斜視術(shù)后雙眼遮蓋對兒童醫(yī)療恐懼的影響

黃 貞 謝仁藝*

（廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心，福建省眼表與角膜病重點實驗室，福建 廈門 361005）

斜視是兒童眼科常見疾病，其發(fā)病率為2%～3%。斜視不僅影響兒童外觀及其心理健康，還可能會導(dǎo)致弱視、破壞正常雙眼視功能，給患者升學(xué)、就業(yè)及正常生活帶來諸多負(fù)面影響[1-4]。早期的斜視矯正有助于雙眼視功能重建，臨床上斜視主要通過手術(shù)矯正[5-8]。對于兒童患者，斜視手術(shù)通常在全身麻醉下實施。臨床上，斜視術(shù)后第1天通常給予雙眼紗布遮蓋，然而，患兒醒后由于雙眼看不見造成恐懼、哭鬧，過度的恐懼和哭鬧不僅會影響患兒的心理健康，也可能造成其在今后抗拒就醫(yī)和復(fù)查，不利于后續(xù)診斷、檢查和治療[9-11]。本研究旨在比較研究斜視術(shù)后雙眼遮蓋與否對兒童患者醫(yī)療恐懼的影響及對手術(shù)切口的影響，探討斜視術(shù)后雙眼不遮蓋的可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選擇2022年3～7月于我院小兒眼科住院手術(shù)的224例斜視患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～12歲，初次住院擬行斜視手術(shù)患者。②智力正常，能配合眼部常規(guī)檢查并能準(zhǔn)確表達自身感受。③父母知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾行眼部或眼外其他部位手術(shù)者。②既往曾行全身麻醉者。③認(rèn)知異常，無法配合眼部常規(guī)檢查并準(zhǔn)確表達自身感受者。④出凝血功能異常者。⑤眼部存在慢性過敏性或感染性疾患者。⑥既往眼部嚴(yán)重外傷者。本研究獲得廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心倫理委員會【2021】年009號，并嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言相關(guān)要求。

1.2 方法 術(shù)前向患者家屬說明本研究目的并征得患兒父母同意，所有患兒在氣管插管全身麻醉下實施斜視矯正手術(shù)，所有手術(shù)均由同一高年資副主任醫(yī)師完成，A組患兒術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏后自然閉合，B組患兒術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏后以覆蓋雙層紗布并以透明醫(yī)用膠帶粘貼。術(shù)后當(dāng)天患兒蘇醒后評價患兒哭鬧情況，術(shù)后第1天眼部換藥后由醫(yī)療組醫(yī)師在裂隙燈顯微鏡下檢查球結(jié)膜切口情況，評價球結(jié)膜下出血及水腫程度；術(shù)后1周門診復(fù)診，由醫(yī)療組醫(yī)師在裂隙燈顯微鏡下檢查并評價手術(shù)切口愈合及感染情況。患兒哭鬧分級：0級，無哭鬧；1級，安慰后較易停止哭鬧；2級，哭鬧停止非常困難；3級，哭鬧經(jīng)安慰不能停止，即使抱在懷里也無濟于事。球結(jié)膜出血分4級：1級，散在點狀結(jié)膜下出血，直徑＜3 mm；2級，片狀結(jié)膜下出血，直徑≥3 mm，色鮮紅；3級，片狀出血融合形成大片狀結(jié)膜下出血，但未占滿一側(cè)球結(jié)膜，色鮮紅；4級，手術(shù)側(cè)結(jié)膜下出血占滿該側(cè)球結(jié)膜或出血濃厚形成凝血塊，色暗紅。球結(jié)膜水腫分4級：0級，球結(jié)膜無水腫；1級，球結(jié)膜輕度水腫，裂隙燈下水腫高度＜1CT；2級，球結(jié)膜顯著水腫，未影響眼瞼閉合；3級，球結(jié)膜高度水腫，越過角膜緣，合并眼瞼水腫，影響眼瞼閉合。眼部檢查后發(fā)放兒童醫(yī)療恐懼量（CMFS）表并向父母及患兒逐一解釋問卷內(nèi)容，確保父母及患兒充分理解。所有量表發(fā)放及解釋均由同一護理人員完成。量表由父母及患兒共同完成。CMFS根據(jù)Broom ME（1995）研究發(fā)展的兒童醫(yī)療恐懼量表修訂而成，包含醫(yī)療環(huán)境恐懼、人際關(guān)系恐懼、自我恐懼及醫(yī)療操作恐懼4個方面，共17個條目，根據(jù)評分分3級：1分為不恐懼，2分為有些恐懼，3分為非常恐懼。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次納入患兒224例，其中男120例，女104例，平均年齡（8.00±3.20）歲，兩組人口學(xué)特征如表1，兩組平均年齡及性別、斜視類型結(jié)構(gòu)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 蘇醒后患兒哭鬧程度 由表2可知，A組67.0%患兒（75/112）醒后哭鬧，且大部分為輕度哭鬧（90.6%，68/75），經(jīng)安慰后較易停止。而B組83.9%（94/112）醒后哭鬧，且大部分為中重度（2級、3級）哭鬧（70.2%，66/94），部分患兒出現(xiàn)強行撕開紗布。A組蘇醒后哭鬧患兒無論數(shù)量還是程度均顯著低于B組（P＜0.01）。

