經皮肝穿刺膽道引流術和內鏡下膽管內引流術對晚期惡性梗阻性黃疸患者圍術期指標和術后并發癥的影響

牛旭，馮章東，張騰，韓威

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院普外科，北京 101149)

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)是惡性腫瘤生長導致的肝內或肝外膽道梗阻引發的黃疸，可能導致神經、泌尿、心血管、免疫等多個系統損傷，嚴重者甚至死亡[1-2]。通過介入手段姑息性治療是目前晚期MOJ患者的首選方案，以經內鏡及經皮肝穿刺兩種途徑為主。其中內鏡下膽管內引流術(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)是將內窺鏡通過患者口腔、食管等插入十二指腸降部，確定膽管開口部位，通過十二指腸乳頭將引流管等插入到膽管進行膽管引流[3]；經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic choledochus drainage，PTCD)是利用穿刺針經皮穿入肝內膽管，并注入造影劑促使肝內外膽管顯影，進行膽道引流[4]。有研究[5]認為，對失去手術切除機會的MOJ患者，ERBD術式是姑息性治療的首選，只有當不具備ERBD條件或失敗時，再選擇PTCD術式治療。也有研究[6]認為，PTCD術式的手術成功率優于ERBD術，且并發癥發生率無明顯差異，應作為臨床治療的首選方法。本研究旨在探討經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)和內鏡下膽管內引流術(ERBD)對晚期惡性梗阻性黃疸(MOJ)患者圍術期指標和術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2021年5月首都醫科大學附屬北京潞河醫院診治的148例晚期MOJ患者為研究對象，根據治療方式不同分為PTCD組(n=69)和ERBD組(n=79)。本研究獲得醫院倫理委員會批準并獲得患者或家屬的知情同意。兩組患者年齡、性別、梗阻部位、合并癥、病因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合MOJ診斷標準[7]，臨床表現為黃疸、皮膚瘙癢、厭食、惡心等，伴有發熱、疼痛等癥狀；病理學檢查可見匯管區和肝血竇有大量中性粒細胞浸潤；CT、MRI等影像學檢查發現膽道擴張、膽囊腫大等。(2)均經超聲、CT等影像學檢查確診為惡性腫瘤導致的膽道梗阻，且均為晚期；(3)術前因腫瘤范圍廣或轉移等原因評估無法行外科手術治療者；(4)凝血功能正常。排除標準：(1)住院期間死亡者；(2)既往存在PTCD、ERBD手術史者；(3)ERBD術、PTCD術禁忌癥者者。

1.2 方法

PTCD組患者行經皮肝穿刺膽道引流術：患者在超聲引導下選擇擴張明顯的左右肝內膽管或膽總管作為穿刺部位，采用18 G針進行穿刺，待穿刺針到達相應肝管，以回抽見膽汁為準。如金屬導絲順利進入膽總管及十二指腸內，則給予肝內外引流，通過造影確定引流管位置良好后，外接引流袋；若導絲不能順利進入，則給予肝外置管引流。ERBD組行內鏡下膽管內引流術：患者置入十二指腸鏡至十二指腸降段，根據十二指腸乳頭情況給予相應處理，如出現梗阻，則保留乳頭，對于膽管下端梗阻者，切開乳頭，插管并注入造影劑，通過探條或球囊擴張后，沿造影管置入導絲，然后沿導絲置入支架，確定支架位置和通暢度良好。兩組術后均常規給予保肝、液體支持治療，監測患者癥狀，根據患者癥狀及檢驗結果給予抗生素，術后定期復查肝功能指標。

1.3 觀察指標

(1)圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、膽汁引流量、術后首次下床活動、住院時間、住院費用；(2)減黃效果：術前、術后1周抽取患者空腹靜脈血，3 000 rpm離心15 min，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)和間接膽紅素(IBil)，試劑盒由浙江東方基因生物制品有限公司提供；(3)肝功能指標：術前、術后1周采用全自動生化分析儀檢測患者丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基轉移酶(γ-GGT)和門冬氨酸氨基轉移酶(AST)，試劑盒由上海康朗生物科技有限公司提供；(4)免疫功能指標：術前、術后3 d、術后1周抽取患者空腹外周靜脈血，免疫比濁法檢測免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平，試劑盒由北京科美生物技術有限公司提供；(5)術后并發癥：包括急性胰腺炎、膽系感染、出血穿孔、引流管移位或堵塞等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

ERBD組患者術后首次下床活動及住院時間短于PTCD組(P<0.05)；住院費用高于PTCD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期比較

2.2 兩組患者減黃效果比較

術后1周，兩組患者TBil、DBil和IBil水平均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者減黃效果比較

2.3 兩組患者肝功能指標比較

術前，兩組患者ALT、ALP、γ-GGT和AST水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周，兩組患者ALT、ALP、γ-GGT和AST水平均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者肝功能指標比較

