吸附破傷風疫苗預防外傷后破傷風的臨床應用分析

袁偉忠

（廣州市從化區江埔街社區衛生服務中心門診部，廣東 廣州 510925）

0 引言

我國自1978年實行計劃免疫以來，對3個月至11歲兒童接種含破傷風類毒素疫苗（TTCV）預防破傷風疾病，由于歷史原因，12歲以上人群的破傷風主動免疫問題長期得不到重視及解決，臨床上常規使用破傷風抗毒素（TAT）或破傷風人免疫球蛋白（TIG）等被動免疫制劑作為預防措施，浪費大量醫療資源，預防效果又不理想，隨著近年來破傷風防治理論和疫苗研發生產快速發展，這一不合理現狀正在逐步改變。廣州市從化區江埔街社區衛生服務中心門診部2020年9月1日開始開展吸附破傷風疫苗（TT）接種預防外傷后破傷風，至2021年2月15日接診皮膚開放性損傷病例113例，接種TT49例61劑，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例基本情況

本組皮膚開放性損傷病例113例，男68例，女45例；年齡8個月至78歲；犬傷11例，普通外傷102例（包括皮膚裂傷53例、皮膚割傷27例、刺傷21例、人咬傷1例）。

1.1.2 病例分組

根據傷口類型、全程免疫史、全程免疫后時間進行分組。

傷口類型參照《外傷后破傷風預防規范》分為清潔傷口、不潔傷口、污染傷口[1]。

患者提供至少完成3劑TTCV預防接種證明，認定為有全程免疫史[1]，紙質接種記錄或《廣東省疫苗流通和接種管理系統》的接種記錄證明均可；如無相關證明，則根據國家兒童計劃免疫“四苗”普及率情況[2]，認定1996年以前出生的無全程免疫史或免疫史不詳，認定1996年以后出生的有全程免疫史（0～4個月齡兒童除外，此年齡段認定無全程免疫史）。

計算全程免疫最后1針時間至今時間，分為<5年、≥5年且<10年、≥10年3個時間段，全程免疫最后1針時間一般按照患者預防接種證明，無證明的1996年后出生的患者，>6歲統一認定全程免疫最后1針時間為6歲，≥5個月齡≤6歲兒童直接認定全程免疫史<5年。

分組如下：全程免疫后<5年所有傷口類型33例；全程免疫后≥5年且<10年，清潔傷口4例，不潔或污染傷口16例；全程免疫后≥10年所有傷口類型12例；無全程免疫史或免疫史不詳，清潔傷口3例，不潔或污染傷口45例。

1.2 治療方法

首先進行傷口處置，犬傷病例按傷口處置規范沖洗消毒，傷口不予包扎，其余病例進行徹底清創包扎或者清創縫合。污染傷口酌情選用抗菌藥物防治感染。和患者充分解釋溝通，做好知情同意簽名工作，采用《外傷后破傷風預防規范》方案，決定TT和TAT的使用[1]。

方法如下：全程免疫后<5年患者，告知一般具有足夠抗體水平，所有傷口類型無需使用TT和TAT；全程免疫后≥5年且<10年患者，清潔傷口無需使用TT和TAT，不潔或污染傷口加強接種1劑TT，無需使用TAT；全程免疫后≥10年患者，所有傷口類型加強接種1劑TT，無需使用TAT；無全程免疫或免疫史不詳患者，清潔傷口全程免疫接種3劑TT（0、1、7個月），無需使用TAT，不潔或污染傷口全程免疫接種3劑TT，同時使用TAT。但1996年后出生的0～4個月齡兒童例外，此年齡段兒童清潔傷口無需使用TAT，不潔或污染傷口使用TAT，然后均按計劃免疫規定時間完成百白破疫苗（DTaP）接種。

TT和TAT生產廠家、規格、接種方法：TT是成都歐林生物科技股份有限公司生產，0.5mL/瓶，上臂三角肌肌內注射，每次0.5mL；TAT是江西生物制品研究所股份有限公司生產，1500IU/支，臀部肌內注射，每次1500IU。

