“生命最后一公里”的選擇：影響老年人安寧療護需求與接受度相關因素的Meta分析

關鍵詞：老年人；安寧療護；需求與接受度；影響因素；Meta分析

一、研究背景

安寧療護是指“通過早期識別、積極評估、治療疼痛和其他不適癥狀，包括軀體、心理和精神方面的問題來預防和緩解身心痛苦，從而提高患有不可治愈疾病的患者及家屬生活質量的一種有效方式”[1]。我國素有以“五福臨門”，即“長壽、富貴、康寧、好德、善終”作為吉祥祝福的傳統習俗。其中的“善終”即指處于生命末期的個體沒有遭遇橫禍，在身體與心靈層面都免于痛苦的狀態下自然死亡。[2]這正與安寧療護的核心理念所契合。安寧療護起源于西方社會自20世紀70年代興起的安寧療護運動，倡導將緩減生命終末期患者痛苦、提升其生命質量作為臨終醫學照護的目標。1967年，西塞莉·桑德斯博士在英國倫敦創辦的世界上第一家現代臨終關懷機構——圣·克里斯多弗護理院，致力于為處于終末期的病患提供不以治愈疾病、延長生命為目的，而是以減輕身心痛苦為目的的醫療照護，標志著現代臨終關懷服務正式建立。[3]隨后，包括美國、法國、澳大利亞、新加坡以及中國香港和中國臺灣在內的60余個國家和地區相繼開展了臨終關懷與安寧療護。[4]安寧療護作為推動社會醫療保健體系建設的重要組成部分，越來越受到國際社會的廣泛認可。

我國內地的安寧療護發展起步于20世紀80年代末。1987年，李松堂（又名李偉）創辦了我國第一家臨終關懷醫院——北京松堂關懷醫院。1988年，崔以泰在美國紐約州庫克大學美籍華人黃天中的資助下，將天津醫科大學第二醫院的中醫科發展為“臨終關懷研究中心”，并擔任中心主任，這也代表著我國臨終關懷學術研究正式展開。[5]李嘉誠基金會自2001年起開展的“人間有情——全國寧養醫療服務計劃”極大推動了我國臨終關懷與安寧療護事業的發展進程。[6]2019年，國家衛生健康委、國家發展改革委、教育部等《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》明確將安寧療護作為我國“綜合連續、覆蓋城鄉的老年健康服務體系”中的重要組成部分。[7]由此可見，隨著我國人口老齡化程度不斷加深，公共醫療衛生服務面臨的挑戰越發嚴峻，對推動健康老齡化、實現健康中國建設具有正向作用的安寧療護越來越受到重視，并被納入國家的重要發展戰略之中。

二、已有研究成果回顧與綜述

老年人安寧療護服務需求與接受度的相關影響因素是當前重要的研究內容。國內外的相關研究主要是采用回歸分析等定量研究方法，通過安寧療護需求問卷搜集研究對象的相關數據。基于已有研究成果可知，老年人的人口學特征因素（年齡、性別、婚姻狀況、受教育水平等）與社會經濟水平要素（個人收入、相關衛生服務費用接受度等）會影響其安寧療護服務的需求與接受度。在人口學特征因素層面上，已有研究指出，隨著年齡的增加，老年人對安寧療護服務的需求與接受度會提高；[8]同時，男性老年群體比女性老年群體呈現出更高的需求與接受度。[9]對婚姻狀況因素的研究顯示，已婚且配偶健在的老年人對安寧療護服務的需求與接受度較低。[10]受教育水平與服務需求、接受度的相關性問題也出現在已有研究中，受教育水平越高、服務需求及接受度越高的結論得到驗證。[11]同時，個人的社會經濟水平也是已有研究所關注的重要維度。其中，研究發現個人收入與其需求及接受度呈負相關關系。[12]而隨著相關研究的深入開展，更多對老年人的決策與行為產生影響的因素被挖掘出來，包括正向的死亡態度會促使老年人更加認可安寧療護服務的理念[13]，具有宗教信仰的老年人對安寧療護服務有更高的接受度[14]，獨居以及有施行或目睹急救措施相關經歷的老人更傾向于在生命終末期選擇安寧療護服務[15]等。更精細化的切入視角進一步豐富了這一問題的研究層次。

