三黃散外敷治療合并上消化道出血的急性痛風性關節炎28例臨床觀察

羅紅群，吳金玉，邱菲，黃志敏，黃筱瑛，陳延強，唐宇，邱少彬

【摘 要】目的：觀察三黃散外敷治療合并上消化道出血的急性痛風性關節炎的臨床療效。方法：將56例合并上消化道出血的急性痛風性關節炎患者按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組28例。對照組給予氟比洛芬凝膠貼膏貼敷治療，治療組予三黃散外敷治療。2組均以1周為1個療程。觀察2組臨床療效，以及治療前后關節疼痛數字評分法（NRS）評分、C反應蛋白和患者對療效的整體評價。結果：治療組有效25例，無效3例，總有效率為89.29%;對照組有效21例，無效7例，總有效率為75.00%。2組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療后，2組關節疼痛NRS評分和C反應蛋白較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優于對照組（P < 0.05）。結論：中藥三黃散外敷治療急性痛風性關節炎安全有效。

【關鍵詞】 痛風性關節炎;急性期;上消化道出血;三黃散;外敷;臨床療效

Clinical Observation on 28 Cases of Acute Gouty Arthritis Complicated with Upper Gastrointestinal Bleeding Treated by External Application with Sanhuang San（三黃散）

LUO Hong-qun，WU Jin-yu，QIU Fei，HUANG Zhi-min，HUANG Xiao-ying，CHEN Yan-qiang，TANG Yu，

QIU Shao-bin

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Sanhuang San（三黃散）on acute gouty arthritis

complicated with upper gastrointestinal bleeding.Methods：Fifty-six patients with acute gouty arthritis complicated with upper gastrointestinal bleeding were randomly divided into a treatment group and a control group，with 28 cases in each group.The control group was treated with flurbiprofen gel plaster，while the treatment group was treated with Sanhuang San.One week was a course of treatment for both groups.The joint pain NRS scores before and after treatment，CRP and the overall evaluation of the efficacy，as well as the clinical efficacy of both groups were observed.Results：In the treatment group，25 cases were effective and 3 cases were ineffective.The total effective rate was 89.29%;In the control group，21 cases were effective and 7 cases were ineffective.The total effective rate was 75.00%.The difference between the two groups was statistically significant

（P < 0.05）.After treatment，the joint pain NRS score and CRP of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Sanhuang San is safe and effective in the treatment of acute gouty arthritis.

【Keywords】 gouty arthritis;acute phase;upper gastrointestinal bleeding;Sanhuang San（三黃散）;external application;clinical efficacy

痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）是因嘌呤代謝障礙、血尿酸升高并沉積在關節周圍而引起的晶體相關性關節炎，屬于代謝性風濕病范疇。急性發作時表現為受累關節撕裂樣、刀割樣或咬噬樣疼痛，局部紅腫灼熱、觸痛明顯、功能受限，熱痛且進行性加劇，嚴重影響患者生活質量。急性發作期西醫以抗炎止痛為主治療，選用秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素等藥物，療效確切。但對于同時合并有上消化道出血的患者，上述藥物均有明顯禁忌證。筆者近年使用中藥三黃散外敷治療合并上消化道出血的急性GA患者28例，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科就診的門診和住院急性GA患者56例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組，每組28例，均為男性。治療組年齡35～69歲，平均（51.61±8.09）歲;病程2～70 h，平均（30.50±21.51）h。對照組年齡32～68歲，平均（51.25±9.51）歲;病程2～71 h，平均（31.39±21.27）h。2組患者在年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。gzslib202204011052

1.2 診斷標準 按照中華醫學會風濕病學分會《2016中國痛風診療指南》推薦的2015年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）痛風分類標準[1]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②近1個月內有上消化道出血病史;③年齡18～70歲;

④就診時距離本次疾病發作不超過72 h;⑤目標關節（疼痛最嚴重的受累關節）疼痛數字評分法（NRS）評分≥ 30分;⑥本次疾病發作后未治療;⑦未使用影響尿酸排泄藥物或有使用影響尿酸排泄藥物但劑量穩定30 d以上。

1.4 排除標準 ①假性痛風，或合并其他風濕病者，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、嚴重骨關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎等;②有哮喘病史者;③受累關節及周圍皮膚出現破潰、感染等不適合局部治療者;④既往局部中藥外敷或膏藥貼敷出現過敏者;⑤依從性差，不能按要求配合治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組患者受累關節給予氟比洛芬凝膠貼膏（日本三笠制藥株式會社，進口藥注冊證號H20160288，生產批號807021-01，規格40 mg，面積10.0 cm×13.6 cm），根據受累關節剪裁適宜大小貼敷關節，每次6 h，每日2次，1周為1個療程。

治療組患者受累關節給予三黃散（廣西中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，成分為大黃、黃連、黃柏，打成粉末狀）外敷，用量根據關節大小調配，以能覆蓋受累關節為宜，一般第一跖趾關節約50 g，膝、踝關節約100 g，加適量常溫水調成糊狀，均勻鋪在大小約10 cm×10 cm玻璃紙上，貼敷在受累關節處，四周用寬膠布固定以防藥物漏出，敷藥4～6 h后揭去并清潔局部皮膚，每日2次，1周為1個療程。

