標(biāo)準(zhǔn)化護理流程對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留患者營養(yǎng)狀況的影響

王巧玲　甘蔚明

摘 要：目的：觀察分析標(biāo)準(zhǔn)化護理流程改善重癥加強護理病房（ICU）腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留患者營養(yǎng)狀況的效果。方法：采用回顧性病例-對照研究，對ICU收治的34例腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留患者進行觀察，經(jīng)隨機數(shù)字表法分組，對照組（17例）患者接受常規(guī)護理，觀察組（17例）患者接受標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，記錄喂養(yǎng)情況、胃潴留量、住ICU時間，觀察護理前和護理后兩組患者營養(yǎng)狀況。結(jié)果：觀察組營養(yǎng)支持喂養(yǎng)達標(biāo)率、胃潴留量、住ICU時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。護理后，兩組血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）、總蛋白（TP）水平均提高（P＜0.05），且觀察組ALB、PA、TP均高于對照組，經(jīng)檢驗有明顯差異（P＜0.05）。結(jié)論：臨床對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護理流程能顯著提高腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達標(biāo)率，減少胃潴留量，改善營養(yǎng)狀況，縮短住ICU時間。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化護理，重癥加強護理病房，腸內(nèi)營養(yǎng)，胃潴留，營養(yǎng)指標(biāo)

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.16.054

重癥加強護理病房（ICU）患者受自身病情、血管加壓藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等因素影響，腸內(nèi)營養(yǎng)期間易發(fā)生多種并發(fā)癥。胃潴留是腸內(nèi)營養(yǎng)期間最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約10%～58%[1]。胃潴留可造成營養(yǎng)支持中斷，影響其效果，并會提高并發(fā)癥風(fēng)險，延長住ICU時間，加重經(jīng)濟負擔(dān)。國外研究表明，通過不斷優(yōu)化危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)處理流程能提高腸內(nèi)營養(yǎng)比例，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間[2]。而目前國內(nèi)缺乏科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)處理流程，為保證營養(yǎng)支持效果，臨床推薦建立標(biāo)準(zhǔn)化管理流程。本文研究標(biāo)準(zhǔn)化護理流程對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留患者營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例-對照研究設(shè)計，抽取2020年8月至2021年8月ICU收治的34例腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）NRS評分3～7分；（2）年齡18～75歲；（3）患者胃潴留量200 mL以上；（4）腹內(nèi)壓在20 mmHg內(nèi)（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）預(yù)計生存期＞10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在胃腸不耐受癥狀；（2）合并腸道缺血、腸壞死、腸梗阻；（3）合并消化系統(tǒng)腫瘤；（4）合并影響營養(yǎng)代謝的內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺疾病、糖尿病等。

樣本量計算公式：樣本量和檢驗功效基于主要終點指標(biāo)白蛋白水平進行估算，設(shè)定α= 0.05，β = 0 . 1 0，根據(jù)公式計算樣本量，白蛋白水平u 1=36.11，u 2=32.13，標(biāo)準(zhǔn)差為3.28，按照檢驗功效9 0%和檢驗水準(zhǔn)0.05計算，每組需要名受試者14例，預(yù)計20%的脫落率，每組需17例受試者。觀察組，男性10例，女性7例，年齡52～92（72.88±8.17）歲；營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分（NRS）4～ 6（5.04±0.14）分。對照組男性9 例，女性8 例，年齡5 4 ～ 9 3（73.56±8.21）歲；營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分（NRS）3～6（4.61±0.09）分（P ＞0.05）。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)ICU護理，營養(yǎng)支持期間抬高床頭30°～45°，確定胃管在位；定時監(jiān)測胃潴留情況，當(dāng)胃潴留達到200 mL以上則轉(zhuǎn)空腸喂養(yǎng)，回抽胃潴留后以開水脈沖封管，當(dāng)潴留液減少至50 mL內(nèi)繼續(xù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