但不能忽視的是，在已有研究中，無論是選取研究對象的標準，還是所采用的數據收集及評估方式均存在一定的差異性，由此導致對研究結論穩定性與可靠性的考究難度較大。故本文采用Meta分析的研究方法，厘清已有研究中影響老年人安寧療護需求與接受度的相關因素，以期能夠推動我國安寧療護服務體系建設。

三、研究資料與研究方法

（一） 文獻檢索

本文對PubMed、EMbase、Web of Science、TheCochrane Library、中國知網（CNKI）、中國萬方數據庫（Wanfang Data）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）等9個國內外數據庫中關于老年人選擇安寧療護影響因素的相關文獻進行檢索，檢索時限為數據庫建庫至2023年10月15日。

本文的中文文獻檢索詞設定為：老年人（主題詞）、臨終關懷醫療（主題詞）/臨終關懷/安寧療護、影響因素/相關因素；英文文獻檢索詞設定為：aged（Mesh）/elderly/geriatric/older，palliative care（Mesh）/hospice care， influencing factor/influence *factor*/related factor*/relative factor*/relevant factor*/correlative factor* 。中英文文獻檢索策略見表1。

（二） 文獻納入與排除標準

本文的文獻納入標準設定為：①研究對象為60歲及以上老年人；②研究設計為橫斷面調查、隊列研究和病例對照研究；③研究語言為中文或英文；④文獻可獲得全文。文獻排除標準設定為：①重復發表；②無法獲取原始文獻數據；③無法得到關鍵的統計數據信息。

（三） 文獻篩選與資料提取

本文的2名作者按照設定的納入與排除標準分別獨立進行文獻篩選。在刪除重復的研究文獻后，首先通過閱讀文獻標題與摘要進行初步篩選。然后通過閱讀全文，根據研究對象、主題以及研究類型等因素進一步全面篩選。如果篩選意見出現分歧，則通過本文作者以外的第三方判定，最終通過討論共同確定是否納入或排除。

在完成文獻篩選后，由2名作者獨立進行納入研究文獻的資料提取，包括文獻作者與發表年份、研究所在的國家/地區、研究設計、研究包含樣本量、研究時間、研究對象以及影響因素。

（四） 文獻質量評價

本文的2名作者按照美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面調查研究評價工具，對納入文獻的質量進行評估。當出現2名作者對文獻質量的評估意見不一致的情況時，向本文作者以外的第三方征求意見，最終通過討論達成一致。

（五） 統計分析

本文采用Revman5.4和Stata17.0軟件進行Meta分析。研究選用校正RR及95%CI進行合并效應量的統計分析，并采用I2評估研究的異質性。當I2 lt; 50%且Pgt;0.1時，提示異質性小，采用固定效應模型；當I2 50%且P 0.1時，提示異質性大，進而對異質性來源進行分析，若存在統計學意義的異質性，則選用隨機效應模型。而對于研究結果穩定可靠性的評價，則采用敏感性分析。同時本文采用偏倚分析漏斗圖、Egger檢驗評估發表偏倚，如Pgt;0.05，表明存在發表偏倚的可能性較小。

四、研究結果

（一） 文獻檢索與篩選結果

本文通過系統檢索數據庫，獲得文獻790篇，剔除重復文獻219篇，通過閱讀文獻標題與摘要進一步排除526篇。針對剩余的45篇，基于研究主題、研究對象、研究設計類型、研究統計數據獲得等方面進一步篩除，最終確定將11篇文獻（均為中文文獻）納入本文。文獻檢索與篩選流程如圖1所示。

