風險護理模式對老年腫瘤患者植入式靜脈輸液港相關并發癥的影響

王英，朱燕燕，張文慧，江玉

(上海交通大學附屬第六人民醫院急診科，上海 201306)

惡性腫瘤發病率與年齡呈正相關，我國老年人群具有較大的腫瘤負擔[1-2]。靜脈化療是臨床腫瘤治療的重要手段之一，常用于預防術后腫瘤復發和轉移、控制已轉移的腫瘤發展[3]。但化療周期長，加之藥物刺激性較強，患者需承受反復靜脈穿刺、藥物刺激損傷血管的痛苦。植入式靜脈輸液港(implantable venous access port，IVAP)為完全植入式血管通道系統，具有安全、便攜、留置時間長等優點，十分適用于需長期靜脈輸液的患者[4]。但IVAP需長期在體內留置，日常護理存在一定難度，潛在并發癥風險較多[5]。因此，如何降低IVAP留置期間并發癥發生率，延長IVAP使用時間，保障治療的順利進行顯得尤為重要。風險護理模式是指提前評估和識別患者可能發生的各種風險的危險因素，并針對該因素采取相應措施，以期減少不良事件的發生[6]。本研究擬探討風險護理模式對老年腫瘤患者植入式靜脈輸液港相關并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月上海交通大學附屬第六人民醫院收治的126例老年腫瘤患者為研究對象。納入標準：(1)確診為惡性腫瘤，且植入靜脈輸液港，并于上海交通大學附屬第六人民醫院進行靜脈化療及靜脈港維護；(2)年齡≥60歲；(3)預估生存期>3個月；(4)靜脈港留置時間>30 d；(5)患者及其家屬知情同意參與研究，且配合度高。排除標準：(1)合并精神疾病或智力障礙者；(2)植入前即存在嚴重內科疾病、血液疾病、急慢性感染者。將入組患者按護理方式不同分為對照組和觀察組，每組各63例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

對照組予以常規護理干預，包括臨床基礎護理、健康教育(植入前宣教、植入后注意事項講解、IVAP相關不良反應、發放IVAP知識手冊等)、運動指導、囑患者每28 d回院接受導管維護等。觀察組在對照組的基礎上實施基于風險護理模式的護理干預，具體為：(1)組建風險護理模式干預小組。由急診護士長任組長，5名護士為組員，查閱相關資料，明確IVAP相關風險，建立相應操作規范和護理流程。(2)同質化培訓。集中組織學習操作規范條目，強化操作技能，樹立風險意識，組員通過同質化培訓與考核后方可參與研究，對常見并發癥進行重點預防。(3)具體實施：①由責任護士與患者建立聯系卡，卡上標明責任護士聯系電話和工作微信，以便患者可及時咨詢、解決疑問；建立IVAP規范化管理隨訪表，由責任護士及時上傳詳細護理記錄、隨訪記錄，明確患者是否存在IVAP相關并發癥表現；②建立二級護理查房制度，由護士長每天對在院患者進行查房，根據患者情況指出責任護士護理問題、提出具體建議或指示。

IVAP并發癥風險護理具體內容：(1)導管堵塞。規范封管操作流程，避免出現導管內血液反流；禁止在置管側測血壓，避免因加壓導致血液滯留管腔；日常規范性沖管，注意藥物配伍禁忌，在輸注高粘滯液體后每6 h沖管1次；選擇無損傷針穿刺，選擇過濾輸液器輸液；囑患者在日常活動時避免壓迫穿刺血管，避免劇烈咳嗽，減少導管發生扭曲、折疊。(2)IVAP相關血栓。囑患者加強置管側肢體的活動，加速血液循環；對應用止血藥的患者加強監測，觀察是否有血栓形成的早期表現；對存在長期臥床、高凝狀態等血栓高危風險的患者，遵醫囑進行常規低分子肝素抗凝治療；密切觀察置管側上肢是否有酸痛、腫脹、及皮膚顏色、溫度變化，及時向主治醫師報告，配合診療；行斜行穿刺法，動作輕柔，盡可能一次穿刺成功，避免損傷血管。(3)IVAP相關感染。嚴格執行手衛生，遵循無菌操作規范；定期更換敷料，進行導管維護；加強健康教育，提高患者對維護輸液港局部衛生重要性的意識，講解自我預防感染、自我觀察的方法；密切觀察出口處及囊袋部位皮膚組織表現，對出現高熱等疑似血流感染的患者及時上報，遵醫囑進行相關治療。(4)液體滲漏。選擇無損傷針進行穿刺；根據藥物性質、皮下組織厚度選擇合適規格的針頭，穿刺后進行有效固定；密切監測患者情況，重視患者主訴；囑患者在輸液期間盡可能減少活動，積極配合；在注射座局部出現腫脹、疼痛、灼燒感等疑似漏液表現時，立即停止輸液，檢查靜脈通路有無回血，明確漏液后，遵醫囑局部注射解毒藥物，涂抹類固醇軟膏緩解炎癥。(5)導管斷裂。加強患者院外健康指導，囑患者避免置管側過度用力，避免外力撞擊；植入術中避免導管的機械性損傷；在使用及維護是避免因不當的快速輸注增加導管內壓力。兩組均干預3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 IVAP并發癥 觀察并記錄兩組干預期間IVAP并發癥發生情況，包括導管相關感染、血栓、導管阻塞、導管破裂、藥液外滲等。

