連續側轉療法預防重癥監護病房機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的效果

廖金萍（通信作者），冷從玉，李曉女

九江市第一人民醫院 （江西九江 332001）

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）為救治危重癥患者的特殊場所，其中約有66.67%的患者需接受機械通氣，以獲得呼吸及生命支持，促進病情恢復[1]。然而，機械通氣期間患者伴有較高肺不張、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發癥發生風險，以VAP 較為常見，嚴重影響患者預后[2]。目前，臨床尚未明確闡明VAP 的發生機制，一般認為與患者個人因素、環境因素等有關。常規體位管理、口腔管理、呼吸機管道管理等可在一定程度上降低VAP 發生率。但ICU 工作量大，護士關注重點多集中于患者的安全管理，易忽略早期活動及體位管理，導致VAP 發生風險增加[3]。連續側轉療法是漸進性活動的重要組成部分，主要是利用特殊的病床通過連續對床墊充氣、放氣促進患者體位血液循環，以調動肺部分泌物，預防肺部并發癥的發生[4]。基于此，本研究選擇2021 年5 月至2022 年9 月我院收治的ICU 機械通氣患者82 例，通過分組對照，分析連續側轉療法預防VAP 的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年5 月至2022 年9 月收治的82 例ICU 機械通氣患者，按隨機數字表法分為兩組，各41 例。對照組男22 例，女19 例；年齡32～78 歲，平均（55.24±3.16）歲；文化程度：高中及以下18 例，中專及大專13 例，本科及以上10 例；疾病類型：神經系統疾病17 例，消化系統疾病13 例，循環系統疾病7 例，呼吸系統疾病4 例。觀察組男23 例，女18 例；年齡30～80 歲，平均（55.31±3.20）歲；文化程度：高中及以下16 例，中專及大專14 例，本科及以上11 例；疾病類型：神經系統疾病18 例，消化系統疾病12 例，循環系統疾病8 例，呼吸系統疾病3 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準：首次入住ICU；符合機械通氣指征；凝血功能正常；簽署同意書。排除標準：入院前已接受機械通氣干預；合并活動性出血、脊柱損傷；合并重要臟器功能損害；處于妊娠、哺乳期；合并精神異常；臨床資料缺失。

1.2 方法

對照組予以常規干預，具體如下。（1）基礎干預：加強生命體征監測，嚴格遵循無菌操作，早期予以營養支持。（2）體位管理：患者床頭抬高30°，定時翻身拍背，2 h/ 次。（3）口腔管理：擦洗法，采用棉球或紗布擦洗患者牙齒、舌面等，促使牙菌斑、口腔內分泌物脫落；沖洗吸引法，利用負壓抽吸患者口腔內液體，一邊沖洗一邊抽吸。（4）氣道管理：根據患者需要吸痰，必要情況下行聲門下吸引；定時監測氣囊壓力，4 h/次；做好氣道濕化管理。（5）呼吸機管道管理：定時更換呼吸機管道，1 次/周，若出現污染情況，則隨時更換；及時傾倒冷凝水。（6）物理干預：評估患者具體情況，以耐受為前提，協助其進行床上四肢關節被動活動，2 次/d，30 min/ 次；遵醫囑予以神經肌肉電刺激、機械輔助排痰等。

于對照組基礎上，觀察組實施連續側轉療法，具體如下。（1）病情評估：患者入住ICU 24～48 h內，臨床醫師、護士全面評估其病情狀況，判斷是否符合連續側轉療法指征[吸入氧分數≤60%，呼吸末正壓≤10 cmH2O；呼吸頻率≤35 次/min，40 次/min ≤心 率≤130 次/min，60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）≤平均動脈壓≤110 mmHg，血氧飽和度≥88%，無急性心肌缺血、心律失常等；肌力≤2 級；Richmond 躁動-鎮 靜 量 表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）[5]≤0 分]，符合則開始實施連續側轉療法，不符合則于24 h 后重新評估。（2）實施前準備工作：準備好搶救設備；協助患者處于病床中間位置，拉起雙側護欄，將床頭抬高30°，確保呼吸順暢，并仔細檢查各類管道，適當松弛管線、約束帶，以便于患者側轉。（3）具體操作：第1 次實施期間，首先調試Hill-RomProgressa 電動病床（濟南普曼林特商貿有限公司，型號：P7500）的連續側轉療法模式，選擇適應性練習，側轉時采用預設的50%最大翻身角度（30°），之后持續遞增，每小時遞增10%，最后按照規定的最大角度進行側轉，順序為30°左側半臥-半臥-30°右側半臥，循環進行，約7 分20 秒循環1 次，時間為18 h；第2 次實施及以后，選擇中等訓練模式，此時氣墊充氣量為80%，患者側轉時翻身角度30°，側轉順序同第1 次；實施期間，護士定時對患者進行叩擊、振動，2 h/ 次，選擇中等模式，每秒1～5 次，時間為20 min；患者床頭抬高始終為30°，于膝下墊一軟枕；護士于實施期間，持續評估患者各項生命體征，密切檢查各管道、體位是否規范。（4）實施結束后：妥善安置患者，檢查各管道，促使其恢復原狀，定時進行人工翻身拍背，2 h/次，詳細填寫連續側轉療法信息表。

兩組均持續干預至患者脫機。

1.3 觀察指標

比較兩組VAP 發生情況、機械通氣及ICU住院時間、氧合指數、生理健康狀況、肺部感染情況。

VAP 診斷標準：（1）經胸部X 線、CT 等檢查顯示存在新發或進展性實變、磨玻璃影；（2）存在膿性氣道分泌物；（3）患者體溫高于38 ℃；（4）患者外周血白細胞計數高于10×109/L 或低于4×109/L。排除肺結核、急性呼吸窘迫綜合征等疾病。