（二） 文獻資料提取結果與基本特征

本文納入的11篇文獻均為橫斷面調查文獻，總樣本量為8 004例，共涉及性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、經濟收入水平、宗教信仰、居住地類型、醫保類型、居住情況、死亡態度、是否有體驗或目睹過急救施行的經歷、健康狀況以及個人生活自理水平13個相關影響因素，結果如表2所示。

（三） 文獻質量評價結果

本文基于AHRQ的研究評價工具對文獻質量進行評價，結果如表3所示。以評分11分為滿分，納入文獻的平均評分約為7.45分，其中有4篇達到最高分9分，評分最低為5分的有2篇，高于平均分的有6篇，文獻整體質量較高。

（四） 統計分析結果

1. Meta分析結果

本文對納入文獻共涉及的13個影響因素進行Meta分析，包括進行異質性檢驗，并依據檢驗結果采用對應模型對效應量進行合并，最終匯總結果見表4。Meta分析結果顯示，性別、經濟收入水平、宗教信仰、居住地類型、醫保類型、健康狀況與個人生活自理水平因素所造成的老年人安寧療護需求與接受度的差異并無統計學意義（Pgt;0.05）；而年齡、文化程度、婚姻狀況、死亡態度、是否有體驗或目睹過急救以及居住情況是影響老年人安寧療護需求與接受度的相關因素（Plt;0.05）。

（1）年齡對老年人安寧療護需求與接受度的影響。共有8篇文獻報告了年齡對老年人安寧療護需求與接受度的影響。[17-18， 20， 22-26]異質性分析結果顯示， 關于該因素的研究存在異質性（ I 2 = 9 6 % ，Plt;0.001），故采用隨機效應模型合并效應量。合并效應量RR值為1.39，95%CI為[1.17， 1.65]（P=0.002）。結果顯示，年齡是影響老年人安寧療護需求與接受度的相關因素，即年齡越大，老年人對臨終關懷的需求和接受度越高。由于納入文獻數量較多，故進一步對關于年齡因素的研究進行敏感性分析，結果如圖2所示。可以看出，剔除馬莉等學者[23]的研究后，合并效應量RR值及其95%CI的變化幅度較大，故對剩余7篇文獻的效應量進行合并后分析（見圖3）。結果表明，對年齡因素的分析結論缺乏穩定性與可靠性。

（2）受教育水平對老年人安寧療護需求與接受度的影響。共有8篇文獻報告了受教育水平對老年人安寧療護需求與接受度的影響。[16-19， 21-22， 24-26]異質性分析結果顯示，關于該因素的研究存在異質性（I2=96%，Plt;0.001），故采用隨機效應模型合并效應量。合并效應量R R值為1 . 9 4 ， 9 5 % C I為[ 1 . 4 2 ，2.63]（Plt;0.001）。結果顯示，受教育水平是影響老年人安寧療護需求與接受度的相關因素，即受教育水平越高的老年人對安寧療護需求與接受度越高。由于納入文獻數量較多，進一步對關于受教育水平因素的研究進行敏感性分析，結果如圖4所示。可以看出，剔除任何一篇研究后，合并效應量的RR值及其95%CI均未發生顯著改變，表明對受教育水平因素的分析結論穩定性與可靠性較高。

（3）婚姻狀況對老年人安寧療護需求與接受度的影響。共有8篇文獻報告了婚姻狀況對老年人安寧療護需求與接受度的影響。[17-18， 20， 22， 24-26]異質性分析結果顯示，關于該因素的研究存在異質性（I 2=93%，Plt;0.001），故采用隨機效應模型合并效應量。合并效應量RR值為1.21，95%CI為[1.05， 1.40]（P=0.007）。結果顯示，婚姻狀況是影響老年人安寧療護需求與接受度的相關因素，即無配偶的老年人對安寧療護的需求與接受度高于有配偶的老年人。由于納入文獻數量較多，進一步對關于婚姻狀況因素的研究進行敏感性分析，結果如圖5所示。剔除路雪芹等學者[25]的研究后，合并效應量RR值及其95%CI的變化幅度較大，故對剩余7篇文獻的效應量進行合并（見圖6）。結果表明，對婚姻狀況因素的分析結論缺乏穩定性與可靠性。

