經鼻腸管早期腸內營養治療急性重癥胰腺炎的應用及護理體會

連叔薏

【摘要】 目的 探討急性重癥胰腺炎經鼻腸管行早期腸內營養的護理效果。方法 44例急性重癥胰腺炎患者， 隨機分為研究組（23例）和對照組（21例）， 兩組均予常規治療。研究組入院3～5 d后開始給予腸內營養（EN）， 對照組行腸外營養（PN）10 d以上開始進行。比較兩組在住院時間、并發癥及住院費用的差異。結果 研究組并發癥及住院費用低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 重癥胰腺炎早期行腸內營養可降低并發癥， 減少住院費用。臨床上給予合理營養配方， 掌握輸注方法， 密切觀察腸內營養反應， 作好管道護理及心理護理是早期腸內營養順利完成的重要條件。

【關鍵詞】 急性重癥胰腺炎；腸內營養；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.155

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是具有起病急、進展快、并發癥多、死亡率高等特點的全身性消耗性疾病。隨著其治療水平的不斷進步， 營養支持治療包括腸外營養（parenteral nutrition， PN）和腸內營養（enteral nutrition， EN）， 在SAP治療中的地位越來越受到重視。尤其是EN能促進腸功能恢復、保護腸道黏膜屏障， 減少細菌移位， 降低胰腺炎感染幾率， 早期適當EN對SAP轉歸具有積極意義[1]。本院2014年1月～2015年6月對23例SAP患者實施EN效果滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2014年1月～2015年6月確診為急性重癥胰腺炎患者44例， 男28例， 女16例， 年齡21～65歲， 平均年齡40歲。病因：膽源性19例， 酒精性12例， 高脂血癥9例， 胰逆行膽囊造影術后1例， 其他原因3例。所有患者均符合SAP的診斷及分級標準[1]。其中 Ranson評分≥3分， APACHE評分≥8分。將44例患者隨機分為研究組（23例）和對照組（21例）。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 入院后兩組患者均給予常規治療， 研究組在住院3～5 d病情穩定后即行EN。對照組行PN10 d以上才開始進食， 其中9例進食后病情復發， 行EN以促進康復。

1. 2. 1 常規治療 入院后即禁飲食， 予以胃腸減壓， 解痙鎮痛（包括強痛定或哌替啶肌內注射）， 質子泵抑制劑， 施他林持續泵入， 聯合使用2～3種抗生素， 第2天予以TPN支持。結合病情嚴重程度、血脂情況和PN成分不同， 血糖>6.9 mmol/L， 輸液中糖：胰島素=3：1或2：1；甘油三酯>4.5 mmol/L， 停用脂肪乳。入院1～2 d無排氣排便， 給予鼻飼中藥輔助至排便， 1～2次/d。

1. 2. 2 EN配方 EN配方包含有要素、半要素、多聚物配方或特殊配方飲食。本研究均選用半要素飲食（百普素）和多聚物配方飲食（瑞素或能全力）。

1. 2. 3 置管方法 本研究均采用“復爾凱”螺旋型鼻腸管， 操作前告知患者插管的過程、重要性及可能出現的不良反應。患者取坐位或半坐位， 頭部輕微向后靠穩。向鼻腸管管腔內注入約20 ml水， 并潤滑管前端。常規消毒鼻腔后插管， 插入長度約為胸骨劍突至鼻尖、耳垂， 外加10～15 cm， 并在管道上做好記錄。確認入胃后， 向管道內注入10 ml水， 撤出導絲。導管8～12 h內可自行隨腸蠕動通過幽門， 到達空腸， 留在鼻腔外的管道應保持松馳狀態以便于管道的進一步深入。若12 h后導管未進入空腸， 可在X線透視或內鏡引導下將管道置入空腸。

1. 3 觀察指標 觀察兩組住院時間、并發癥情況及住院費用。

1. 4 統計學方法 采用SPSS10.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥少于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

注：兩組比較， P<0.05

2. 2 兩組住院費用及住院時間比較 研究組住院費用明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

急性胰腺炎的發病機制目前尚未完全闡明， 但膽道梗阻、膽汁返流、高血鈣、高血脂及酒精等致病因素所引發的胰酶過度激活， 導致循環障礙和全身炎性介質“瀑布樣級聯”反應， 從而迅速引發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）， 是SAP高死亡率的重要原因， 因此， 抑制胰腺分泌在SAP治療中起到重要的作用。既往多認為禁食及TN能協助抑制胰腺分泌， 但近來研究發現， 經空腸注入營養液可能并不會刺激胰腺分泌[2]， 經空腸腸內營養可避免頭、胃、十二指腸對胰腺分泌的刺激， 利于胰腺修復， 并且可以補充營養供給， 改善腸道循環和營養供應， 防治細菌移位， 減少感染。EN在治療SAP中的作用越來越受到認可， 而經鼻空腸營養管則為EN的施提供了安全有效的途徑。

