鼓膜置管聯(lián)合低溫等離子刀切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎患兒的效果及對(duì)術(shù)后炎癥水平和復(fù)發(fā)的影響

林秀澄

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

分泌性中耳炎（secretory otitic media，SOM）是以中耳鼓室積液和聽力下降為特征的中耳非化膿性炎癥性疾病，咽鼓管功能障礙、感染等是此病最常見的誘因[1-2]。SOM 好發(fā)于學(xué)齡前兒童，主要與其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善有關(guān)。兒童咽部淋巴組織的發(fā)育可刺激腺樣體而使其肥大，從而可阻塞咽鼓管咽口，使中耳內(nèi)形成負(fù)壓狀態(tài)，進(jìn)一步擴(kuò)張中耳黏膜中的循行靜脈，引起組織液滲出，發(fā)為SOM。同時(shí)，兒童鼻咽部、鼻竇部等易發(fā)生感染，這不僅可使腺樣體腫脹壓迫咽鼓管咽口，還會(huì)經(jīng)咽鼓管引發(fā)中耳感染，增加SOM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。SOM 的主要臨床表現(xiàn)為聽力減退、耳鳴、耳痛等，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起耳聾。治療以清除中耳內(nèi)積液、改善咽鼓管通氣為原則，治療方式包括保守和手術(shù)治療。若保守治療無效且癥狀較重，影響中耳結(jié)構(gòu)，則建議手術(shù)治療[5]。目前，鼓膜置管術(shù)及腺樣體切除術(shù)均為常見的手術(shù)方式。鼓膜置管術(shù)可有效引流中耳鼓室積液，改善中耳負(fù)壓狀態(tài)，緩解癥狀[6]。腺樣體切除術(shù)多采用低溫等離子刀切除，其具有切割和止血雙重功能，可減少出血量[7]。此兩種手術(shù)方法均為臨床治療兒童SOM 患兒的常見手術(shù)方式，但兩者聯(lián)合應(yīng)用的高質(zhì)量文獻(xiàn)較為鮮見。基于此，本研究探討鼓膜置管聯(lián)合低溫等離子刀切除術(shù)治療兒童SOM 患兒的效果及對(duì)術(shù)后炎癥水平和復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2022 年4 月于我院耳鼻喉科就診的92 例兒童SOM 患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法按照1∶1 分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各46 例。試驗(yàn)組男25 例，女21 例；年齡（5.86±0.91）歲；病程（8.14±2.53）個(gè)月；術(shù)前氣導(dǎo)聽閾（27.34±8.72）dB HL。對(duì)照組男20 例，女26 例；年齡（6.13±1.04）歲；病程（7.92±2.67）個(gè)月；術(shù)前氣導(dǎo)聽閾（28.46±7.98）dB HL。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南（2021）》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；保守治療3 個(gè)月以上無效；年齡在4 歲以上；家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性聽力障礙；合并其他部位或系統(tǒng)嚴(yán)重感染；不能耐受手術(shù)；因精神障礙或智力異常等而表達(dá)困難。

1.2 方法

對(duì)照組予以低溫等離子刀切除術(shù)治療：患兒取仰臥位，墊高頸肩部使頭部保持后仰，采用全身麻醉處理，口腔內(nèi)置入開口器，于口腔一側(cè)置入鼻內(nèi)鏡，再分別從兩鼻孔處各插入1 根細(xì)導(dǎo)尿管至口咽部，牽拉懸雍垂及軟腭，從而充分暴露腺樣體，將凝血功率調(diào)至5 擋、切割功率調(diào)至7 擋的低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)（江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)AC401）的等離子刀從口腔伸入，沿咽后壁送入鼻咽部，抵鼻中后緣，由腺體下緣逐漸向上，進(jìn)行邊切除腺樣體邊止血操作，直至腺樣體完全被切除，對(duì)切口進(jìn)行止血處理，觀察3 min 左右，無出血后取出低溫等離子刀等器械，再取出開口器。

試驗(yàn)組采用鼓膜置管聯(lián)合低溫等離子刀切除術(shù)治療：采取與對(duì)照組相同的低溫等離子刀切除術(shù)切除腺樣體后，請(qǐng)助手協(xié)助使患兒呈患耳向上狀態(tài)，在0°耳內(nèi)鏡（德國(guó)史托斯公司，型號(hào)7220AA）協(xié)助下，觀察鼓室積液情況，在患耳鼓膜前下或后下象限呈放射狀切開鼓膜2.0 mm 左右，采用負(fù)壓吸引器完全引流鼓室內(nèi)積液，將“T”型管置于切口處，固定于切口邊緣；取出耳內(nèi)鏡等器械。

兩組術(shù)后均予以抗感染、對(duì)癥支持等治療，術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效[9]：術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，檢測(cè)患兒純音聽閾、耳內(nèi)鏡及鼓室導(dǎo)抗圖評(píng)估其療效，以患兒癥狀基本消失，鼓膜標(biāo)志清晰，鼓室導(dǎo)抗圖呈A或As 型，純音聽閾顯示氣骨導(dǎo)查＜10 dB HL 為顯效；癥狀減輕，鼓膜標(biāo)志基本正常，鼓室導(dǎo)抗圖呈A 或As 型，純音聽閾顯示氣骨導(dǎo)查≥10 dB HL 為有效；癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，鼓膜標(biāo)志不清，鼓室導(dǎo)抗圖呈B 或C 型，純音聽閾顯示氣骨導(dǎo)查≥10 dB HL 為無效；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）中耳積液時(shí)間：記錄兩組術(shù)后中耳積液時(shí)間。（3）復(fù)發(fā)情況：記錄兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況。（4）并發(fā)癥情況：記錄兩組術(shù)后隨訪期間中耳感染、耳漏、鼓膜穿孔、鼓膜硬化等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）炎癥指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，采集兩組清晨空腹靜脈血，充分靜置離心后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin 8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 中耳積液時(shí)間及術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)情況