1.3 觀察及隨訪

患者接種TT后常規在留觀區觀察30min，無異常反應方可離開，囑托回家后3天內如出現其他明顯異常反應及時就診或者電話聯系首診醫師，3天后首診醫師電話隨訪患者，了解有無不良反應情況。使用TAT者要觀察皮試、脫敏注射不良反應情況，注射后同樣觀察30min。

2 結果

本組皮膚開放性損傷病例113例中，應使用TT73例，其中18例患者拒絕使用（含應全程免疫15例、應加強免疫3例，占應使用病例的24.7%），醫生原因未使用6例（含應全程免疫2例、應加強免疫4例，占應使用病例的8.2%），實際使用49例（含全程免疫32例、加強免疫17例，占應使用病例的67.1%），共接種TT61劑（含全程免疫第2針12劑），全程免疫32例中有20例（62.5%）沒有按預約時間完成第2針接種，使用TT病例在接種后30min觀察期均無任何異常反應，隨訪發現輕微乏力1例，占1.6%。需要使用TAT45例，實際使用56例（包括全程免疫史<5年2例、全程免疫史≥5年8例、無全程免疫史或免疫史不詳46例，占全部病例49.6%），和開展破傷風疫苗接種前所有開放性損傷病例常規100%使用TAT對比，使用量下降50.4%，實際使用TAT病例中有10例本來無需使用的，其中2例是家屬強烈要求(占無需使用病例的2.9%)、8例是醫生原因而使用（占無需使用病例的11.8%）；TAT皮試陽性41例，占56.1%，37例脫敏注射，4例轉上級醫院注射TIG，均未出現嚴重不良反應。

3 討論

破傷風是由破傷風梭菌侵入人體傷口并在局部生長繁殖產生毒素所引起的一種急性感染性疾病，好發于具有開放性損傷且沒接種TTCV或已接種但抗體水平較低的人群，病死率高，全球范圍為30%～50%[3]。TTCV主動免疫是降低發病率和病死率最科學最經濟的預防措施。研究發現全程免疫后破傷風抗體水平均隨年齡增加逐漸衰減[4]，絕大部分人只在10年內維持有效抗體濃度，定期加強主動免疫可以迅速提高并繼續長期維持有效抗體濃度[5]。

1978年我國把TTCV納入兒童計劃免疫，3、4、5、18個月接種1劑百白破疫苗（DTaP），6歲接種1劑白破疫苗（DT)，DTaP適用年齡是3個月至6歲，DT適用年齡是6～11歲。經過多年逐步完善，至1995年兒童四苗接種覆蓋率已經達到85%以上[2]，1996年幾乎達到100%，破傷風發病率大幅下降，但是兒童期未行破傷風免疫的人群（包括全部1978年前出生和部分1978-1995年間出生人群）仍然占相當大比例，本組病例中無全程免疫史或免疫史不詳共48例（占全部病例的42.5%）。由于經濟、疾病預防管理體制等多方面因素，國內破傷風防治理論長期滯后，適用于12歲以上人群的TTCV研發生產嚴重不足，12歲以上人群中有全程免疫史者如何加強主動免疫和無全程免疫史者如何補種完成全程免疫的問題長期得不到重視及解決，加上臨床醫師對外傷后破傷風預防存在很多誤解[6]，導致臨床上幾十年常規使用1劑TAT或TIG等被動免疫制劑作為標準預防措施，同時普遍存在對處于破傷風完全免疫保護期的兒童不當使用TAT或TIG現象，預防效果欠佳且浪費醫療資源。本中心門診部在開展吸附破傷風疫苗（TT）接種預防外傷后破傷風之前，和絕大多數醫療機構一樣，對開放性損傷也是100%使用TAT等被動免疫制劑。

雖然TAT價格低廉，但皮試陽性率很高，皮試陽性者需要脫敏注射或者使用TIG，脫敏注射增加患者痛苦，且有14.1%發生過敏反應，1.2%發生過敏性休克[7]，嚴重過敏反應的治療明顯加重患者經濟負擔。本組病例皮試陽性率高達56.1%。TAT是異種動物馬血清抗體，如果患者反復受傷使用，效價會快速降低，影響預防效果，并增加血清病發生率。盡管TIG過敏少，但產量低、價格貴，又是血液制品，有潛在血源性疾病傳播的風險。更重要的是，破傷風潛伏期多數為3～21天，少數半年以上，但TAT有效保護時間較短，只有10天，TIG也只有28天，兩者使用1劑都不能完全覆蓋破傷風發病潛伏期，存在一定的醫療風險，臨床上也發現不少使用過TAT或TIG仍然發病的病例[8-10]。