觀察組接受標(biāo)準(zhǔn)化護理流程：（1）建立營養(yǎng)支持護理小組，制定處理流程。小組成員由主管護師、主治醫(yī)師、營養(yǎng)師各1名，6名護士組成。小組成員根據(jù)國內(nèi)外指南，查詢相關(guān)文獻，結(jié)合科室營養(yǎng)護理管理現(xiàn)狀，展開討論，制定個體化營養(yǎng)支持方案及標(biāo)準(zhǔn)化護理流程。（2）胃潴留標(biāo)準(zhǔn)化處理流程。以歐洲危重病協(xié)會制定的相關(guān)指南為依據(jù)，制定胃潴留處理流程，6 h內(nèi)潴留液在500 mL及以上者予以延遲腸內(nèi)營養(yǎng)處理，在500 mL內(nèi)患者，若無喂養(yǎng)不耐受可實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。針對誤吸風(fēng)險高的患者予以促胃動力藥物，預(yù)防、減少誤吸。當(dāng)潴留液為350～499 mL，則將輸注速度降低至原輸注速度25%；潴留液為200～349 mL，則將輸注速度降低至原輸注速度50%，當(dāng)潴留液低于200 mL時可將輸注速度提高至≤120 mL/h。當(dāng)患者NRS評分為5分，或高于5分則予以促胃動力藥物。（3）標(biāo)準(zhǔn)化護理流程實施：1）根據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性和胃潴留量合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液種類，并控制營養(yǎng)液輸注速度和溫度，每間隔2 h觀察其生命體征，避免嗆咳、誤吸、堵管情況。2）選擇合適胃管，以16號胃管為宜，避免選擇管腔過細胃管，避免堵塞，用3M絹絲膠布固定鼻胃管，避免翻身、拍背時胃管滑出；針對神志不清或躁動患者予以肢體約束，必要時進行鎮(zhèn)靜處理。3）抬高床頭，使其＞30°，使患者身體、頭、頸保持在同一軸線上，輸注后仍保持該體位＞0.5 h，避免發(fā)生營養(yǎng)液反流、誤吸。每間隔4～6 h用溫開水沖洗1次管道，以此保證管道通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)病例資料，記錄喂養(yǎng)狀況及住ICU時間，喂養(yǎng)達標(biāo)率計算公式為：（腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量/目標(biāo)喂養(yǎng)量）×100%。（2）營養(yǎng)狀況指標(biāo)：分別在護理前和護理后采集患者空腹周靜脈血3 ml，應(yīng)用貝克曼流水線AU系列全自動生化分析儀及其配套試劑盒對白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）、總蛋白（TP）指標(biāo)進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文計數(shù)、計量資料均由SPSS 20.0軟件處理、分析，計量資料以t 檢驗，用（ ）描述，計數(shù)資料以χ2檢驗，用百分率（%）描述；計量資料經(jīng)正態(tài)分布及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊性計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，兩兩比較經(jīng)t 檢驗重復(fù)測量資料行重復(fù)測量方差分析，進一步兩兩比較采用SNK檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喂養(yǎng)情況、胃潴留量及住ICU時間對比

觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達標(biāo)率為（68.25±7.51）%，顯著高于對照組（62.34±6.81）%（t=4.553，P=0.000）；觀察組胃潴留量和住ICU時間分別為（165.59±21.58）mL、（7.36±1.25）d，與對照組（179.71±30.19）mL、（8.01±1.39）d比較，經(jīng)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.972、2.716，P=0.004、0.008），如表1所示。

3 討論

ICU患者胃潴留的高發(fā)時間段為腸內(nèi)營養(yǎng)開始后1～3 d，一旦發(fā)生胃潴留，常規(guī)處理方法是立即停止喂養(yǎng)，但該方法易造成患者營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不利于預(yù)后。因此，探尋一種更科學(xué)、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)尿潴留的處理方法是ICU醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題。

