功能區膠質瘤術中直接皮層電刺激誘發癲癇發作1例☆

梁新宜 練歡 李欣 姜代芬但煒

直接皮層電刺激 （direct electrical cortical stimulation，DCS）被廣泛用于術前或術中功能區皮層定位，是腦功能區病變手術治療的重要輔助手段。但DCS行功能區定位時，可誘發后放電（afterdischarges，ADs）甚至癲癇發作。ADs會影響功能區定位結果準確性，而術中癲癇發作對患者及術者身心均會產生極大影響。如何在皮層腦電圖（cortical electroencephalogram，ECoG）監護下早期識別ADs以及阻斷其進展演變為癲癇發作具有重要的臨床意義。2020年12月我科收治1例功能區膠質瘤患者，全麻下術中低電流強度DCS引起ADs演變為癲癇發作，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女，47歲，右利手，“發作性右上肢麻木伴眼角抽搐1+月”入院。1+月前患者無明顯誘因出現右上肢麻木及乏力，從指尖開始，延手臂向上蔓延，最后出現眼角抽搐，發作持續約3～4 min，發作過程中無雙眼凝視、口角流涎、四肢抽搐、意識喪失等表現，病程中共發作4次，每次發作癥狀類似。外院頭顱MRI提示“左側額頂葉占位病變”。入院查體未見明顯異常。頭顱MRI（圖1A-C）:左側額頂葉可見4.0 cm×3.0 cm×3.1 cm不規則團塊狀信號影，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，FLAIR呈高信號，DWI信號稍增高；增強后病灶強化不明顯，考慮腫瘤性病變可能性大，低級別膠質瘤?MRS：病變區N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰較正常側明顯下降，膽堿（Cho）峰明顯升高，Cho/NAA約為3.41，符合腫瘤波譜表現。fMRI：測得運動語言中樞位于左側中央前回及額中回后部可能性大，激活區與腫瘤最小直線距離約9 mm。PWI：病灶處呈低灌注改變。DTI：病灶周圍白質纖維束受壓推移。動態腦電圖示各導聯略多同步4～5 Hz θ活動及單個棘尖波，左側為著。

圖1 術前及術后頭顱MRI A-C.（術前）左側額頂葉鄰近中央溝占位，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，強化不明顯；D-E.（術后3個月）左側額頂交界區術區殘腔形成，伴少許膠質增生。

1.2 手術方法采用靜息復合麻醉，監護全程不給與肌松劑，保持麻醉深度。暴露術區后，首先測定體感誘發電位，明確中央溝位置，隨后行DCS功能區定位。根據指南[1]及以往術中DCS經驗設置刺激參數：采用雙極神經電刺激器，雙極間距5 mm；刺激波形為雙相方波，刺激頻率60 Hz，波寬1 ms，刺激持續時間1 s，采用連續刺激模式。刺激電流從2 mA開始，此后以0.5 mA幅度遞增刺激電流強度，直至出現功能陽性反應（通過自由肌電活動判斷有無功能區陽性反應）或ADs。同時將4×4柵狀皮層電極放置于病灶后方用于監測ADs。

行功能區定位，當刺激病灶上方皮質時（圖2），在2 mA刺激電流下，于刺激位點后方ECoG監測到低幅快活動ADs（圖3A），立即停止刺激并予以冰鹽水沖洗。ADs仍向臨近電極擴散，出現同步化棘波/棘慢波節律（圖 3B、C），患者出現強直陣攣發作，立即予以丙泊酚推注 （6 mL，0.1 mL/kg）后發作結束（圖3D）。期間患者未出現腦腫脹、腦膨出、顱內出血及腦缺氧等并發癥。由于功能區定位已接近尾聲，出于對患者安全考慮，未再對誘發出患者驚厥發作的刺激位點行重復刺激。

圖2 術中皮層電刺激定位 A.紅色箭頭處為刺激位點（位于病灶上方皮層），先后于相鄰電極觸電14、15及9號電極處監測到ADs；B.病灶切除后于病灶上方及其周圍皮層行地毯式ECoG監護；C-D.病灶切除前及切除后皮層。

圖3 術中ECoG監測 A-C.（ADs演變為癲癇發作）ECoG于病灶后方相鄰電極監測到低幅β節律（紅色箭頭示），持續約15s后演變為連續性棘尖波，隨后各導聯出現同步棘尖慢波。D.予以丙泊酚推注后，棘尖波抑制。

結束DCS，患者生命體征平穩，依據功能區定位結果及術中神經導航行病灶切除（圖2C、D），病灶切除后再次于病灶上方及病灶周圍皮質行地毯式ECoG監護（圖2B），未見明顯癲癇放電，結束手術，整個過程持續約6 h。術后病理結果示左側額頂葉少突膠質細胞瘤，IDH突變型和1p19q共缺失（WHO Ⅱ級）。

