三級康復網絡下以患者為中心的社區閉環康復體系升級改進建議

徐霄，胡漪清，金迎，薛文婕，張輝，曹曉穎

（上海市黃浦區半淞園路街道社區衛生服務中心，上海 200011）

0 引言

當前，我國正步入老齡化社會，60歲以上老年人已達到總人口數的17.2%[1]，上海市這一占比更是高達33.2%[2]，另有8500萬殘疾人和2.7億慢性病患者，康復醫療需求巨大[3]。社區康復是基礎康復服務的重要形式，具有受益面廣、方便、經濟、可及的特點，有研究顯示，社區康復服務人均費用僅為機構康復費用的9%，卻覆蓋80%的康復對象。由此可見，社區康復是康復醫療體系建設的重要方向[4-5]。與此同時，從社區衛生服務發展的角度來看，隨著上海市家庭醫生制度推行的深化[6]，政府對于社區全科團隊依托社區衛生平臺承擔起轄區內居民管健康和管費用的職責正在逐步要求落地和兌現，一方面是入口處的簽約率要求和簽約服務費的發放兌現，另一方面是出口處的居民就診行為和醫療費用消耗管理，并開始將就診行為和費用數據直接對接給全科團隊，委托其行使跟蹤、反饋和管控作用。在此過程中，一頭一尾的精準政策和控費壓力，需要落地的過程管理方案，才有望實現。而迄今，如何做實過程、開展有成效的社區健康管理？尚無對策，社區康復或許是可行的答案[7-10]。

因此，對于社區衛生服務機構及其家庭醫生團隊來說，無論是居民康復需求的滿足還是醫保控費目標的達成，都需要將社區康復醫學的系統、快速、正規化發展提上日程。本研究以所在單位——上海市黃浦區半淞園社區衛生服務中心的社區康復實踐探索經驗為基礎，借鑒前人所提出的社區特色專科建設框架[11-12]，對社區康復實踐情況進行歸納總結和自評自查，剖析目前社區康復醫學科發展困境，提出新時期三級康復網絡下以患者為中心的社區閉環康復體系升級改造建議，為同行提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以上海市黃浦區半淞園社區衛生服務中心（以下簡稱“半淞園社區衛生中心”）的康復醫學科為研究對象，進行社區康復醫學科發展困境剖析。

半淞園社區衛生中心，地處上海市中心城區，是上海市瑞金-盧灣區域聯合體的重要組成單位，依托于瑞金醫院、瑞金康復醫院（原東南醫院）建成了可覆蓋康復全程的醫院-區域康復中心-社區&居家的閉環式康復體系。作為上海市少有的擁有完整三級康復網絡的社區衛生服務機構[13-14]，半淞園社區衛生中心通過前期系列研究，明確了當前三級康復網絡中各機構在腦卒中和骨骼肌肉系統疾病康復治療中的分工，并將分工轉換為患者進入各服務體系的準入準出標準[15-16]，界定了半淞園社區衛生中心康復醫學科在三級康復網絡下與上下游協作方具體合作的流程和內容；并通過病例抽查（共100例，腦卒中和骨骼肌肉系統疾病各50例），完成了對各病種不同階段可用社區康復場所和服務內容實際利用情況的復核。

1.2 研究方法

社區康復醫學科作為一個社區衛生服務機構內獨立的專科模塊，其建設過程均是依賴于一個個臨床問題（如腦卒中康復、心臟康復等）的解決來推進。與此同時，社區康復作為社區衛生服務的一部分，必須跳出傳統專科思維，站在社區衛生機構的立場思考問題，最終實現升級改造。因此，本研究借鑒王俊彥、顧文欽[11-12]等學者提出的社區特色專科建設7大模塊，形成以下分析框架，具體如下：

模塊1：服務體系建設SOP。核查有無清晰的服務體系建設SOP，即介紹從無到有建設社區康復體系所需解決的關鍵問題（包括問題排序）和應對辦法，以及在具體病種上的應用成果——單病種社區康復路徑，介紹服務流程和服務分工。