研究發現近年發展中國家全人群破傷風發病率超過發達國家20倍以上[11]，調查顯示我國桂林市發病率情況類似[12]。國內外傷后常規使用TAT或TIG預防，但破傷風發病率并沒有進一步下降，主要原因是12歲以上人群破傷風主動免疫的缺失和TAT或TIG有效保護時間不夠長，大量使用TAT或TIG反而出現較多不良反應和浪費有限的醫療資源。歐美發達國家的低發病率得益于較早實行全年齡人群TTCV免疫預防，TAT或TIG使用量非常少。本組病例顯示開展破傷風疫苗接種后TAT使用率下降了50.4%，且有進一步下降空間，而接種TT不良反應少（1.6%）而輕微。

近年來，隨著我國經濟高速發展，國內破傷風防治理論進展迅速，國產破傷風疫苗研發、生產、臨床實踐穩步推進。2017年6月成都歐林生物科技股份有限公司研發生產的國內第一種適用于全年齡人群的TT正式上市進入臨床使用。國家衛健委2019年10月印發《非新生兒破傷風診療規范（2019年版）》、《外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑使用指南（2019年版）》，從官方層面指導和規范臨床醫師預防外傷后破傷風的診療行為。廣東省衛健委2019年12月印發《廣東省預防接種單位建設標準》，明確犬傷門診具備破傷風疫苗接種資格。這些為推進臨床醫師實行TT預防外傷后破傷風提供了堅實基礎。

關于破傷風全程免疫史的認定，根據國家兒童計劃免疫“四苗”普及率情況，以1996年分界進行認定為妥，1996年以前出生的認定無全程免疫接種史或免疫史不詳，1996年以后出生的認定有全程免疫史。雖然1978～1995年出生的部分人群有全程免疫史，但發現這個年齡段就診患者幾乎100%不能提供當年預防接種證明，認定免疫史不詳較為穩妥安全，盡管部分有全程免疫史的患者因此再次全程免疫，但只會進一步提高破傷風抗體水平而并無害處，反而無全程免疫史的患者如果沒有進行全程免疫，則存在較大安全隱患。

本組應使用TT病例中有24.7%因患者拒絕未用、8.2%因醫生原因未用，無需使用TAT病例中有2.9%因家屬要求而用、11.8%因醫生原因而用。臨床工作中發現患者或家屬對于無需使用TT、TAT的醫生建議容易接受，對TT加強免疫較容易接受，而對TT全程免疫接受度較低，拒絕全程免疫原因不外乎考慮價格偏高、覺得接種3次麻煩、認為傷口不嚴重、認為和以往一樣單純注射TAT就行。部分醫生不規范使用TT、TAT現象，主要是思想觀念轉變不完全和破傷風防治知識更新不足。以上情況說明醫患雙方尤其是醫務人員的破傷風防治知識整體水平有待進一步提高。另外發現患者全程免疫第2針依從性較差，62.5%沒有按時完成，今后要落實電話或微信提醒患者按時復診措施，究其根源還是臨床推廣應用時間不長，大眾對主動免疫預防破傷風的重要性認識不足，防范風險意識不強，而同樣是采用主動免疫預防狂犬病，因為經過了多年的臨床實踐和宣教，大眾的接受度和依從性就非常高。

綜上所述，使用TT主動免疫安全性高，是最科學最經濟的預防破傷風措施，針對推廣應用發現的問題，應加強醫務人員培訓和重視大眾科普宣教，促進醫患溝通配合，更好地推廣TT主動免疫預防外傷后破傷風，對降低破傷風發病率、大幅減少因使用TAT或TIG預防產生的不良反應及風險、避免有限醫療資源的浪費具有重要意義。