（4）死亡態度對老年人安寧療護需求與接受度的影響。共有4篇文獻報告了死亡態度對老年人安寧療護需求與接受度的影響。[19， 21， 25-26]異質性分析結果顯示，該因素的研究存在異質性（I2=95%，Plt;0.001），故采用隨機效應模型合并效應量。合并效應量的RR值為1.21，95%CI為[1.53， 9.45]（P=0.004）。結果顯示，死亡態度是影響老年人安寧療護需求和接受度的相關因素，即對死亡持有正向態度的老年人對安寧療護的需求與接受度更高。

（5）有體驗或目睹過急救施行的經歷對老年人安寧療護需求與接受度的影響。共有3篇文獻報告了有體驗或目睹過急救施行經歷對老年人安寧療護服務需求和接受度的影響。[19-20， 26]該因素的研究存在異質性（I2=72%，P=0.03），故采用隨機效應模型合并效應量。合并效應量RR值為2.07，95%CI為[1.51， 2.85]（Plt;0.001）。結果顯示，有體驗或目睹過急救施行的經歷是影響老年人安寧療護需求和接受度的相關因素， 即具有該經歷的老年人對安寧療護的需求和接受度更高。

（6）居住情況對老年人安寧療護需求與接受度的影響。共有3篇研究報告了居住情況對老年人安寧療護服務需求和接受度的影響。[18， 22， 24]異質性分析結果顯示，該因素的研究存在較大異質性（I2=95%，Plt;0.001），故采用隨機效應模型合并效應量。合并效應量的RR值為1.32，95%CI為[1.00， 1.73]（P=0.05）。結果顯示，居住情況是影響老年人安寧療護服務需求和接受度的相關因素，即獨居老人相較于非獨居老人對安寧療護服務的需求和接受度更高。

2. 發表偏倚評估結果

本文對納入文獻?5篇的3個影響因素，即年齡、受教育水平與婚姻狀況的研究采用偏倚分析漏斗圖與Egger檢驗進行發表偏倚評估。從漏斗圖的散點圖分布對稱狀態（見圖7—圖9）與Egger檢驗統計值t的結果（見表5）可以判斷，3個影響因素的相關研究存在發表偏倚的可能性較小。

3. 造成異質性原因的推測

上述分析結果顯示，各因素均存在較大的異質性（I2 50%，P 0.1）。從研究對象上看，納入本文的11篇文獻盡管都是選取年齡在60歲以上的老年人為研究對象，年齡層面的一致性得到控制，但各研究對象的身體健康狀況存在明顯差異：撒麗娟[19]與張國增等學者[22]的研究對象均是非惡性疾病的老年患者；任航[16]與居晚晴等學者[20]則分別面向胃癌和神經科疾病的老年患者開展研究；馬莉等學者[23]對其研究對象的描述是老年住院患者，并未對其患病病因做具體說明；而其余6篇文獻[17， 18， 21， 24-26]中參與研究的老年人的具體健康狀況（是否患病、患病的具體病種）沒有明確的體現。因此可以推測，異質性較大的分析結果是由納入文獻的研究對象的差異性造成的。