2.2 療效評價標準 受試者對治療反應的整體評價參考MYMOP[2]，試驗結束后進行療效評價。關節疼痛評分采用改良疼痛NRS[3]：由0～10分擴展為更加精細的0～100分，0分代表不疼，100分代表疼痛難忍，患者根據自己的疼痛情況選擇。并測定C反應蛋白（CRP）水平。

2.3 安全性評價 記錄患者治療過程中出現的不良反應，檢測并記錄血常規、肝腎功能。

2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，組內比較滿足正態性、方差齊性時采用配對t檢驗，不滿足正態性、方差齊性時采用秩和檢驗;組間比較滿足正態性、方差齊性時采用單因素方差分析，不滿足正態性、方差齊性時采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者治療后對療效的整體評價 治療組有效25例，無效3例，總有效率為89.29%;對照組有效21例，無效7例，總有效率為75.00%。治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3.2 2組患者治療前后關節疼痛NRS評分和CRP水平比較 治療后，2組關節疼痛NRS評分和CRP水平較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組改善程度優于對照組（P < 0.05）。見表1。

3.3 安全性及不良反應 治療過程中，2組患者均出現了與藥物相關的不良反應，但無嚴重不良事件。治療組2例患者出現膠布過敏（皮膚發紅、瘙癢），改用紗帶纏繞固定后未再出現皮膚發紅癥狀，原過敏部位癥狀逐漸好轉;1例出現局部皮膚過敏，表現為敷藥部位皮膚發紅、水泡、瘙癢，縮短敷藥時間并外涂抗過敏膏藥后癥狀減輕。對照組2例出現貼藥部位皮膚發紅、瘙癢，減少貼藥時間后未再出現類似癥狀。2組患者治療前后血常規、肝腎功能均正常。

4 討 論

GA是一種最常見的晶體性關節病，第一跖趾關節是最常受累的關節，膝關節和踝關節也是常見受累關節，發作時一般以單關節發病多見，病程較長者常有多關節同時發病，急性發作時受累關節紅腫熱痛明顯。目前，GA的治療重點在于快速緩解癥狀、恢復關節功能。秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質激素是首選藥物，但合并有消化道出血的情況是上述藥物的禁忌證之一;指南推薦的生物制劑如白細胞介素-1抑制劑、腫瘤壞死因子-α抑制劑等，由于價格相對昂貴且多數醫院尚未配備，很難普及應用。

GA屬中醫學“痛風”“痹病”等范疇，亦有“歷節風”“白虎風”之稱。張鳴鶴[4]認為，濕、熱、瘀、毒為痛風基本病理因素，急性發作期病機為濕熱郁而成毒，入于血分，與血搏結，致熱毒瘀血膠結不解、熱壅血瘀、炙筋灼骨而成。李培旭[5]從“濕、熱、瘀、毒”辨治，認為痛風為脾腎失調，濕留而熱從內生，化痰、致瘀、郁毒則痹阻絡脈。黃春林[6]以中醫辨證與西醫辨病相結合分期治療GA，認為急性期痛風多屬濕熱痹阻，治療多以清熱消痹為主。金明秀[7-8]認為，急性GA多為脾失運化，濕邪內生，久濕化熱，濕熱內盛，留滯關節，治療應以清熱利濕、通絡止痛為主。盡管各醫家對痛風認識不同，觀點各異，但均認同急性發作期病機以濕熱為主。三黃散由黃連、黃柏和大黃組成，共奏清熱燥濕、消腫止痛之功，正合GA急性發作期病機，本院應用三黃散外敷治療也積累了豐富的經驗。唐婕[9]應用三黃散外敷聯合自擬痛風方治療濕熱蘊結型GA，結果顯示，單純三黃散外敷組總有效率為78.94%，痛風方聯合三黃散組總有效率為95.00%。農必華等[10]應用三黃散加味治療急性GA，總有效率為77.9%。在痛風急性發作但又有消化道出血等使用相關口服藥禁忌證的情況下，根據既往經驗，使用三黃散外敷治療也是一種簡便有效、不良反應少的選擇，且該藥方組成簡單，制作工藝要求低，容易普及應用。但使用過程中筆者也發現了一些局限和不足，如果局部皮膚有破潰、感染，不適宜用中藥外敷，部分患者對中藥成分過敏，皮膚起水泡、瘙癢，限制了該療法的應用。為減少不良反應，參照其他科室的經驗，可在外敷過程中定時詢問患者局部感受，及時調整外敷時間，出現不適癥狀時，可提前結束敷貼，用棉球蘸清水或生理鹽水擦凈局部皮膚，保持皮膚干燥。治療結束后囑患者洗浴時水溫不宜過高，使用軟毛巾擦拭患處，勿太過用力揉搓，避免刺激局部皮膚。也可在貼敷之前先放入5 ℃冰箱冷藏1 h后再行外敷治療[11]。

綜上所述，三黃散單獨外敷或聯合其他療法治療急性GA均可取得滿意療效，操作簡單方便易于普及，值得臨床推廣。

參考文獻

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[8] 李嘉輝，于靜.金明秀教授分期論治痛風性關節炎經驗[J].風濕病與關節炎，2021，10（8）：47-49.

[9] 唐婕.自擬痛風方聯合三黃散外敷治療濕熱蘊結型痛風性關節炎的臨床觀察[D].南寧：廣西中醫藥大學，2020.

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[11] 周英妮，鄒麗麗，溫鳳倩，等.外敷三黃散聯合間歇冷療防治關節鏡術后關節腫痛的機制探討[J].中國保健營養，2018，28（14）：2.