模塊2：機構外部專科專病醫師協作。核查是否已聯動外部上游的與服務內容相關的專科專病醫師團隊，使其作為服務過程中的技術支持方。

模塊3：全科團隊防控知識宣貫。核查是否已對直接接觸到終端社區居民的全科團隊進行了動員，使其作為病源來源的支持者。

模塊4：社區居民防控知識教育。核查是否已準備好準備動員社區居民的防控知識教育方案，為動員終端居民的全科團隊提供工具包。

模塊5：服務清單。核查是否已根據具體服務目標制定了詳細的服務清單（即服務內容），組合成可被需方理解的以目標為導向的康復方案。

模塊6：臨床療效評價。核查是否制定了清晰的臨床療效評價指標，可為后續衛生經濟學評價做準備。

模塊7：臨床數據庫。以上均完成后，還需要核查的是：是否結合當前機構信息化水平，開發了對應的專病臨床數據庫，可以全程記錄各環節供方對需方的服務投入與產出，為后續獲得對該服務包的政策支持提供數據基礎。

2 社區閉環康復體系發展困境

基于前述分析框架，對半淞園社區衛生中心的社區閉環康復體系發展困境分析結果如下：

（1）在服務體系建設SOP方面，半淞園社區衛生中心在外部環境極度利好情況下，初步形成了患者可理解的服務流程，明確了在整個康復治療過程中，哪些角色可以提供康復服務；但尚未建立可指導供方開立新服務單元管理體系的建設SOP，結果造成病源來源上過度依賴三級康復網絡中下沉的病源、服務內容也過度依賴三級康復網絡中限定的服務內容。這在一定程度上導致社區提供的服務內容過于基礎，未能體現社區康復服務的特色，病源的流向上，也完全沒有體現社區衛生機構的地緣優勢。

（2）在機構外部專科專病醫師協作方面，半淞園社區衛生中心的社區閉環康復體系中，由病房負責人對接上游的康復醫院，雙方的康復團隊直接交流機會較少，導致缺乏各自技術進展及業務想法上的及時和深度溝通，進而造成對對方資源的挖掘和利用不足。

（3）在全科團隊防控知識宣貫上，半淞園社區衛生中心的康復醫學科尚未與全科團隊建立廣泛的協作關系，此處的全科團隊，是所有直接管理居民健康費用的家庭醫生團隊成員。在病例抽查中，未發現全科團隊向社區康復醫學科推薦病人，社區康復醫學科過度成為了瑞金康復醫院的延伸部分，而未體現自身的社區衛生服務特色。

（4）在社區居民防控知識教育方面，半淞園社區衛生中心尚未制定面向轄區居民的康復服務宣傳內容和宣傳策略；然而，前期病例抽查中發現，除了常見的老年人外，半淞園社區康復科已吸引轄區內的白領人群前來就診，可見潛在需求的旺盛。

（5）在服務清單上，半淞園社區衛生中心針對腦卒中和骨骼肌肉系統可開展的康復技術非常明確，在何處可提供該服務，也十分明確，但缺乏自主增加服務清單內容的能力。此外，在病例抽查中發現，部分技術雖然可以開展，但是并未在康復人群中應用，則是源自模塊3和模塊4的建設缺失，導致病源結構和數量有限。

（6）在臨床療效評價方面，為了使患者在三級康復網絡中有序精準地流動，半淞園社區衛生中心康復醫學科開展了康復醫院康復、社區病房康復、門診康復、居家康復等各環節準入準出標準的設計，該標準某種程度也是患者臨床療效的評價體系。但從病例抽查數據來看，康復醫學科在患者離開社區康復體系時，出于控費和必要性的考慮，并未進行全面的準出功能評估，而是代以觀察和主觀判斷，評價患者的康復情況。該實踐體現了社區衛生服務的特點，即基于熟悉的關系、對患者深入的了解、以醫生自主觀察和主觀判斷代替各項標準化的功能評價，優勢在于簡便、快捷、節約、人性化，不足在于評價的精度不夠，難以規范臨床服務質量，且數據可利用程度低，難以體現社區康復工作的價值。

（7）在臨床數據庫建設方面，在前期抽取的100例樣本中，患者在社區康復體系中新增的臨床數據并不多，一是由于大部分在其他機構康復治療的信息未能電子化傳遞到社區，二是傳統的社區收治入院流程中，全面的化驗、影像學檢查均被免去，僅進行功能的評定。整體來看，當前對患者數據的收集和存儲，僅停留在記錄服務內容便于計費的階段，這也反映了在上游第一環，缺乏對某個專病規范化服務流程的開發和建立，最終患者數據只是臨床治療信息，而缺乏對患者進行全面把控和管理的專病臨床數據庫。長此以往，難以形成有價值的數據來促進學科的發展和技術的更迭。

