機械通氣治療重癥手足口病患兒23例臨床分析

梁彩玲?楊玉霞?李珍珍?程琳琳

【摘要】 目的 分析重癥手足口病患兒臨床特點， 探討機械通氣治療重癥患兒的臨床效果。方法 對機械通氣治療的23例重癥手足口病患兒的臨床資料回顧性分析。結果 23例患兒， 年齡<3歲， 占87.0%。病程5 d內， 高熱， 白細胞計數增高、血糖增高是機械通氣患兒的危險因素。23例機械通氣患兒中， 2例搶救無效死亡， 1例因家屬放棄治療死亡， 余20例患兒治愈， 治愈率為87.0%。結論 3歲以下手足口病患兒監測體溫、白細胞計數、血糖及神經、循環系統癥狀， 可早期判斷病情。機械通氣治療重癥手足口病是一種有效治療方法， 有利于阻止病情進展， 降低病死率。

【關鍵詞】 重癥手足口病；機械通氣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.083

手足口病重癥病例多由EV71感染引起， 病情進展迅猛， 一旦出現神經源性肺水腫、肺出血， 病死率極高。重癥患兒盡早行機械通氣治療可顯著降低病死率及并發癥[1]。本文對本院2014年4～10月收治的行機械通氣治療的23例重癥手足口病患兒臨床資料回顧性分析， 總結重癥患兒的臨床特點， 探討機械通氣在重癥手足口病中的應用效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年4～10月本院行機械通氣治療的重癥手足口病患兒23例， 均符合《手足口病診療指南（2010年版）》中重癥病例診斷標準。23例患兒中男12例， 女11例， 年齡12～43個月， 平均年齡（22.48±9.28）個月， <3歲患兒20例， 占87.0%。所有患兒入院時病程均<5 d， 平均病程（2.03±1.27）d。

1. 2 研究方法 查閱患兒相關病例， 收集臨床資料， 進行回顧性分析。該研究符合醫院倫理委員會標準， 且通過倫理委員會批準， 取得所有患兒家屬知情同意。

1. 3 治療方法 綜合治療：退熱治療：對高熱持續不退患兒應用退熱藥以外， 可應用亞低溫治療儀；靜脈注射免疫球蛋白2 g/kg；控制顱高壓：甘露醇0.5～1.0 g/kg；甲潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/kg；血管活性物質：米力農、多巴胺、硝普鈉；鎮靜；限制液體入量；維持體內酸堿平衡。

機械通氣：23例患兒均使用型號為邁柯唯MAQUET（西門子）Servo-i的呼吸機。模式選擇：初始模式：輔助-控制通氣（A/C）模式， 撤機前改為同步間歇指令通氣+壓力支持（SIMV+PSV）模式， 逐步過渡為氣道持續正壓（CPAP）模式。初調呼吸機參數：吸入氧濃度（FiO2）80%～100%， 吸氣峰壓（PIP）20～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 呼氣末壓力（PEEP） 6～12 cm H2O， 呼吸頻率（RR）20～40次/min， 潮氣量6～8 ml/kg。吸呼比（I∶E）1∶1.5～1∶2.0。機械通氣期間減少吸痰操作， 避免引起呼氣末壓力降低， 維持PEEP在合適范圍。依據患兒臨床癥狀， 血氣及胸片結果調整呼吸機參數， 逐步下調PEEP。患兒病程>5 d， 無血性痰液， 胸片無片狀高密度影， 動脈血氧分壓60～90 mm Hg， 二氧化碳分壓30～50 mm Hg， 動脈血氧飽和度>90%， PEEP<4 cm H2O， PIP<15 cm H2O時撤機拔管。

2 結果

2. 1 臨床表現及輔助檢查 23例機械通氣患兒主要以3歲以下（87.0%）兒童為主。臨床表現：①發熱及皮疹：23例患兒均有發熱（100.0%）， 體溫>39℃者13例（56.5%）；除未找到皮疹的2例外， 其余21例（91.3%）均有皮疹。②呼吸循環系統：呼吸急促10例（43.5%）， 呼吸節律改變8例（34.8%）；心率增快14例（60.9%）， 心率減慢2例（8.7%）；血壓增高[收縮壓>118 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓>84 mm Hg]9例（39.1%）；面色蒼白、四肢末梢循環不良6例（26.1%）。③神經系統：23例（100.0%）患兒均有精神差， 嗜睡；昏迷2例（8.7%）， 煩躁不安3例（13.0%）， 頭痛嘔吐4例（17.4%）；肢抖易驚12例（52.2%）、抽搐1例（4.3%）；肌力下降2例（8.7%）。④實驗室檢查：外周血白細胞計數增高16例（69.6%）， 其中>15×109/L者7例；末梢血糖>10.0 mmol/L者14例（60.9%）；腦脊液細胞數增高者16例（69.6%）。提示高熱， 白細胞計數增高、血糖增高是機械通氣患兒的危險因素。

