兒童幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤臨床分析

吳宣萱 楊贇瀅 周渝冬 李祿生翟瑄 梁平

室管膜瘤起源于腦室內(nèi)壁和脊髓中央管的室管膜細(xì)胞[1],可出現(xiàn)在神經(jīng)軸任何部位，發(fā)生在各年齡階段。兒童室管膜瘤75%發(fā)生在后顱窩，25%發(fā)生在幕上腦室系統(tǒng)和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)[2]，其中發(fā)生在幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤（supratentorial cortical ependymoma,SCE）少見，約占 3.5%～5.7%[3]。回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2012年1月至2020年12月收治的16例SCE臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析其臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)、治療及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 0～14歲；②影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病變位于幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)；③行幕上腦實(shí)質(zhì)腫瘤切除術(shù)；④病理診斷為SCE；⑤同意并完成電話隨訪者。排除非首次腫瘤手術(shù)切除者。2012年1月至2020年12月我院神經(jīng)外科共手術(shù)切除且病理診斷為室管膜瘤78例，將符合上述標(biāo)準(zhǔn)16例納入本研究。其中男10例，女6例；年齡1～12歲，平均（4.8±3.1）歲；病程7 d至8個(gè)月，平均2.4個(gè)月。見表1。

表1 16例幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤患兒臨床資料

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)MRI示腫瘤主體位于頂葉11例，額葉3例，顳葉2例；位于單一腦葉6例，多腦葉10例；最大腫瘤層面約為74.3 mm×53.3 mm×55.7 mm，最小腫瘤層面為13.0 mm×21.0 mm×20.0 mm；全實(shí)性 4例，囊實(shí)性 12例，其中實(shí)性為主7例，囊性為主5例。全實(shí)性腫瘤4例，MRI大多表現(xiàn)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，“菜花樣”表現(xiàn)，腫塊內(nèi)可見管線影走行，邊界清晰。囊實(shí)性實(shí)性為主腫瘤7例，MRI表現(xiàn)為實(shí)性部分呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，T1信號(hào)略低于腦灰質(zhì)，T2信號(hào)略高于腦灰質(zhì)，信號(hào)不均勻，見小囊狀或小片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2囊變信號(hào)。囊實(shí)性囊性為主腫瘤5例，MRI表現(xiàn)為囊性多呈偏心性，呈長(zhǎng) T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，囊壁厚薄不均，可呈花環(huán)狀強(qiáng)化。

1.3 治療方法所有患兒行顯微鏡下幕上腫瘤切除術(shù)，額葉腫瘤采用冠狀切口額葉腫瘤切除術(shù)；頂葉、枕葉腫瘤采用頂枕部馬蹄形切口頂枕葉腫瘤切除術(shù)；顳葉腫瘤采用額顳切口翼點(diǎn)入路腫瘤切除術(shù)，對(duì)于凸面難以定位的腫瘤可采取神經(jīng)導(dǎo)航下進(jìn)行定位。手術(shù)根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)情況行全切除或次全切除，術(shù)后依據(jù)病理結(jié)果、手術(shù)切除情況及患兒年齡選擇放射治療或化學(xué)治療。

1.4 治療結(jié)果及預(yù)后均行幕上腫瘤切除術(shù)，全切除12例，次全切除4例，其中2例行第二次切除手術(shù)。術(shù)后病理室管膜瘤Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)11例。術(shù)后有2例完善基因檢測(cè)，1例 YAP1基因突變，1例RELA基因融合。術(shù)后3例年齡≤3歲者僅接受化學(xué)治療，2例未做任何輔助治療，11例行放射治療，其中3例先后接受了化學(xué)治療及放射治療。隨訪6～57個(gè)月，復(fù)發(fā)5例，死亡3例，其余正常生活或門診定期復(fù)診，目前最長(zhǎng)無(wú)病生存期已達(dá)4年9個(gè)月。死亡3例均未接受放射治療，其中2例系腫瘤復(fù)發(fā)死亡，1例是化療后骨髓抑制死亡。復(fù)發(fā)5例中2例接受第2次腫瘤切除術(shù)，術(shù)后予以放療，目前已存活23個(gè)月、37個(gè)月。圖1為1例典型病例的診治及隨訪影像資料。