1.3.2 生命質量 于干預3個月后使用癌癥患者生命質量測定量表(functional assessment of cancer therapy generic scale，FACT-G)[7]評估兩組生命質量。FACT-G共27條目，分為生理狀況(7條)、社會/家庭狀況(7條)、情感狀況(6條)、功能狀況(7條)共4個維度，每條目0～4分，以每個維度條目得分之和為維度評分，評分越高提示患者生命質量越高。

1.3.3 護理滿意度 于干預3個月后使用自制的護理滿意度調查表評估兩組護理滿意度。護理滿意度調查表共10條目，每條目0～10分，以總評分≥85分為非常滿意，70～84分為滿意，<70分為不滿意。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 IVAP并發癥發生情況

兩組干預期間均無死亡、失訪情況發生。觀察組IVAP并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IVAP并發癥發生率比較[n(%)]

2.2 生命質量

干預后，觀察組FACT-G中生理狀況、情感狀況、功能狀況評分均高于對照組(P<0.05)；而兩組社會/家庭狀況評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組干預后FACT-G評分比較

2.3 護理滿意度

觀察組護理滿意度優于對照組，差異有統計學意義(Z=10.033，P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

IVAP由體內導管、輸液座兩部分組成，并由導管鎖將二者相連，可為需長期進行輸液治療的患者建立可靠、安全的血管通路，保障順利用藥。由于IVAP裝置均埋置于體內，對患者形象及正常生活的影響較小，患者接受度、滿意度較高，逐漸成為腫瘤化療患者的首選靜脈通路[8]。但IVAP作為異物長期存在于體內，仍存在不少并發癥問題，例如導管堵塞、局部感染、藥液外滲等，不僅會增加患者的生理、經濟負擔，還會影響救治效果[9]。對可能發生的IVAP相關并發癥進行有效的預防干預，是降低并發癥發生風險的關鍵。老年腫瘤患者由于體質較弱，合并癥較多，對藥物耐受性較差，加之認知水平較低，作為腫瘤患者中的特殊群體，對IVAP使用中的護理要求較中青年患者更高[10]。風險護理模式是指提前判斷可能出現的護理風險并實施相應的預見性干預，從而降低風險的新型護理模式[11]。既往研究[12]發現，風險護理可有效預防胃腸癌患者術后下肢深靜脈血栓的發生，提高其生活質量。

本研究通過組建風險護理干預小組，提前明確導管相關感染、血栓、導管阻塞、導管破裂、藥液外滲是IVAP患者的常見并發癥，針對各種并發癥制定相應的預防和干預策略，并集中組織學習操作規范條目，強化操作技能，樹立風險意識，從而有效降低各種并發癥的發生。例如，導管內血栓是導管堵塞的常見原因，本研究對觀察組患者采取規范封管和沖管操作流程、禁止在置管側測血壓等干預措施可以盡可能避免血液反流入導管形成血凝塊，優化藥液輸注順序、及時沖管等可有效避免藥物凝結造成的堵管情況；加強患者的院外隨訪，告知患者如何保護輸液座、避免植入側大幅度大頻率運動等可降低因牽拉力過大造成導管斷裂的風險。鄭紅軍[13]研究顯示，風險護理管理可降低外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)相關并發癥的發生率。本研究發現，觀察組IVAP并發癥總發生率低于對照組，表明基于風險護理模式的護理干預可有效降低老年腫瘤患者IVAP相關并發癥的發生風險。

老年癌癥患者的生活質量受軀體問題、心理問題、社會問題的影響[14]。本研究對觀察組實施的基于風險護理模式的干預，可有效減少患者IVAP相關并發癥的發生，避免因感染、藥物滲漏等并發癥導致的疼痛、血管損傷、局部潰瘍或組織壞死等，減輕了患者的生理負擔和因治療并發癥而產生的經濟負擔；二級護理查房制度也可及時由護士長指出具體護理問題、并提出具體建議或指示，規避因責任護士疏漏而產生的護理風險；另外，觀察組患者均由固定的責任護士負責，并且建立護患聯系卡，患者可隨時向護士尋求幫助、解決問題、緩解焦慮。本研究結果顯示，觀察組FACT-G中生理狀況、情感狀況、功能狀況評分均高于對照組，表明風險護理模式可提高老年癌癥患者的生活質量，與龍小蓮等[15]研究結果相一致。本研究還顯示，觀察組護理滿意度優于對照組，這可能得益于基于風險護理模式的護理干預可有效減少患者IVAP相關并發癥的發生，改善了患者的生活質量，同時，由專人負責護理、疑問解答也使患者感受到被尊重和重視。

綜上所述，在老年腫瘤患者護理干預中實施風險護理模式，可減少患者IVAP的并發癥的發生，從而提高患者的生命質量，提高護理滿意度。