1.3 圍術期管理及隨訪患者術后第1天出現癲癇發作兩次，癥狀同術前。予以左乙拉西坦（500 mg，2次/d）+奧卡西平（300 mg，2次/d）口服疊加抗癲癇治療。后患者未再出現癲癇發作，查體四肢肌張力正常，肌力V級，無肢體感覺異常及言語功能障礙。術后病理證實：少突膠質細胞瘤（WHO II級）。出院后繼續口服左乙拉西坦+奧卡西平，術后3個月隨訪無癲癇發作，復查頭顱MRI（圖 1D、E）未見復發。根據指南[2]及復查影像結果，建議患者繼續當前抗癲癇治療，至少連續2年無發作可考慮逐步減停藥物。

2 討論

腦功能區膠質瘤手術對于神經外科醫生而言極具挑戰性，而多模態術中監測為實現優化“腫瘤功能平衡”提供了可能[3-4]。DCS作為功能區定位“金標準”，是多模態監測的關鍵[5]。但DCS常誘發 ADs，研究[6]表明，約 75%患者在功能區定位時可出現ADs。ADs是DCS誘發的節律性癲癇樣放電，不僅影響功能區定位結果，甚至進展演變引起術中癲癇發作。盡管ADs及術中癲癇發作對患者預后（住院時長、術后并發癥、術后癲癇控制等）無明顯影響[7]，但術中癲癇發作可引起腦腫脹、腦膨出、顱內出血及腦缺氧等并發癥，應盡量避免。

目前用于功能區定位的DCS參數仍缺乏統一標準。研究[6，8]發現，誘發ADs參數閾值不僅存在較大個體差異，甚至在同一個體不同刺激區域、兩個相鄰刺激位點之間、同一位點重復刺激時都存在不同。而誘發ADs的刺激電流強度也并非一定高于引起功能區陽性反應的刺激強度。CORLEY等[9]在對92例難治性癲癇患者皮層刺激數據回顧性分析中發現，運動、感覺及言語反應最低閾值平均值分別為（4.15±2.67）mA、（3.5±2.15）mA 和（4.48±2.42）mA，引起ADs閾值平均值為（4.33±2.37）mA。可見使用足夠的電流強度刺激以獲得可靠的功能響應并同時避免ADs具有難度，刺激強度需根據ECoG監測結果行個體化調整。本例患者在全麻狀態下，給予病灶上方皮層2 mA起始刺激強度即誘發ADs，隨后演變為臨床癲癇發作。因此對于術前無創腦電顯示頻繁發作間期放電區域及癲癇發作起始區（即激惹區及致癇區），可能須降低初始電流強度以及隨后的增量?？蓮? mA電流開始刺激，以0.5 mA遞增刺激電流強度，并密切觀察ECoG波形變化。同時對于這些相對敏感區域，可在最后進行刺激以減少ADs及術中癲癇發作對功能區定位結果的影響。

盡管尚不清楚為何某些ADs會傳播并發展為臨床癲癇發作，而其他則僅限于受刺激電極并自發終止，但ADs形態具有規律性，早期識別ADs特征有助于預測刺激性癲癇發作的風險。LIU等[10]將ADs分為4種不同的形態學類別：正弦型或半正弦型節律波（rhythmic waves）、棘尖慢波（spike waves/spike-and-slow-wave complexes）、多 棘 波（polyspikes）和連續性棘波（sequential spikes）。其中最常見的ADs形式是連續性棘尖波，而DCS引起的癲癇發作大多也由連續性棘尖波發展而來。同時GOLLWITZER等[6]發現不含慢波成分的ADs更容易出現進展擴散 （頻率/部位變化或兩者同時改變）。本病例中，在致癇區皮層行DCS時于刺激位點臨近電極監測到低幅β節律波，立即停止刺激，β節律波未自發終止，持續約15 s，繼之腦電演變為各導聯同步棘尖波，與上述文獻描述易于出現進展擴散及最常見引起癲癇發作ADs特征一致。因此在術中監測觀察到EcoG背景活動改變時，特別是出現連續性的棘尖波節律及低幅β節律等，如停止刺激ADs未自發終止，應警惕刺激性癲癇發作的風險。

指南[1]指出冰生理鹽水沖洗局部可控制大部分癲癇發作，而對于癲癇仍持續發作者則可根據情況迅速加深麻醉。但術中癲癇發作以及麻醉的加深不僅會中斷DCS，還會對后續功能區定位產生影響。研究[6]發現，刺激引起術中癲癇發作患者的ADs相對于未發作者持續時間延長，平均可達9.8 s。本例中從誘發ADs到進展為癲癇發作的間期長達15 s。如果在這一間期早期采取措施阻斷ADs，則有可能大大降低DCS引起術中癲癇發作風險。我們既往經驗是在觀察到連續性的棘尖波節律及低幅β節律時，早期予以局部冰鹽水沖洗，大多數ADs可被終止。

綜上所述，對于功能區膠質瘤手術，尤其是伴有膠質瘤相關癲癇的患者，在行DCS功能區定位時，為避免誘發ADs，可從較低的刺激電流（1 mA）開始，同時對于致癇區及激惹區內的相對敏感區域，可在最后進行刺激。如果誘發ADs，應注意連續性棘尖波及低幅快節律的出現，早期采取阻斷措施，可大大降低術中癲癇發作的風險。