標(biāo)準(zhǔn)化護理流程主要包括兩大部分，即胃潴留標(biāo)準(zhǔn)化處理及相關(guān)護理干預(yù)，其主張在ICU患者未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受情況下，根據(jù)胃內(nèi)容物調(diào)整輸注速度以維持營養(yǎng)支持，避免或減少喂養(yǎng)中斷次數(shù)，為患者提供持續(xù)營養(yǎng)供給；同時結(jié)合護理干預(yù)，由營養(yǎng)師、主治醫(yī)師、主管護師等共同商議確定喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)目標(biāo)，從選擇合適營養(yǎng)液種類，控制輸注速度，選擇大小適宜胃管并妥善固定，保持良好體位等方面，有計劃、有針對性地進行護理干預(yù)，不斷規(guī)范喂養(yǎng)流程，即能滿足患者機體營養(yǎng)需求，又能減少相關(guān)并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，觀察組營養(yǎng)支持喂養(yǎng)達標(biāo)率較對照組高，胃潴留量少于對照組，住ICU時間短于對照組，提示標(biāo)準(zhǔn)化護理流程能提高ICU腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達標(biāo)率，減少胃潴留量，縮短住ICU時間，分析原因是標(biāo)準(zhǔn)化護理流程由營養(yǎng)師、主治醫(yī)師、主管護師等醫(yī)護人員共同協(xié)作，制定標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持處理流程及完善分級操作流程，充分實現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化護理，各個操作步驟均有量化標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把控輸注速度，當(dāng)胃殘余量增加時通過減慢輸注速度以維持營養(yǎng)供給，即能提高喂養(yǎng)達標(biāo)率，又能一定程度減少胃潴留量，更有益于患者康復(fù)，繼而縮短住ICU時間。ALB、PA和TP是反映營養(yǎng)狀態(tài)的中藥指標(biāo)，ALB下降則提示機體處于強烈應(yīng)激狀態(tài)或營養(yǎng)不良狀態(tài)[3-4]；PA則是反映重癥患者急性其體內(nèi)蛋白質(zhì)水平的指標(biāo)，在評估營養(yǎng)狀況中具有重要價值[5]；TP具有多種生理功能，包括維持機體血液正常交替滲透壓、運輸代謝物、營養(yǎng)作用等[6]。鄧青志[7]研究指出，對重癥患者予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能提高ALB、TP、PA水平，改善營養(yǎng)狀況。因此，通過檢測ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)胃潴留患者血清ALB、PA、TP指標(biāo)能反映其營養(yǎng)狀況。本文研究中，兩組護理后ALB、TP、PA均有一定程度提高，但觀察組營養(yǎng)指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組，提示標(biāo)準(zhǔn)化護理流程能進一步改善ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)胃潴留患者營養(yǎng)狀況。分析原因是標(biāo)準(zhǔn)化護理流程針對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)胃潴留患者做出針對性處理流程，其強調(diào)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化，保證了專科護理質(zhì)量，不斷優(yōu)化喂養(yǎng)流程，減少喂養(yǎng)中斷次數(shù)，保證營養(yǎng)供給，進一步改善營養(yǎng)狀態(tài)。張悅等[8]研究亦證實了標(biāo)準(zhǔn)化護理流程在重癥監(jiān)護室中的應(yīng)用價值。

綜合上述，標(biāo)準(zhǔn)化護理流程能提高ICU腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達標(biāo)率和營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，減少胃潴留量，縮短住ICU時間。

參考文獻

[1]陳梅，汪芬華.標(biāo)準(zhǔn)化處理流程在ICU腸內(nèi)營養(yǎng)胃潴留患者中的應(yīng)用研究[J].護理管理雜志，2021，21（2）：105-108.

[2]FRIESECKE S， SCHWABE A， STECHER S S ， et al.Improvement of enteral nutrition in intensive care unitpatients by a nurse-driven feeding protocol[J]. Nurs CritCare，2014，19（4）：204-10.

[3]孫喬，張騰松，關(guān)純，等.不同營養(yǎng)評估工具在ICU患者營養(yǎng)狀況評估中的應(yīng)用比較[J] .中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2020，32（1）：72-73+77.

[4]馮鑫利，金鑫，陳向紅，等.早期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合高壓氧治療重癥卒中患者[J].內(nèi)科理論與實踐，2020，15（6）：414-419.

[5]焦?jié)捎?，袁方，楊西愛，?前白蛋白在預(yù)測神經(jīng)危重癥患者急性期肌容積減少中的價值研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2018，31（3）：172-175.

[6]李冬方，黃偉.鹿血晶聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者營養(yǎng)狀況的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，24（23）：81-82，85.

[7]鄧青志.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦卒中患者血清炎癥因子和免疫功能的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（7）：776-779.

[8]張悅.標(biāo)準(zhǔn)化護理程序在重癥監(jiān)護室呼吸衰竭護理中的應(yīng)用[J].中國標(biāo)準(zhǔn)化，2020（13）：112-114+118.

作者簡介

王巧玲，主管護師，研究方向為重癥護理。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）