五、討論

（一） 年齡增長帶來老年人生理、社會角色與死亡態度的變化

目前關于年齡與安寧療護的需求與接受度相關關系的研究結論較為一致，認為老年人隨著年齡的增加，安寧療護的需求與接受度也會隨之呈現出提高的變化態勢。[20]年齡因素產生影響的具體理路具有雙重性。一方面年齡的增長不可避免地帶來老年人生理機能的下降、身體功能的退化以及不可治愈的慢性疾病患病風險的增加[20，23]，老年人不得不調整對健康狀況的自我認知，正視疾病與死亡。同時，生理狀況的客觀變化致使老年人的社會角色從社會體系中的支柱性主體（直接參與經濟生產活動）、家庭格局中的責任承擔方（照顧孫輩孩童）逐漸轉變為需要被保障與照護的對象，老年人不希望成為自己的照顧者以及社會的額外負擔。[25]而安寧療護采用的是以緩解患者明顯痛苦癥狀為主的緩和醫療方式，規避了對不可治愈的原發病的過度治療以及患者生存期的人為延長，在一定程度上可以減輕照顧者的日常照護壓力，同時減少家庭、社會的醫療照料與支出成本。這與老年人不希望為家庭和社會增加照護壓力的想法相吻合。此時安寧療護需求與接受度的提高是間接的。另一方面，年齡的增加往往會促使老年人轉變對死亡的態度。在全面評價、理解自身生平經歷和當下生命終末階段后，老年人會以更加從容平和的心態去接納死亡結果，也有更強烈的主觀意愿去了解和尋求安寧療護。[14]此時，安寧療護需求與接受度的提高是直接的。在安寧療護需求與接受度的變化圖像中，年齡因素是直接表征，其背后反映的是老年人生理機能、社會角色與死亡態度的變化過程。

（二） 受教育水平與理念知識的可得性渠道具有深度聯系

從已有研究結果來看，安寧療護的高需求與接受度更多發生在受教育水平較高的老年人群體中。[19，24-26]受教育水平在實際研究中的意涵投射往往包含個體接受高層次文化教育的機會。基于高受教育水平的思維自決性與行動自主性能幫助老年人從更高的思想層次理解疾病與死亡，更加主動地去探尋了解自身健康狀況與安寧療護資訊的渠道。[21]理念的契合和渠道的獲得都會有助于安寧療護選擇偏好的提升。[27]而較低的受教育水平意味著獲取知識與信息渠道較為閉塞，同時受傳統文化以及封建迷信思想的影響程度也更深，導致自身死亡觀念較為落后。[21]片面追求生命長度而忽視生命質量的生死觀阻礙了老年人對安寧療護理念的接受，同時也使老年人較難主動樹立在生命終末期尋求“善終優逝”服務的意識。不能忽略的是，受教育水平往往與老年人的社會經濟地位與資源相關聯。[20]而這也會直接影響老年人對安寧療護以及更多樣化的醫療服務機會的可得性。換言之，在老年人中存在著由知識資訊性盲區所致的假性低需求與低接受度。這對于重新定位低受教育水平老年人的安寧療護需求，分層次進行安寧療護的宣傳普及具有重要的參考價值。

（三） 婚姻狀況和居住情況反映生活支持的直接來源

在關于婚姻狀況與居住情況對老年人安寧療護需求與接受度影響的研究中，兩種因素所反映的是老年人直接的生活支持網絡。配偶健在以及與配偶共同居住意味著老年人在生命終末期依然可以從配偶身上獲得較為穩定、固定的生活支持，包括日常生活照料以及情緒支持帶來的家庭歸屬感；在身體和精神層面都能收獲一定程度的慰藉與安全感，較少受到負面情緒的困擾。[22]因此這部分老年人往往缺乏對安寧療護的接受動機。而未婚的、離異或喪偶獨居老年人需要獨自面對疾病轉移等生活壓力，生活與情感支持較為薄弱，抑郁、焦慮等負面情緒難以得到紓解與分擔，這往往在客觀上提高了他們對安寧療護的需求。[25-26]不難看出，對處于生命終末期的老年人而言，安寧療護的現實意義是生活支持的具象化，是生活支持網絡出現缺失時的替代性選擇。同時進一步分析可得，老年人對安寧療護的認識存在一定的偏差與誤區，比如忽略了作為照護者配偶的需要，沒有意識到安寧療護同時也是他們的重要支持來源，以及生命終末期患者的支持需求會不斷出現變化等情況。