氧合指數：干預前、后，抽取患者3 ml 動脈血，檢測動脈血氧分壓（arterial oxygen tension，PaO2），計算氧合指數[氧合指數=PaO2/吸氧濃度（fraction of inspiration O2，FiO2）×100%]。

生理健康狀況：干預前、后，采用急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）[6]評估，包括急性生理學、年齡、慢性健康3 個維度，總評分71 分，評分越高，則生理健康狀況越差。

肺部感染情況：干預前、后，采用臨床肺部感染評分表（clinical pulmonary infection score scale，CPIS）[7]，綜合臨床、微生物學、影像學對肺部感染嚴重程度進行評估，總分12 分，評分越高，則感染越嚴重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件分析數據。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP 發生情況

對照組發生3 例VAP，發生率為7.32%；觀察組發生11 例VAP，發生率為26.83%。兩組VAP 發生率對比，差異有統計學意義（χ2=5.513，P=0.019）。

2.2 機械通氣、ICU 住院時間

觀察組機械通氣、ICU 住院時間均較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機械通氣、ICU 住院時間對比（d，±s）

表1 兩組機械通氣、ICU 住院時間對比（d，±s）

?t 3.968 3.080 P 0.000 0.003

2.3 氧合指數

兩組干預前氧合指數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后氧合指數較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氧合指數對比（mmHg，±s）

表2 兩組氧合指數對比（mmHg，±s）

組別 例數 干預前 干預后 t P對照組 41 225.11±16.33 295.42±20.17 17.348 0.000觀察組 41 223.49±16.41 322.79±23.06 22.465 0.000 t 0.448 5.720 P 0.655 0.000

2.4 生理健康狀況、肺部感染情況

兩組干預前生理健康狀況、肺部感染情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后APACHE-Ⅱ、CPIS 評分均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組APACHE-Ⅱ、CPIS 評分對比（分，±s）

表3 兩組APACHE-Ⅱ、CPIS 評分對比（分，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；APACHE-Ⅱ為急性生理與慢性健康，CPIS 為臨床肺部感染評分表

組別 例數 APACHE-Ⅱ評分 CPIS 評分干預前 干預后 干預前 干預后對照組 41 22.98±2.23 15.51±1.67a 5.10±1.02 3.27±0.65a觀察組 41 23.07±2.26 12.18±1.55a 5.11±1.05 2.60±0.53a t 0.182 9.358 0.044 5.115 P 0.856 0.000 0.965 0.000

3 討論

機械通氣指利用機械裝置代替、控制或改變患者自主呼吸運動的通氣方式，是ICU 常用治療手段，可維持患者氣道通暢，改善通氣及氧合[8]。為維持ICU 機械通氣患者內環境穩定，減少自身消耗，醫護人員多采用約束、鎮靜藥物等方式，導致患者多處于臥床制動狀態[9]。長期臥床制動雖可減少機體耗能，但會造成患者心肺功能減退，人工氣道的建立亦會削弱咳嗽反射，導致痰液積聚于下呼吸道，增加VAP 發生風險[10]。因此，及時采取措施早期解除制動、預防VAP 的發生是目前臨床工作者亟須解決的難題。

機械通氣患者病情嚴重，無法進行自主活動，護士僅常規予以四肢關節被動活動、體位管理等，對VAP 的預防效果有限，加之受ICU 工作量大、人力資源不足等因素影響，執行效果不甚理想[11-12]。本研究結果顯示，觀察組VAP 發生率較對照組低，機械通氣、ICU 住院時間均較對照組短，氧合指數高于對照組，APACHE-Ⅱ、CPIS 評分均低于對照組，提示在ICU 機械通氣患者中開展連續側轉療法對預防VAP 的發生、提高氧合指數、改善生理健康狀況及肺部感染情況效果顯著，利于縮短機械通氣、ICU 住院時間。其原因為，連續側轉療法作為早期漸進性活動的一部分，通過床墊充放氣促使患者圍繞縱軸連續側轉，在早期活動、體位管理兩方面達到平衡，既可避免二次翻身間隔時間延遲，又可定時翻身、拍背，有效預防VAP 的發生[13-14]。定時叩擊、振動配合吸痰，能夠加快患者氣道分泌物排出，達到預防肺部感染的目的。ICU 機械通氣患者長期臥床會使得呼吸調節能力下降，出現呼吸無力、脫機困難現象，進而延長機械通氣、ICU 住院時間，VAP 的發生亦會延長通氣時間。連續側轉療法在患者床頭抬高30°基礎上實施，在重力、外部力量作用下，能夠促進氣道內分泌物引流，防止痰液大量堆積，改善肺氣體交換，進而降低VAP發生率，縮短機械通氣時間，改善患者生理健康狀況[15]。長期臥床制動會增加細菌被吸入下呼吸道概率，使患者咳嗽能力減弱，肺內分泌物阻塞呼吸道，導致通氣、換氣受限，氧合作用減弱，而在30°半臥位基礎上，定期左右翻轉，能夠減少通氣-灌注不匹配，有效改善患者呼吸功能，增加氧合。

綜上所述，連續側轉療法能夠有效降低ICU 機械通氣患者的VAP 發生率，提高氧合指數，減輕肺部感染，改善生理健康狀況，進而縮短機械通氣、ICU 住院時間。