NBAS-APS干預模式對圍術期三叉神經痛患者睡眠及抑郁情緒的影響

楊曉雅，董朝軍，柯磊，郭春平

(滄州市人民醫院疼痛科，河北 滄州 061000)

三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)指局限在三叉神經支配區內因神經脫髓鞘病變引起的一種腦神經疾病，高發于48～59歲，女性患病率高于男性[1]。該病表現為陣發性或持續性疼痛，多數患者難以忍受，一般臨床選用卡馬西平緩解，若達到劑量未見緩解癥狀或引發不良反應，則結合臨床考慮采用射頻熱凝等手術治療。多數患者術前疼痛引發的應激反應，使之圍術期常伴有恐懼、焦慮、抑郁情緒，并引發睡眠障礙，嚴重影響患者的生活質量及術后恢復[2-3]。因此，及時有效的疼痛護理服務，改善患者抑郁情緒及睡眠障礙癥狀是圍術期護理工作的關鍵。以護士為基礎、業務主任醫師為督導的急性疼痛服務模式(nurse-based,anesthesiologist-supervised acute pain service，NBAS-APS)可使護士的臨床作用得到充分發揮，有效提高疼痛服務質量[4]。本研究旨在探討NBAS-APS干預模式對圍術期三叉神經痛患者睡眠及抑郁情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月滄州市人民醫院100例擬行射頻熱凝術治療三叉神經痛的患者為研究對象，根據護理方式不同分為研究組及對照組，每組各50例。研究組中，男性17例，女性33例；平均年齡(66.36±6.90)歲；平均病程(2.46±0.23)周。對照組中，男性18例，女性32例；平均年齡(67.86±8.22)歲；平均病程(2.50±0.21)周。本研究經院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合原發性三叉神經痛的診斷標準；(2)對卡馬西平耐受或發生嚴重不良反應；(3)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≥5分；(4)首次擬行射頻熱凝治療三叉神經痛患者。排除標準：(1)合并帕金森、阿爾茲海默癥等神經性疾病及嚴重認知障礙患者；(2)合并腦卒中、腦外傷等器質性疾病者；(3)合并嚴重肝腎、心臟等功能不全者；(4)合并嚴重聽覺、視覺障礙患者；(5)對本實驗藥物過敏者；(6)臨床資料不全或依從性差者。

1.2 方法

對照組采用常規護理方式，具體如下：協助并指導患者及家屬做好術前護理及檢查，告知術前及術中注意事項，做好入室前準備。入室后開放靜脈通路，鼻導管吸氧后連接監護儀，開始麻醉手術。術后回房密切觀測患者生命體征，檢測血壓、心率、呼吸頻率、體溫等指標，取臥位并將患者頭部抬高30°以降低顱內壓力，術后恢復2 h后可取半臥位，以保證患者呼吸道通暢。注意術后口腔衛生護理，叮囑家屬術后飲食禁忌；疼痛患者可給予聽音樂、閱讀等分散注意力方式放松，嚴重疼患者請麻醉師結合情況給予鎮痛。鼓勵并指導患者床上下肢蹬車、翻身等主動運動，預防下肢深靜脈血栓。術后2～3 d可拔除導尿管，期間保持每天會陰清理，預防尿路感染。研究組在對照組基礎上采用NBAS-APS護理干預，具體如下：(1)成立NBAS-APS護理小組，成員由1名業務主任醫師、1名疼痛科護士長、3名責任護士組成，主要由疼痛科護士長負責組織協調工作。(2)三叉神經痛及其疼痛護理知識培訓：由業務主任醫生講解三叉神經痛發病機制、疼痛部位等疾病基礎知識，同時加強對疼痛干預等相關知識及技能培訓，尤其對術后鎮痛的注意事項及突發情況的處理。(3)制定疼痛護理流程：術后采用VAS分等級疼痛護理，記錄患者疼痛時間、性質及部位，觀察其對睡眠的影響程度。VAS 0分無痛，1～3分輕微疼痛為I級，評估2次/d；4～6疼痛明顯為II級，評估1次/4 h；7～10分疼痛強烈為III級，評估1次/31 h。(4)護理環境管控：營造溫馨舒適的治療環境，與患者溝通聲音輕柔親切，降低環境因素對患者心理狀態的影響；保持病房干凈整潔，定期消毒，降低院內致病菌感染率。(5)實施護理干預：術前：做好健康教育，熱情解答患者疑問，降低因認知不足產生的焦慮、恐懼心理，建立醫患信任，提高患者依從性。術后：根據VAS的評估分級，I級患者給予心理疏導，可采取冰敷緩解疼痛，注意敷用時間，單次不可超過6 h。同時可結合聽音樂、閱讀、參加辦公室科普講座等方式分散注意力；指導放松訓練，整理衣物、眼保健操等轉移注意力。II級患者疼痛顯著，心理疏導時盡量輕柔并表示關切，向患者闡述疼痛的原因，以降低患者孤獨及恐懼感；可結合患者臨床資料及醫囑，給予普瑞巴林膠囊口服止痛。III級患者若給予II級護理措施后疼痛仍無法降低，則適當更換如地佐辛肌注鎮痛，并密切關注血壓、呼吸等情況，若仍無法緩解應及時請教業務主任醫師結合臨床采取措施。(6)夜間疼痛護理：一般患者夜間疼痛尤為明顯，根據最近一次VAS評估分數采取相應鎮痛措施，以保證患者睡眠質量。

