關于《慢性乙型肝炎防治指南(2022 年版)》“兒童患者”抗病毒治療相關建議的拙見
2023-08-18 06:45:17薛榮榮趙川段慶寧肖麗咸建春
肝臟 2023年4期
關鍵詞：兒童
薛榮榮 趙川 段慶寧 肖麗 咸建春
《慢性乙型肝炎防治指南(2022 年版)》(以下簡稱《指南》)[1]對慢性HBV感染的“兒童患者”的處理提出了建議,但“兒童患者”的概念、相關術語的應用、聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)每次劑量的推算、“免疫耐受期”肝組織學變化相關文獻的引用等似存在一定問題,本著嚴謹的學術討論精神,提出拙見。
一、針對的“兒童”應進一步明確
兒童在不同場景下有不同的年齡范圍,《兒童權利公約》、國際與中國法律定義兒童是0～18周歲或年齡小于18周歲的人群[2],《諸福棠實用兒科學》[3]是11～12歲以下,《默克診療手冊》[4]與《漢語大詞典》(第2卷272頁)的定義為年齡小于少年(10～15/16歲)即1～10歲的幼孩。第9版《兒科學》[5]無具體定義,結合其文中內容狹義為10歲以前,廣義為出生至20歲。可見,醫學界的“兒童”主要指10歲以下。本《指南》中,“兒童患者”的抗病毒治療作為特殊人群進行專門陳述,結合上下文,此處的“兒童患者”應是相對于成人(年滿18歲或以上的人),為避免誤解,具體推薦時若對年齡加以明確可能更好,或更嚴謹點可改為“兒童和青少年”[6-7]。
二、術語的應用宜與定義統一
本《指南》附錄中已將慢性乙型肝炎(CHB)明確定義為“HBV 持續感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病”,且在“自然史”分期與“臨床診斷”分類中也將“ALT 持續或反復異?；蚋谓M織學檢查有明顯炎癥壞死”作為確認CHB的重要條件,故在此部分內容中出現“活動性CHB”、“兒童進展期CHB”、“ALT升高的HBeAg 陽性CHB兒童”,將“活動性”、“進展期”、“ALT升高”加在“CHB”前面不僅沒有必要,而且是語法上詞語搭配不當、重復啰嗦的問題。
三、列出體表面積計算方法方便臨床應用與統一
用藥劑量推算是兒童臨床工作中既重要又復雜的問題。若適宜普通干擾素α或Peg-IFN治療,本《指南》建議劑量按體表面積(body surface area,BSA)推算,分別為每次300 萬～600萬U/m2、180 μg/1.73 m2(經查引文是劑量=180 μg × BSA/1.73 m2,其中1.73 m2被認為是成人BSA的平均值[8]),但其BSA如何計算并沒有注明,不利于臨床應用與統一。根據《諸福棠實用兒科學》[3](349～350頁)與兒科臨床實際,BSA簡便且常用的計算方法是:若體質量≤ 30 kg,則BSA(m2)=體質量 × 0.035 + 0.1;若體質量>30 kg,則BSA(m2)=(體質量-30)× 0.02 + 1.05。
四、關于“免疫耐受期”的引用文獻與陳述內容不符
為說明處于免疫耐受期(IT)的慢性HBV感染兒童有一定比例肝活檢呈重度肝纖維化(F≥3)甚至肝硬化,治療也可取得好的效果,本《指南》根據引用文獻[9]認為臨床診斷為IT的患兒,經過肝穿刺組織學檢查發現重度肝纖維化(F≥3)和肝硬化者可達10.9%(29/265)。經查閱所引文獻[9],研究對象均為ALT異常的 HBeAg 陽性CHB患兒(1～7歲),治療前ALT 中位數(128 ± 183)IU/L, 范圍41～1020 IU/L。ALT ≤ 80 IU/L者只占29.4%(86/293),即并非IT患兒。根據另一文獻[10]認為1～7 歲的所謂“免疫耐受期”患兒接受治療后可顯著提高HBV DNA 陰轉率、HBeAg 血清學轉換率和HBsAg清除率可能也與事實不符。因為其研究對象有近60%左右ALT輕度異常(<1.5 ULN),研究結論是基線ALT異常及療程延長者HBV DNA陰轉率、HBeAg血清學轉換率和HBsAg清除率提高,說明非IT期有利于從治療中獲益。另外,該文獻[10]的題目《慢性乙型肝炎兒童免疫耐受期隨機對照干擾素序貫聯合拉米夫定抗病毒治療的療效影響因素研究》不僅晦澀難懂,而且應該是病句。所以,真正的IT患兒是否可從治療中獲益尚需全面評估及更多研究。
五、推薦ALT “推薦意見 27:對于HBV DNA 陽性,ALT< ULN 的患兒需進行肝組織學評估,如肝臟組織學分級G≥1,應該抗病毒治療(B1)”缺乏依據。本推薦意見實際是免疫耐受期(因ALT作者貢獻聲明:薛榮榮、趙川:初稿撰寫與文獻檢索;段慶寧、肖麗:參與了科學討論和部分內容書寫;咸建春:擬定寫作思路,指導、修改論文并最后定稿。
利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。
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