉肽（BNP）和C反應蛋白（CRP）水平，比較兩組患者并發癥發生情況。結果 研究組患者脫離呼吸機成功率高于對照組，48 h內再插管上機率低于對照組，痛苦感受指數低于對照組，住院天數少于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者脫機后3 h收縮壓、舒張壓均低于脫機后1 h，心率、呼吸頻率均慢于脫機后1 h，且研究組患者脫機后1 h、脫機后3 h收縮壓、舒張壓均低于對照組，心率、呼吸頻率均慢于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者脫機后3 h PaCO2水平較脫機后1 h降低，PaO2水平較脫機后1 h增高（均Plt;0.05）；兩組患者脫機后1 h、脫機后3 h PaCO2、PaO2和SaO2水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。脫機后 24 h，兩組患者血清 BNP、CRP 水平均低于脫機后 1 h，且研究組均低于對照組（均Plt;0.05）。研究組患者并發癥總發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論 在機械通氣患者中應用不經SBT或不經全程SBT直接拔出氣管導管脫離呼吸機有助于縮短住院時間，改善BNP、CRP水平，且并發癥發生率較低，值得臨床應用。

【關鍵詞】有創機械通氣；自主呼吸試驗；脫離呼吸機

【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.07.0129.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.07.043

有創機械通氣是臨床常見的生命支持方式，對于不同原發病導致的呼吸衰竭患者有著重要的治療意義。盡管在某些情況下有創機械通氣是必需的，但也可能帶來一系列嚴重的并發癥，可導致肺部感染、肺容積傷和氣管損傷等，這通常是由于呼吸機管道中的細菌污染、患者自身免疫力低下或誤吸等因素引起的，這不僅增加了患者的痛苦，還可能進一步導致呼吸功能衰竭和其他全身性感染，可能延長患者住院時間和提高死亡率等[1]，因此，如何早期安全脫機是臨床一直研究的課題。對于低呼氣末正壓（PEEP）和低吸氣壓（PS）的患者來說，其具備一定的自主呼吸能力，宜進行自主呼吸試驗（SBT）的脫機方式，但若過程中出現焦慮、譫妄等情況則可能導致脫機失敗[2]。若經過準確評估脫機條件，把握脫機時機，使用不經SBT的脫機方式，則可能獲得更高的脫機成功率[3]。基于此，本研究探討不同脫機方式對于機械通氣患者的應用差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年8月至2023年9月于柳州市潭中人民醫院就診的100例經口氣管插管的有創機械通氣患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各50例。對照組患者中男性26例，女性24例；年齡27～60歲，平均年齡（49.02±6.46）歲；急性生理學和慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ）評分[4]13～20分，平均APACHE Ⅱ評分（16.10±2.60）分。研究組患者中男性28例，女性22例；年齡25～60歲，平均年齡（48.53±6.74）歲；APACHE Ⅱ評分12～20分，平均APACHE Ⅱ評分（16.35±2.45）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經柳州市潭中人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴經口氣管插管的有創機械通氣[5]；⑵年齡≥18歲。排除標準：⑴伴有顱腦或脊髓重度損傷無法自主呼吸及排痰者；⑵合并重癥肌無力者；⑶經過氣切套管呼吸機輔助通氣治療；⑷伴有精神系統疾病者。

1.2 脫機方法 ⑴兩組患者均滿足以下脫機條件：①原發病情穩定；②氧合情況：氧分壓（PaO2）gt;60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧合指數[PaO2/吸入氧濃度（FiO2）]達到或高于150～200 mmHg，PEEP≤5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），FiO2≤0.4，pH值≥7.25，二氧化碳分壓（PaCO2）≤50 mmHg；③基礎生命體征穩定，心率（HR）lt;140次/min，無需或僅需5 μg/（kg·min）多巴胺維持血壓，體溫≤38 ℃；④患者具備自主呼吸能力；⑤意識清醒且依從性良好，有一定咳嗽能力；⑥纖維支氣管鏡氣道檢查提示：患者氣道黏膜顏色正常或明顯好轉，無明顯水腫，氣道內無或僅少量黏稠痰液。⑵對照組：常規經自主呼吸試驗（SBT）脫離呼吸機。短期降低呼吸機支持水平或斷開呼吸機，觀察患者自主呼吸情況和各項生理指標的變化，若符合脫機條件，且未出現呼吸功增加的體征（如胸腹矛盾運動、輔助呼吸肌過度活動等）、未出現呼吸窘迫體征（如大汗、焦慮、煩躁等），即表示試驗成功，可進行脫機。⑶研究組：不經SBT或不經全程SBT直接拔出氣管導管脫離呼吸機。評估患者滿足上述脫機條件，且吸氣壓力支持（PS）≤8 cmH2O、淺快呼吸指數低于105次/（min·L），穩定時間達0.5 h，氣囊漏氣實驗陽性，纖維支氣管鏡氣道痰液減少和管壁顏色恢復，符合上述所有標準者直接拔出氣管導管脫離呼吸機。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床指標。觀察并記錄兩組患者脫離呼吸機成功率、48 h內再插管上機率、痛苦感受指數和住院天數。脫離呼吸機成功標準[6]：脫機48 h內相同精神狀態下生命體征變化幅度≤20%，血氣指標：pH值≥7.25，PaO2gt;60 mmHg，PaCO2≤50 mmHg，PaO2/FiO2達到或高于150～200 mmHg，FiO2≤0.4，不需要二次插管上機。痛苦感受指數[7]：0分為不痛，1分為輕度痛，間歇性疼痛但無需藥物鎮痛；2分為中度痛，持續疼痛需要藥物干預；3分為重度痛，不用藥物鎮痛難以忍受；4分為嚴重疼痛，并伴隨基礎生命體征的波動。出院標準：患者呼吸通暢，心率、血壓正常即可出院。⑵比較兩組患者基礎生命體征指標。采用監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，國械注準20173070926，型號：BeneVision N12）記錄并比較兩組患者脫機后1 h、脫機后3 h收縮壓、舒張壓、心率和呼吸頻率。⑶比較兩組患者血氣指標水平。以血氣、血氧、電解質和代謝物分析儀（雷度米特醫療設備有限公司，國械注進20192221680，型號：ABL90 FLEX）記錄并比較兩組患者脫機后1 h、脫機后3 h PaCO2、PaO2、動脈血氧飽和度（SaO2）。⑷比較兩組患者血清腦鈉肽（BNP）、C反應蛋白（CRP）水平。采集患者脫機后1 h、脫機后24 h肘靜脈血5 mL，采用離心機以3 000 r/min的轉速離心10 min（離心半徑10 cm），以全自動生化分析儀（貝克曼，型號：AU5800）檢測C反應蛋白（CRP），以免疫分析系統（貝克曼，型號：UniCel DxI 800 Access）檢測BNP。⑸比較兩組患者并發癥發生情況。觀察脫機過程中患者出現氣管黏膜潰瘍、肺不張和肺部感染的情況。并發癥總發生率=各項并發癥發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（x）表示，行t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 研究組患者脫離呼吸機成功率高于對照組，48 h內再插管上機率低于對照組，痛苦感受指數低于對照組，住院天數少于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者基礎生命體征指標比較 兩組患者脫機后3 h收縮壓、舒張壓均低于脫機后1 h，心率、呼吸頻率均慢于脫機后1 h，且研究組患者脫機后1 h、脫機后3 h收縮壓、舒張壓均低于對照組，心率、呼吸頻率均慢于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血氣指標水平比較 兩組患者脫機后3 h PaCO2水平較脫機后1 h降低，PaO2水平較脫機后1 h升高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者脫機后1 h、脫機后3 h PaCO2、PaO2、SaO2水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者血清BNP、CRP水平比較 兩組患者脫機后1 h血清BNP、CRP水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；脫機后24 h，兩組患者血清BNP、CRP水平均低于脫機后1 h，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