2.4 兩組免疫功能指標比較

術前,兩組患者IgA、IgG、IgM水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周，兩組患者患者IgA、IgG、IgM水平均降低(P<0.05)，且PTCD組低于ERBD組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者免疫功能指標比較

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較

ERBD組患者術后并發癥發生率低于PTCD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

MOJ的病因十分復雜，包括肝、膽、胰腺等部位的原發性惡性腫瘤壓迫膽道狹窄，或者其他部位腫瘤轉移侵犯膽道，患者病情一般較重，病死率極高。據統計，因大多數MOJ患者確診時已進入腫瘤中晚期階段，全身情況較差，有手術機會的患者不到20%，即使能進行根治性手術，5年生存率也僅為5%～8%[8]。介入治療因其微創的特殊優點，為難以耐受手術或已失去手術機會的MOJ患者開辟了新的治療途徑。既往研究[9-10]表明，對可根治的MOJ患者進行術前膽道引流，可提高手術成功率，減少術后并發癥；而對于無法根治的患者，給予介入膽道引流治療，可延長其生存期。

目前主流的微創介入治療包括PTCD、ERBD兩類，二者各有優勢，但兩種術式治療晚期MOJ患者的優劣尚存在一定爭議。有學者[11]認為，高位MOJ累及多支黃疸，ERBD術在治療時存在導絲通過梗阻段難度大，而PTCD術相對于ERBD術更為簡單，且進入途徑較短，一次性置入支架數更多，引流范圍更廣，故對于高位梗阻患者PTCD治療效果更好。但另有研究[12]也認為，相比于ERBD治療，PTCD術中穿刺過程若操作不當，易損傷血管，增加術后并發癥風險，影響術后恢復；同時對于患者膽管擴張要求較高，若擴張不明顯，膽道支架置入成功率降低，建議將ERBD作為首選治療方法。本研究結果顯示，兩種術式手術成功率相當，但ERBD術術后恢復相對較快(P<0.05)，PTCD術費用相對更低(P<0.05)，原因可能是PTCD術后恢復時間長可能與手術創傷、術后并發癥等因素有關；而ENND患者住院費用高主要是由于該術式費用較高，故在臨床治療時還應考慮患者能承擔的費用。

多數MOJ患者不僅存在膽道狹小閉塞等物理改變，同時存在菌群失調、移位種植等生物變化，常因膽管內膽汁酸淤積增加術后死亡及并發癥風險。此外，MOJ患者膽汁酸鹽在肝內蓄積，還會導致肝纖維化及肝細胞損傷[13]。本研究結果顯示，兩種術式均可具有較好的減黃效果，可改善肝功能，與既往研究[14]一致，原因可能是PTCD術式通過X線或B超引導，利用穿刺針經皮經肝穿入到肝內膽管中，在注入造影劑后顯影肝內外膽管，顯示狹窄部位后，在導絲引導下進行膽道擴張和膽汁內外引流，從而可較好的消除梗阻，達到減黃效果，進而改善肝功能。而ERBD術式采用導絲通過狹窄部，達到引流、減黃效果，可盡可能的減少損傷，改善肝功能。但遲長昆等[15]研究認為，PTCD術式的肝功能改善效果更好，與本研究結果不相符，可能與該研究中患者均為高位MOJ患者、術者經驗等有關，故仍有待于后續對患者進一步分類研究。晚期MOJ患者腸道菌群失調，可產生大量內毒素，引發腸道黏膜損傷；同時疾病造成的免疫應激狀態會降低其免疫功能[16]。本研究結果顯示，ERBD術式對免疫功能的改善優于PTCD術，原因可能與ERBD術式可通過膽管病變處，而不傷及肝門結構，建立一個膽汁引流生理通道，對患者造成的手術損傷小等有關，具體機制還需進一步研究。ERBD術式術后并發癥發生率相對較低(P<0.05)，提示ERBD安全性更高。本研究ERBD術式中1例患者出現急性胰腺炎，其原因與膽管狹窄、造影劑注入過快有關，通過禁食水，給予生長抑素、抑酸藥、腸外營養支持等痊愈；1例患者出現膽系感染，其原因與梗阻因素導致細菌駐留感染有關，經藥物治療后痊愈；另1例支架堵塞導致的引流不暢患者通過ERBD重新置管恢復。PTCD術式中4例患者出現膽系感染，與內外引流管導致的膽道逆行感染、術中術后消毒不嚴格等因素有關，通過抗生素治療、降溫等治療痊愈；6例患者出現導管脫位，可能與引流管移位、脫落等堵塞引起，根據患者情況給予引流管沖洗、調整引流管位置、更換導管等措施痊愈。

綜上所述，ERBD與PTCD兩種術式對于晚期MOJ患者均具有較好的減黃效果，可改善患者肝功能，但ERBD術式在患者術后并發癥發生率、免疫功能以及術后恢復方面更具優勢，推薦作為晚期MOJ患者的首選治療方法，而對于ERBD失敗的患者推薦使用PTCD作為替代。