2. 2 病原學檢查 咽拭子核酸定量檢測， EV71陽性者11例（47.8%）， COX16陽性者7例（30.4%）， 有3例（13.0%）患兒EV71和COX16均陽性。其余患兒系其他腸道病毒感染。

2. 3 轉歸 23例患兒機械通氣時間為3～7 d， 平均通氣時間（4.52±1.08）d。2例病情進展迅猛， 于入院24 h內因多臟器功能衰竭死亡。1例患兒因腦功能衰竭機械通氣治療7 d家屬放棄治療死亡。余20例均病情好轉， 順利撤機拔管。治愈率為87.0%。其中2例遺留雙側下肢無力， 康復治療后恢復。

3 討論

手足口病按病情可分為五期， 中樞神經系統受累嚴重的重癥病例， 病情可迅速進展， 出現神經源性肺水腫、肺出血， 此時已進入到心肺功能衰竭期， 可能和腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭有關。此期臨床救治困難， 病死率高達90% [2]。因此早期發現、早期干預， 阻止病情向心肺功能衰竭期進展， 是治療重型手足口病、降低病死率的關鍵。

23例機械通氣患兒主要以3歲以下（87.0%）兒童為主。所有患兒均有發熱， 且以高熱為主；入院時病程在5 d以內， 均在病情急性期。提示低齡、高熱、病程5 d以內是重癥手足口病的危險因素， 應引起臨床兒科醫生重視。特異性核酸檢測EV71陽性也提示為重癥的可能性大。白細胞計數升高（69.6%）， 外周血糖升高（60.9%）的患兒比例較高， 考慮主要與感染病毒后體內存在強烈的炎癥、應激反應有關， 是病情危重的表現。

本組23例患兒均有神經系統受累表現， 以精神差或嗜睡（100.0%）、肢抖易驚（52.2%）、腦脊液細胞數增高（69.6%）為主。神經系統受累合并呼吸急促、節律不規則， 面色蒼白、四肢末梢發涼、血壓下降等提示存在呼吸、循環功能障礙， 此時患兒可短時間內出現神經源性肺水腫， 必須盡早進行機械通氣治療。機械通氣治療神經源性肺水腫的關鍵是保持氣道內正壓， 提高平均肺泡壓， 減少肺部滲出， 從而達到阻止肺出血目的[3]。因此對重癥手足口病患兒應動態評估病情， 可能出現神經源性肺水腫時須盡早行機械通氣治療， 阻止病情進展。本組死亡的3例患兒入院時已出現昏迷、血壓下降、休克等失代償癥狀， 其他機械通氣患兒均在有呼吸頻率或節律改變、面色蒼白、末梢循環不良時行機械通氣治療。死亡的3例患兒雖行機械通氣， 但因患兒入院時病情已十分危重， 進展迅速， 2例經搶救無效死亡， 1例因腦功能衰竭家屬放棄治療死亡。余20例患兒順利撤機拔管， 其中2例遺留下肢無力， 但康復治療后肌力恢復， 治愈率87.0%。所以動態判斷病情， 早期診斷， 盡早行機械通氣治療， 可以阻止病情進展， 降低手足口病病死率。

參考文獻

[1] 黃舒華， 謝忠俠.機械通氣輔助治療在手足口病并發神經源性肺水腫的臨床應用.中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）， 2015， 9（4）：528-530.

[2] 張厚春.小兒神經源性肺水腫研究進展.中國煤炭工業醫學雜志， 2010， 13（3）：485-486.

[3] 康杰， 張碧麗.重癥手足口病合并神經源性肺水腫的機械通氣治療.天津醫科大學學報， 2011， 17（1）：65-67.

[收稿日期：2015-11-13]