有創機械通氣能夠維持足夠的肺泡通氣量，從而幫助患者進行有效的氣體交換，促進供氧與需氧之間的平衡，臨床應用廣泛。開展有創機械通氣的治療目的在于幫助患者盡早脫離呼吸機輔助通氣，而選取何種脫機方式是臨床研究的熱點問題。有研究顯示，采用非正常脫機方式并準確掌握脫機時機能夠獲得更高的脫機成功率，可有效減輕患者痛苦[8]。因此，本研究探討低呼吸機參數下（PEEP≤5 cmH2O和PS≤8 cmH2O）不同脫機方式用于機械通氣患者的效果。

本研究結果顯示，研究組患者脫離呼吸機成功率高于對照組，48 h內再插管上機率低于對照組，痛苦感受指數低于對照組，住院天數少于對照組，提示不經SBT或不經全程SBT直接拔出氣管導管的脫機方式效率更高，患者痛苦更小。常規使用SBT評估脫機時機需要行程序化脫機流程，通過0.5～2 h的靜態觀察評價患者完全耐受自主呼吸的能力，從而判斷脫機的可行性，耗時較長[9]。并且通過SBT評估成功后也存在一定的脫機失敗率，從而需要二次上機，增加患者的痛苦[10]。低呼吸機參數下不經SBT直接脫機是指患者滿足脫機條件之后直接拔出氣管導管脫離呼吸機，能夠有效避免患者病理、生理狀態的不穩定性，如心臟節律改變、缺氧或呼吸急促的失代償性心力衰竭等。

本研究結果顯示，兩組患者脫機后3 h PaCO2水平較脫機后1 h降低，PaO2水平較脫機后1 h增高，兩組患者脫機后1 h、脫機后3 h PaCO2、PaO2和SaO2水平比較，差異無統計學意義。有研究認為，進行SBT可能會造成患者焦慮、饑餓感和呼吸困難，進而延遲脫機時間，不利于患者自主呼吸的建立，而低呼吸機參數下不經SBT評估直接脫機則能夠避免因上述情況引發的血氣指標波動[11]。但本研究結果中血氣指標改善未見明顯差異，可能與納入樣本量較少有關。

BNP是一種具有心臟和血管生理活性的生物標記物，其水平升高反映了心臟負荷的增加和心功能的下降；而CRP是一種炎癥標記物，其水平升高反映了機體炎癥反應的加劇。研究發現，BNP和CRP水平在機械通氣患者脫機結局中具有預測價值[12]。本研究結果顯示，研究組患者脫機后24 h BNP、CRP水平均低于對照組，提示低參數下不經SBT直接拔管脫機可一定程度降低BNP、CRP水平，不經 SBT 或不經全程 SBT 直接拔出氣管導管可提高撤機成功率，從而降低肺部炎癥[13-14]。本研究結果還顯示，研究組患者并發癥總發生率低于對照組，提示低呼吸機參數下不經 SBT 或不經全程 SBT 直接拔出氣管導管的脫機方式可減少脫機后相關并發癥發生風險，患者耐受情況良好，安全性理想。

綜上所述，在有創機械通氣低呼吸機參數患者中應用不經SBT或不經全程SBT評估直接脫機的方式更有利于提高脫機成功率，縮短住院時間，改善BNP、CRP水平，且安全性良好，值得臨床應用。

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作者簡介：陳永連，大學本科，副主任醫師，研究方向：重癥醫學科相關疾病的診療。