圖1 1例間變形室管膜瘤（WHO III級(jí)）患兒，基因檢測(cè)：RELA基因融合 A.MRI T2像矢狀位上可見右側(cè)額頂葉的實(shí)性病變；B.MRI T2像軸位上可見右側(cè)額頂葉的實(shí)性病變，累及中央溝；C.術(shù)后病理間變型室管膜瘤（WHO III級(jí)）；.D、E.術(shù)后復(fù)查，病變部位腫瘤全切除；F.隨訪6個(gè)月，放療后復(fù)查全脊髓未見轉(zhuǎn)移。

2 討論

2015年，PAJTLER等[4]根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位將室管膜瘤分為后顱窩、幕上及脊髓室管膜瘤，每部位腫瘤再分3種亞型。兒童室管膜瘤多見于后顱窩，少見于幕上，兒童SCE更罕見，因其比常見的后顱窩室管膜瘤有相對(duì)較好預(yù)后，更有學(xué)者將其定義為一種新的室管膜亞型[5]。目前SCE發(fā)病率不清楚，所占室管膜瘤比例各文獻(xiàn)報(bào)告有一定差異性。WANG等[6]報(bào)告SCE所占室管膜瘤的比例是3.5%，而VAN GOMPEL等[7]報(bào)告比例是4%。本次研究78例室管膜瘤，16例為SCE，所占比例20.5%，這可能與本研究只選取兒童有關(guān)。

兒童SCE臨床表現(xiàn)與病變部位、大小有關(guān)（表1）。臨床表現(xiàn)以頭痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)者病變主體呈多腦葉病變，且體積較大，壓迫腦室引起高顱壓癥狀；以抽搐為表現(xiàn)的腫瘤主要位于額葉、頂葉；以站立不穩(wěn)、乏力為主要表現(xiàn)的腫瘤累及中央前回。文獻(xiàn)報(bào)道SCE多發(fā)在單一腦葉，額葉最多，頂葉次之，枕葉最少[3]。本組病例中發(fā)現(xiàn)兒童的幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤發(fā)病呈多腦葉受累，且多累及額頂葉，這與向超等[8]報(bào)道一致。

結(jié)合本組患兒SCE MRI影像學(xué)表現(xiàn)，可大致分為3類，全實(shí)性、囊實(shí)性實(shí)性為主、囊實(shí)性囊性為主。有研究推測(cè)SCE惡性程度越高，腫瘤越容易囊變[8]。12例囊實(shí)性腫瘤經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)10例為Ⅲ級(jí)間變型室管膜瘤，證實(shí)了SCE囊性變的腫瘤惡性程度較實(shí)性腫瘤高，據(jù)此推測(cè)腫瘤實(shí)性病變?yōu)棰蚣?jí)室管膜瘤，囊實(shí)性病變?yōu)棰蠹?jí)室管膜瘤可能性大。兒童SCE臨床上少見，術(shù)前診斷困難，需與其他影像學(xué)上呈囊實(shí)性該病的疾病鑒別。影像學(xué)呈實(shí)性病變，首先需考慮局灶皮層發(fā)育不良，該病以癲癇為主要表現(xiàn)[9]，病變多位于顳葉皮層，MRI增強(qiáng)可有強(qiáng)化；其次需考慮低級(jí)別膠質(zhì)瘤，該病灶多位于大腦淺表區(qū)域，額葉多見，影像學(xué)可有鈣化。影像學(xué)呈囊實(shí)性病變者，首先需考慮膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，但該腫瘤常有壞死囊變，周圍水腫明顯，壁結(jié)節(jié)常較大，增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化常較明顯其內(nèi)信號(hào)多不均勻，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)管線影走行；其次為毛細(xì)胞星型細(xì)胞瘤，該腫瘤多位于小腦，大囊小結(jié)節(jié)，囊壁光滑為典型表現(xiàn)。此外，需與血管母細(xì)胞瘤、腦寄生蟲病、腦膿腫、腦轉(zhuǎn)移瘤、室管膜下瘤[10]等鑒別。