1.3 觀察指標

(1)疼痛程度：入院時及術后護理2 d、6 d采用VAS評分評估；(2)抑郁程度及睡眠質量：入院時及術后護理2 d、6 d分別采用仲氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[5](共20題，50～59為輕度焦慮，60～69中度，≥70重度)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[6](共20個題目，正向10個，反向10個，每個題目四級評分，53～62分輕度抑郁，63-72中度，≥73分重度)、采用匹茨堡睡眠質量指數量表 (pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7](共18個項目7個因子，每個因子3階分制，總分21，分數越高睡眠質量越差)評估；(3)不良反應發生情況：包括血壓升高、嘔吐、口周皰疹、發熱、周圍性面癱等；(4)護理滿意度：分為不滿意、一般、滿意、非常滿意4個等級。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

入院時，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后護理2 d及 6 d，兩組患者VAS評分均降低(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。術后護理6 d，兩組患者VAS分級比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者疼痛程度比較比較

2.2 兩組患者抑郁程度及睡眠質量比較

入院時，兩組患者SAS、SDS及PSQI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后護理2 d及6 d，兩組患者SAS、SDS及PSQI評分均降低(P<0.05)，且研究組低于對照組，(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者抑郁程度及睡眠質量比較分)

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術后護理滿意度比較

研究組術后護理滿意率高于對照組，差異有統計學意義(88.00%vs.60.00%，χ2=10.19，P<0.05)。

3 討論

本研究通過對100例三叉神經痛患者圍術期疼痛分組護理比較得出，采用NBAS-APS干預模式的研究組患者在視覺模擬評分(VAS)、焦慮自評表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)及匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分優于常規護理的對照組(P<0.05)；患者術后抑郁、焦慮情緒及睡眠質量隨護理時間增加而逐漸改善，且研究組改善程度優于對照組(P<0.05)，表明NBAS-APS干預模式對患者圍術期護理具有積極正面作用。

從神經解剖學的角度分析，第一支疼痛覆蓋前額、眼部及上眼瞼，第二支覆蓋頰部、上唇及齒齦，第三支覆蓋下唇及齒齦[8]，三叉神經痛可幾乎輻射整個面部的感覺。疼痛部位越多，則疼痛影響范圍越大，部分嚴重患者無法進食或說話[9]。多支疼痛、遷移難愈、長時間頻繁發作使患者身心飽受折磨，極易發生焦慮、抑郁等情緒。而情緒問題可直接影響治療效果，加重疼痛感受。圍術期內護理人員與患者接觸時間最長，故護理人員的素質、護理能力及護理策略直接影響患者恢復過程[10]。NBAS-APS模式是以護士為基礎，在麻醉醫師督導下的急性疼痛服務模式，意義在于使臨床患者均可接受完善的術后疼痛護理服務，改善之前因麻醉醫師人員不足而造成的服務質量下降。本研究在落實NBAS-APS干預中，先成立疼痛護理小組，通過神經外科醫生及麻醉醫師對三叉神經痛及其相關知識培訓，加強護士對疾病基礎及臨床的認知程度。針對護士存在對疾病認識不足造成的疼痛護理效果不佳，研究顯示[11]，通過提高護士對疾病認識及疼痛服務知識水平，不僅有助于其對病人進行知識宣教及解答的疑問，同時隨著對疾病認識的加深，可提升護人員的共情能力，進而改善疼痛護理服務質量。與此同時，通過培訓后的護士更能勝任藥物鎮痛的實施，并在麻醉師尚未及時到場處置之前采取早期評估及處理，從而降低不良事件的發生率。圍術期疼痛，尤其是夜間疼痛是大多數患者主訴睡眠質量差的主要原因，睡眠時間短、覺醒次數增加會增加患者焦慮、抑郁情緒，同時加重疼痛敏感性，形成惡性循環[12-13]。本研究結果顯示，研究組患者術后護理2 d、6 d的SAS、SDS及PSQI評分均低于對照組(P<0.05)，且隨著護理時間的增加，各評分呈下降趨勢(P<0.05)，提示通過NBAS-APS模式護理，可有效改善圍術期患者睡眠障礙，改善焦慮抑郁情緒。此外，本研究根據VAS評分對患者疼痛行分級護理，對各級采取針對性護理對策：如VAS I級患者盡量采取物理鎮痛方式，VAS II、III級患者護理提高響應速度，及時處理患者疼痛，不鼓勵忍受疼痛但也不過高評價麻醉劑的使用效果，分等級并結合臨床給予短效鎮痛藥，嚴格控制用量，降低成癮性的發生率。研究結果還顯示，兩組患者在護理2 d、6 d及出院1周復查，研究組各節點VAS評分均低于對照組(P<0.05)，研究組護理滿意率高于對照組(P<0.05)，提示采用NBAS-APS護理模式與傳統護理模式相比效果明顯。

綜上所述，NBAS-APS干預模式對改善三叉神經痛患者圍術期睡眠質量及抑郁情緒有顯著的促進作用，提高護理滿意度，值得臨床推廣。