3 社區閉環康復體系的升級改造建議

基于前述分析可見，作為上海市少有的擁有完整三級康復網絡的社區衛生服務機構，半淞園社區衛生服務中心仍面臨缺乏可指導供方開立新服務單元管理體系的建設SOP，與機構外部專科專病醫師協作不緊密，未與居民健康費用的核心管理者——全科團隊建立協作關系，缺乏系統的康復服務信息宣傳和居民需求挖掘，服務清單明確但缺乏主動增加服務清單內容的能力，未能建立適用于社區的臨床療效評價體系，缺乏全面的、以患者為核心的臨床數據庫等系列問題，這些問題最終導致社區康復服務的推廣、技術更迭等方面發展緩慢，亟需通過以下七個方面逐個升級改造：

第一，建立規范開立新服務的流程[12]，包括如何選擇新服務？如何選擇可進修學習的機構？如何根據社區現狀將習得的技術在社區因地制宜，進行落地，并最終形成規范的服務流程，在機構各位業務部門間進行宣貫。

第二，除了建立社區康復體系與區域內其他康復協作組織的準入準出標準，以初步明確各自的分工，還需要在此基礎上加強技術上的協作與互動，應由社區康復醫學科負責人直接全面對接上游康復醫院，而將社區特色的病房體系作為社區康復醫學科資源的一部分；同時，應根據新選擇和擬開立的服務，廣泛建立技術協作關系，并清晰界定雙方合作時的責權利；此外，社區康復醫學科必須頻繁向合作方介紹社區理念和社區需求，激發更深入和長遠的合作機會，同時增加自身在協作體系中的服務內容和角色權重[9,10]。

第三，社區康復醫學科一旦明確要開展新的服務內容時，機構全科團隊是其不可缺少的溝通對象，向全科團隊宣貫，即是向社區居民宣貫，必須用好社區全科團隊這一優質資源，一方面解決病源問題，另一方面在緊密協作中，獲取社區居民的康復需求，開發居民需要的服務內容，反向提升全科團隊的居民簽約率，此過程中，對全科團隊的宣貫，深度和頻率必須足量，以達成全科醫生向其簽約的居民推薦機構內的康復服務。

第四，社區康復醫學科在動員全科團隊挖掘居民需求時，除了準備充分的、便于全科團隊理解疾病防控技術的文案，還需要為他們準備直接發放和傳遞給社區居民的與新服務相對應的疾病防控知識，以引導居民自評自查，自我發現可疑癥狀后前往社區就診。

第五，完善和打通前述第一環——服務體系建設SOP，使得服務清單能夠不斷增加，同時定期回顧各項技術的應用情況，在建立和完善“全科醫師防控知識宣貫”和“社區居民防控知識教育”的基礎上，以對病源的來源進行優化和擴充。

第六，在當前結構化、主觀評價的基礎上，進一步開發適用于社區康復體系的臨床療效評價指標。具體包括：一是將評價過程中信息的收集和解讀，進行標準化，以提升評價結果的可重復性；二是通過分級、分類，擴大賦分區間范圍，來提升評價的精度；三是將其與功能康復評定的金標準進行一致性評價，確定該評價體系的科學性和可靠性[7]。

第七，應建立以患者為中心的專病臨床數據庫，通過專病數據庫的建立，補充完善整個社區康復治療的流程和規范化康復醫師的治療方案，最終促進臨床服務質量，保障患者安全。當專病數據庫的數據集和規范化流程建設完成后，再在全院范圍內，通過各業務模塊間數據的打通、信息互訪的實現，在建成以患者為中心的全面的個人健康檔案的同時，為全科團隊的全面決策提供360度的信息支持，從而便于后期的精準管理[17-19]。

4 總結與展望

總體而言，半淞園社區康復體系及康復醫學科擁有得天獨厚的優勢[20]，但這一優勢某種程度上也掩蓋社區衛生服務的光芒。在新時期，基于康復醫學學科自身和社區衛生服務一分子的雙重身份、進而雙重壓力和雙重機遇，社區康復醫學科必須快速從業務部門的定位轉型，升級為社區衛生機構重點專科建設的思維和視野[21]，并通過上述一系列完整、縝密的模塊建設和流程部署，加強對新業務的開發和開立；走出去廣泛吸納新技術，建立新的技術合作伙伴關系；與中心全科團隊建立全面的合作關系，互相助推對方業務和發展目標的實現；重視和珍惜病患資源，積極建立針對各個單病種的、基于臨床實踐指南的規范完整又極具社區衛生特色的專病數據庫，持續積累專病數據，為后續相關研究做到數據準備，為社區康復醫學科的系統、快速、正規化發展奠定基礎。