表2 兩組術(shù)后當(dāng)天患兒蘇醒后哭鬧程度比較

2.3 球結(jié)膜出血程度及水腫程度 術(shù)后第1天兩組球結(jié)膜出血程度及水腫程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。

表3 兩組球結(jié)膜出血程度比較

表4 兩組球結(jié)膜水腫程度比較

2.4 術(shù)后疼痛程度 手術(shù)當(dāng)天A組所有患兒在麻醉清醒后30 min內(nèi)均可自然睜眼，12例患兒出現(xiàn)輕度畏光、流淚，均在當(dāng)天緩解。A組所有患兒1～3 h內(nèi)均可自行坐起或下床活動。術(shù)后第1天兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（1.80±0.24）分vs.（1.70±0.28）分]（P＞0.05），所有患兒疼痛程度均較低。所有患兒術(shù)后第1天均能自然睜眼，僅個別患兒訴眨眼時眼角異物感，無患兒出現(xiàn)畏光、流淚等刺激癥狀。

2.5 術(shù)后1周手術(shù)切口感染情況 兩組所有病例術(shù)后1周切口均對合良好，無感染體征。

2.6 患兒醫(yī)療恐懼程度 A組醫(yī)療恐懼評分（23.00±4.21）分，B組醫(yī)療恐懼評分（35.00±6.41）分，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。進一步分析兒童醫(yī)療恐懼與遮蓋、年齡、性別之間的關(guān)系。見表5、6，可見醫(yī)療恐懼與遮蓋、年齡相關(guān)，與性別無關(guān)。

表5 兩組兒童醫(yī)療恐懼評分比較（分，）

表5 兩組兒童醫(yī)療恐懼評分比較（分，）

3 討 論

醫(yī)療恐懼是對醫(yī)療經(jīng)歷的心理反應(yīng)，在兒童患者中普遍存在，也是導(dǎo)致兒童患者患兒拒診的主要原因，同時是影響醫(yī)療診斷和治療的因素之一，會影響患兒檢查治療的依從性[12-14]。對于手術(shù)患兒，術(shù)前術(shù)后病情評估是術(shù)后隨診的主要內(nèi)容，醫(yī)療恐懼會影響患兒對檢查的配合程度。對于斜視手術(shù)患兒，術(shù)后恐懼可能受到多種因素影響，如術(shù)前抽血檢查、靜脈點滴等，其中術(shù)后遮蓋雙眼也是一個重要因素。斜視手術(shù)后存在眼位過矯或欠矯的風(fēng)險，且遠期存在斜視復(fù)發(fā)的可能，對于這些患兒，可能需要再次住院手術(shù)矯正眼位。此時，準(zhǔn)確的斜視度測量是再次手術(shù)成功的關(guān)鍵，當(dāng)患兒存在醫(yī)療恐懼時，會影響斜視度的準(zhǔn)確測量，從而影響再次手術(shù)的成功率。

表6 醫(yī)療恐懼與遮蓋、年齡、性別的相關(guān)性分析（）

表6 醫(yī)療恐懼與遮蓋、年齡、性別的相關(guān)性分析（）

注：aP＜0.01，bP＞0.05。

眼是人類獲取外界信息最多的感覺器官，人類天生對黑暗存在恐懼感，當(dāng)患兒從全身麻醉復(fù)蘇后雙眼看不見會產(chǎn)生嚴(yán)重的對黑暗和未知的恐懼[15-16]，無法看到父母的臉，情緒無法得到平復(fù)，因此，臨床上觀察到醒后患兒往往哭鬧嚴(yán)重而持久。劇烈哭鬧時血壓會升高，加重術(shù)后局部出血和水腫。因此，減輕術(shù)后醫(yī)療恐懼是斜視術(shù)后護理的重要內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn)，遮蓋雙眼會明顯加重患兒醫(yī)療恐懼，尤其是醫(yī)療環(huán)境恐懼和醫(yī)療操作恐懼。術(shù)后雙眼遮蓋主要目的是為了減少早期局部反應(yīng)及降低術(shù)后傷口感染概率。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后雙眼遮蓋與否在術(shù)后局部反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后1周切口均未見感染征象，因此術(shù)后雙眼開放有助于減少患兒術(shù)后醫(yī)療恐懼，且不影響術(shù)后切口局部反應(yīng)，不增加切口感染概率。因此，為減少術(shù)后醫(yī)療恐懼，建議在斜視術(shù)后可以不對雙眼進行遮蓋。