腫瘤切除是兒童SCE綜合治療第一步。手術(shù)切除目的是獲得腫瘤組織明確診斷，緩解顱內(nèi)高壓癥狀，疏通腦脊液循環(huán)通路，目標(biāo)是最大程度安全切除[11]。本組全切除12例，次全切除4例，未全切除的原因是腫瘤巨大，且有多腦葉和深部重要結(jié)構(gòu)受累。腫瘤全切除已多次被證明兒童室管膜瘤最重要的預(yù)后因素[12]。本研究腫瘤全切率與WANG等[3]報(bào)告的全切率81.6%基本一致。根據(jù) 2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，室管膜瘤分為室管膜下瘤（Ⅰ級(jí)）、黏液乳突型室管膜瘤（Ⅱ級(jí)）、室管膜瘤（Ⅱ級(jí)）、RELA融合基因陽(yáng)性的室管膜瘤（Ⅱ或Ⅲ級(jí)）和間變性室管膜瘤（Ⅲ級(jí)）[13]。兒童室管膜瘤多以Ⅱ或Ⅲ級(jí)為主，本研究未發(fā)現(xiàn)兒童Ⅰ級(jí)室管膜瘤。WANG等[6]發(fā)現(xiàn)Ⅱ級(jí)室管膜瘤占69.2%（9/13例）。MATSUMOTO等[5]發(fā)現(xiàn)Ⅲ級(jí)室管膜瘤占 87.5%（7/8例），本研究室管膜瘤Ⅱ級(jí) 5例（5/16），Ⅲ級(jí)11例（11/16），與文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，估計(jì)跟樣本量小有關(guān)。WHO分級(jí)及腫瘤切除程度是影響室管膜瘤預(yù)后主要因素[3]，Ⅲ級(jí)室管膜瘤較Ⅱ級(jí)更容易復(fù)發(fā)。WANG等[3]研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ級(jí)室管膜復(fù)發(fā)率46% （29/63例），Ⅱ級(jí)室管膜復(fù)發(fā)率11.9%（8/67例）。本研究Ⅲ級(jí)室管膜復(fù)發(fā)率36%（4/11例），Ⅱ級(jí)室管膜復(fù)發(fā)率為20%（1/5例）。

世界衛(wèi)生組織針對(duì)Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)室管膜瘤患者治療方案是在腫瘤切除術(shù)后接受局部及全腦全脊髓放療［14］。局部放療的目的主要是防止術(shù)后顱內(nèi)殘留病灶復(fù)發(fā)進(jìn)展，行全腦全脊髓放療主要目的殺滅腦脊液中的腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤隨腦脊液播散。MERCHAN等［15］對(duì)3歲以上室管膜瘤患兒常規(guī)劑量分割治療，7年術(shù)后生存率達(dá)到 85%。本研究16例中有11例患兒行腫瘤全切除或次全切除，并先后接受了全腦全脊髓放射治療，放射治療次數(shù)25～33次，累積劑量45～59.4 Gy，現(xiàn)均正常生活或門診定期復(fù)診，最長(zhǎng)無(wú)病生存期已達(dá)4年9個(gè)月。本研究3例死亡患兒，因年齡小于3歲，未及時(shí)行放射治療，術(shù)后分別存活了7個(gè)月、11個(gè)月、26個(gè)月，其余11例行放射治療的患兒全部存活，由此推測(cè)放射治療能夠防止腫瘤復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存期。因年齡小于3歲兒童容易受到放療相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，故建議對(duì)該年齡段的室管膜瘤術(shù)后立即進(jìn)行化療抑制腫瘤生長(zhǎng)，以延遲或避免放療，其化療藥物主要包括鉑衍生物、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿和甲氨蝶呤[17]。VENKATRAMANI等[17]對(duì)小于3歲的室管膜瘤患者全切術(shù)后給予規(guī)律化學(xué)治療，其3年生存率可達(dá)100%。本研究中3例小于3歲患兒，術(shù)后僅接受化學(xué)治療者，其中2例死亡，均死于腫瘤復(fù)發(fā)，另1例術(shù)后化學(xué)治療12次，隨訪21個(gè)月仍存活，該組患兒死亡率66.7%（2/3）較文獻(xiàn)報(bào)道低，可能與化療方案、個(gè)體耐受性或樣本量小有關(guān)。另本研究16例中2例患兒術(shù)后未接受任何輔助治療，1例死亡，1例存活，筆者將繼續(xù)隨訪。

綜上所述，兒童SCE發(fā)病率低，男性稍多于女性，有多腦葉受累，以頂葉受累居多，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。腫瘤在MRI表現(xiàn)主要可分為實(shí)性、囊實(shí)性實(shí)性為主、囊實(shí)性囊性為主三種影像學(xué)改變，術(shù)后病理WHO分級(jí)多為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)室管膜瘤，其中囊實(shí)性腫瘤以Ⅲ級(jí)居多，實(shí)性腫瘤以Ⅱ級(jí)為主，手術(shù)全切腫瘤及輔以放療化療是目前有效的治療方案。由于本次樣本僅有16例，需要多中心大樣本病例進(jìn)一步分析。