（四） 死亡態度傾向在選擇取向中發揮著重要作用

由本文分析結果可知，死亡態度對老年人安寧療護的需求與接受度具有顯著影響。這與目前普遍的研究結論保持一致。老年人對待死亡的不同態度傾向直接影響其對安寧療護需求與接受度的選擇取向。持有正向死亡態度的老年人，即面對死亡采取的態度是坦然、接受，對安寧療護具有較高需求與接受度的概率更高；而對于持有負向死亡態度的老年人，即面對死亡采取的態度是恐懼、拒絕，對安寧療護需求與接受度較低的可能性更大。[19，25]坦然、接受的死亡態度具備與安寧療護理念產生共鳴的思想基礎，有助于消弭老年人對死亡的無力感與敵對感，繼而讓老年人擁有自主選擇生命終末期照護方式的主觀意愿。[28-29]而恐懼、拒絕的死亡態度是傳統死亡觀念的直接表現。在傳統的死亡觀念中，死亡處于“生”的對立面，是難以被接受、在人生歷程中盡可能被后置與回避的事物[17]，對死亡的抗拒自然也會帶來對“不主張推遲死亡并視之為自然過程”的安寧療護的抗拒。死亡態度在安寧療護的選擇位序中居于首位，是老年人與安寧療護的雙向選擇中的重要環節。

（五） 急救施行的經歷強化了避免過度醫療痛苦的主觀意愿與動機

越來越多的研究發現，是否有體驗或目睹過急救施行的經歷會對老年人需求與接受安寧療護產生影響。當老年人親身經歷或目睹過心肺復蘇等急救技術將各種醫療設備、儀器同時作用在機體上時[26]，他們對于過度醫療所產生的痛苦感受有了更為清晰、真實的認知，尋求途徑以避免這種痛苦的意愿與動機也會更加強烈。[19-22]安寧療護不主張采取過度治療，而是通過控制和管理疼痛癥狀以提升生命終末期身心舒適度[27]，這與他們的需求更加適配。因此老年人會更傾向于選擇和接受安寧療護的照護方式。

六、結束語

本文通過Meta分析方法對現有關于影響老年人安寧療護需求與接受度相關因素的研究成果進行整合分析發現，年齡、婚姻狀況、受教育水平、居住情況、死亡態度、是否有體驗或目睹過急救施行的經歷是對老年人安寧療護需求與接受度產生影響的相關因素。高齡、受教育水平較高、未婚獨居、有體驗或目睹過急救施行經歷的老年人安寧療護需求與接受度更高。盡管進一步整合了目前老年人安寧療護服務需求與接受度的相關影響因素的研究成果，本文仍存在著明顯的局限性與不足。一方面，本文納入的總文獻數量仍相對較少，容易導致對相關影響因素統計學意義的判斷出現偏差。在普遍的認知邏輯中，諸如個人經濟收入水平、享有的醫療保險類型等因素均會對安寧療護等醫療衛生服務的使用產生實際影響。但本文的Meta分析結果顯示，其相關影響沒有統計學意義，因而存在著忽略更多因素實際影響作用的潛在風險。另一方面，本文納入文獻的研究對象在身體健康狀況上存在明顯差異，分析過程沒有體現研究對象的患病類型、是否進入生命終末期、處于生命終末期的具體階段等情況差異對需求與接受度的影響，從而影響本文的分析質量。同時，本文仍屬于歸因類研究，即基于文獻研究著重對相關影響因素進行歸納和呈現的“應然式研究”，而相關因素的影響路徑、各個因素之間因果關系的探討在本文中沒有很好實現，研究深度以及對現行安寧療護服務體系建設的推動作用較為有限。這需要納入更多大樣本量、評價方式一致的原始研究進行歸納分析[30]，以及進一步與實務導向的“實然式研究”相結合論證。

本文為辨識安寧療護高需求的重點人群提供了實際啟示。挖掘公眾深層次需求，加大安寧療護理念資訊的普及力度，同時結合過度醫療等內容加強公眾性生死教育，應是我國在未來進一步完善安寧療護服務體系的重要著力點。