術(shù)后，試驗(yàn)組中耳積液時(shí)間短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組中耳積液時(shí)間及術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 炎癥指標(biāo)

術(shù)后3 個(gè)月，兩組血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；IL-6 為白細(xì)胞介素-6，IL-8 為白細(xì)胞介素-8，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù) IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 46 35.28±7.42 16.48±3.18a對(duì)照組 46 34.96±6.34 24.36±5.44a t 0.222 8.482 P 0.825 ＜0.001組別 例數(shù) IL-8（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 46 608.46±50.32 286.74±31.06a對(duì)照組 46 592.67±47.83 362.45±38.19a t 1.543 10.431 P 0.126 ＜0.001組別 例數(shù) TNF-α（μg/L）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 46 0.71±0.10 0.27±0.05a對(duì)照組 46 0.68±0.08 0.38±0.07a t 1.589 8.673 P 0.116 ＜0.001

3 討論

兒童SOM 是引起兒童聽力下降的主要原因之一[10]。國(guó)外研究顯示，約有60%以上的兒童患有此病[11]。本病的發(fā)生與兒童咽鼓管功能障礙、中耳感染及變應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)，而胃食管反流、污染等亦是增加發(fā)病概率的危險(xiǎn)因素。臨床主要通過使用抗生素、激素、抗組胺藥等進(jìn)行保守治療，但藥物對(duì)鼓室內(nèi)積液的吸收有限，不能有效改善患兒聽力功能[12]。因此，國(guó)際共識(shí)指出，當(dāng)出現(xiàn)急性中耳炎復(fù)發(fā)或存在聽力功能下降時(shí)，應(yīng)考慮鼓膜置管術(shù)[13]。鼓膜置管術(shù)通過切開骨膜，可有效引流鼓室內(nèi)積液，實(shí)現(xiàn)咽鼓管內(nèi)外氣壓平衡，同時(shí)于鼓膜處放置“T”型管，能避免鼓室再次積液，因此可改善聽力，緩解癥狀。此外，指南建議，對(duì)于年齡超過4 歲的SOM 患兒可輔助切除腺樣體，在其增殖最旺盛前進(jìn)行切除，能有效避免因腺樣體肥大而導(dǎo)致的咽鼓管咽口阻塞，降低SOM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，中耳積液時(shí)間短于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說明鼓膜置管聯(lián)合低溫等離子刀切除術(shù)能提高兒童SOM 患兒的療效，縮短中耳積液時(shí)間，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，鼓膜置管術(shù)可直接減少中耳內(nèi)積液，減輕炎癥刺激，連通中耳與外界，實(shí)現(xiàn)咽鼓管內(nèi)外氣壓平衡，從而減輕患者聽力的損失；加之，低溫等離子刀切除術(shù)直接針對(duì)引起兒童SOM 的主要病因進(jìn)行治療，避免腺樣體阻塞咽鼓管咽口，故可有效減少兒童SOM 的發(fā)生；在鼓膜置管聯(lián)合低溫等離子刀切除術(shù)的基礎(chǔ)上輔以對(duì)癥治療，可縮短積液時(shí)間，有效緩解癥狀，提高療效，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方式聯(lián)用并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床安全性較高，這與徐春爽等[14]的研究結(jié)果相似。

血清IL-6、IL-8均為白細(xì)胞介素家族中的一員，其中IL-6 可作用于巨噬細(xì)胞、B 細(xì)胞、T 細(xì)胞、漿細(xì)胞等多個(gè)靶細(xì)胞，可通過刺激肝細(xì)胞，促使其合成急性期蛋白而參與炎癥反應(yīng)，在兒童SOM 患兒體內(nèi)，其血清學(xué)水平處于升高狀態(tài)[15]；而IL-8 主要通過趨化中性粒細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)，趨化后的中性粒細(xì)胞可釋放多種活性物質(zhì)介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)[16]。TNF-α 是主要由巨噬細(xì)胞分泌的炎性細(xì)胞因子，可引起眾多炎性細(xì)胞的急性反應(yīng)，由于兒童SOM 患兒體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，故其血清中TNF-α水平升高[17]。本研究結(jié)果另顯示，相比單純使用低溫等離子刀切除術(shù)的對(duì)照組，鼓膜置管聯(lián)合低溫等離子刀切除術(shù)更能降低兒童SOM 患兒體內(nèi)血清IL-6、IL-8、TNF-α 的水平，說明鼓膜置管聯(lián)合低溫等離子刀切除術(shù)可減輕兒童SOM 患兒體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。分析可知，鼓膜置管術(shù)通過外置“T”型管引流中耳鼓室內(nèi)積液，可減輕炎性物質(zhì)對(duì)中耳內(nèi)黏膜等的刺激，同時(shí)，其可改善中耳負(fù)壓狀態(tài)，舒張黏膜內(nèi)靜脈的曲張，減輕其炎癥反應(yīng)和滲出，因此鼓膜置管聯(lián)合低溫等離子刀切除術(shù)更能減輕兒童SOM 患兒體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，鼓膜置管聯(lián)合低溫等離子刀切除術(shù)能有效提高兒童SOM 患兒的臨床療效，縮短中耳積液時(shí)間，緩解癥狀，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，同時(shí)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性和可行性均較高。