許春芳等[3]通過對比發現， 接受EN的SAP患者， 血清內毒素、二胺氧化酶及尿乳果糖和甘露醇的比值（L/M值）顯著低于接受PN的患者， 可見EN能夠更好的保護腸道黏膜屏障， 從而阻擋細菌移位， 降低胰腺炎相關感染的發生率。Yi等[4]一項納入381例患者的Meta分析指出：與PN相比， EN能有效減少SAP的感染相關并發癥、器官衰竭、外科手術干預， 降低SAP患者死亡率。McClave等[5]的Meta分析表明， EN能顯著降低感染率、減少器官功能不全， 縮短住院時間， 與腸外營養比較并不增加病死率。因此， 在SAP的營養治療中， 除了靜脈營養支持外， 應早期適當采用EN， 因為EN不僅能夠替代靜脈營養， 補充營養與能量， 降低炎癥消耗， 還能調節炎癥應激反應， 加速康復， 改善預后。而應用鼻腸管實施腸內營養， 具有安全、有效、耐受性好等優點[6]， 可減少炎癥反應， 減少感染， 促進疾病恢復， 降低費用。

而針對鼻腸管的護理， 要點在于：①心理指導：詳細、耐心向患者解釋經鼻腸管EN的重要性及必要性， 使患者及家屬充分了解其安全性、有效性及經濟性， 減少患者的抵觸和反抗情緒， 提高患者的依從性， 以利于往后的康復。②管道的護理：定時檢查管道， 防止滑脫移位， 盤線扭曲。輸注營養液前后， 均以溫開水沖洗管道， 以防營養液殘留堵塞官腔。若管腔阻塞不通， 可用適量溫開水或生理鹽水推注沖洗管道， 但需排除營養液溶解不充分及體位因素影響。③營養液的配置與輸注：嚴格無菌操作配制營養液， 配制后放入冰箱保存， 24 h內用完， 輸注前分次取出， 并在室溫下復溫（37～40℃為宜）， 忌加熱。輸注時， 先輸注生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500～1000 ml， 無明顯不適后， 再輸注營養液， 液速控制在20～40滴/h， 必要時可使用控速泵。④嚴密觀察患者反應：密切觀察患者生命體征變化， 有無腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、發熱、嘔吐等不良癥狀， 并依據血生化、肝腎功能、血脂、血糖情況， 適當調節營養液的組分、劑量、濃度、溫度及輸注速度。⑤嚴格、準確記錄出入量， 由于禁食、胃腸減壓、留置尿管等， 須準確記錄胃腸減壓量、大小便量及靜脈液體、腸內營養液量， 定期檢測三大常規、電解質、血糖、血脂、肝腎功能等情況[7]。

綜上所述， 重癥胰腺炎早期行腸內營養可降低并發癥， 減少住院費用。臨床上給予合理營養配方， 掌握輸注方法， 密切觀察腸內營養反應， 作好管道護理及心理護理是早期腸內營養順利完成的重要條件。

參考文獻

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南.中國實用內科雜志， 2013， 33（7）：530-535.

[2] 陳潔， 王興鵬， 吳愷， 等.早期腸內營養對急性壞死性胰腺炎犬胰腺外分泌功能的影響.中華胰腺病雜志， 2008， 8（11）：246-249.

[3] 許春芳， 黃曉曦， 沈云志， 等. 腸內營養與腸外營養對重癥急性胰腺炎患者腸屏障功能影響的比較. 中華內科雜志， 2011， 50（5）：370-373.

[4] Yi F， Ge L， Zhao J， et al. Meta-analysis： total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern Med， 2012， 51（6）：523-530.

[5] McClave SA， Chang WK， Dhaliwal R， et al. Nutrition support in acute pancreatitis： a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2006， 30（2）：143-156.

[6] Petrov MS， Correia MI， Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted severe acute pancreatitis： A systenmatic review of the literature to determine safety and tolerance. JOP， 2008， 9（4）：440-448.

[7] 蔣麗萍. 鼻腸管的護理體會.現代中西醫結合雜志， 2006， 11（11）： 1075.

[收稿日期：2015-10-29]