新形勢下進一步加強醫(yī)保基金的監(jiān)督管理策略研究

【摘要】本篇文章主要從醫(yī)療機構角度出發(fā)，針對當前醫(yī)療機構日常運營中醫(yī)保基金監(jiān)督管理的不足和影響因素以及如何加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理策略做出詳細的分析。首先對醫(yī)院診療行為監(jiān)管、內(nèi)部收費管理、信息化建設等方面醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀進行分析，接下來對新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)督管理改進難點如核實難度、實時監(jiān)督難和違規(guī)界定標準不統(tǒng)一等難點進行討論，最后從監(jiān)督管理意識、信息化建設、多部門聯(lián)合執(zhí)法、加強社會監(jiān)督等多個層面談一談如何進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理的策略。

【關鍵詞】新形勢；醫(yī)保基金；監(jiān)督管理；物價管理；管理策略

[中圖分類號]R197.1； F842.684 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）07-0175-02

Research on the Strategy of Further Strengthening the Supervision and Management of Medical Insurance Fund under the New Situation

ZHAO Jing-yun （Dongguan Traditional Chinese Medicine Hospital， Dongguan Guangdong 523000， China）

[Abstract] This article first introduces the basic status of the supervision and management of the medical insurance fund under the current new situation from the family supervisor of designated medical institutions and designated pharmacies violations and price management， and then analyzes the problems existing in the supervision and management of the medical insurance fund under the new situation， including The lack of awareness of supervision and management， the illegal use of personal account funds， and the design of policies for malicious use of funds， etc. Next， the difficulties in the improvement of the supervision and management of medical insurance funds under the new situation， such as the difficulty of obtaining evidence， the difficulty of real-time supervision， and the inconsistent definition of standards for violations， will be discussed. Talk about how to further strengthen the supervision and management of medical insurance funds from multiple levels such as supervision and management awareness， information construction， multi-department joint law enforcement， and strengthening social supervision.

[Key words] new situation； medical insurance fund； supervision and management； price management； management strategy

隨著我國經(jīng)濟高速發(fā)展和市場體制日趨成熟，人們的經(jīng)濟收入不斷增長，生活水平得到大幅改善。作為保證人們身體健康和就醫(yī)質(zhì)量的醫(yī)療保障體系也日漸完善。伴隨著新醫(yī)療改革的不斷深入，在各級醫(yī)保機構的共同監(jiān)督下，醫(yī)院醫(yī)保基金的管理也得到強化，在全面實現(xiàn)了城市、城鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、學生醫(yī)保的全面實施背景下，醫(yī)保基金的使用量越來越多，但醫(yī)院在醫(yī)保基金的監(jiān)督管理過程中仍然存在一些問題，這也就需要各方通過共同研究分析，制定出有效的解決策略。

1 當前新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)督管理的基本現(xiàn)狀

1.1醫(yī)院醫(yī)生診療行為監(jiān)管不嚴 醫(yī)療機構部分醫(yī)生缺乏合理使用醫(yī)保基金的意識，違規(guī)開具處方，把不符合醫(yī)保報銷范圍的項目納入醫(yī)保結算，或者進行一些不必要的檢驗檢查和治療，掛床住院，更為嚴重的是偽造醫(yī)療文書或票據(jù)騙取醫(yī)保基金，這些違規(guī)行為不但增加了參保人的經(jīng)濟負擔，同時也嚴重威脅了醫(yī)療保險基金的安全和正確使用[1]。醫(yī)療機構對醫(yī)師的違規(guī)行為也通常只按照醫(yī)療機構規(guī)定中的違規(guī)行為進行定性管理，處罰手段較為單一，多為進行一定的經(jīng)濟處罰，或者給予警告批評，監(jiān)管力度不嚴，且沒有建立風險防控機制，使得醫(yī)保基金無法被合理、高效、安全地使用。

1.2醫(yī)院內(nèi)部收費行為監(jiān)管不足 醫(yī)院物價管理是對醫(yī)院醫(yī)用耗材、藥品和醫(yī)療服務項目收費進行監(jiān)督管理，醫(yī)院在開展物價管理工作時需嚴格遵循國家物價管理相關規(guī)定與標準。但由于醫(yī)院物價管理體制不健全，監(jiān)督力度較差，出現(xiàn)一些亂收費現(xiàn)象，如套用項目收費、串換項目收費、重復收費，超標準收費等，甚至沒有及時執(zhí)行政策調(diào)整價格，最終使違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題頻發(fā)。

1.3醫(yī)院信息化建設存在漏洞 目前，醫(yī)院方面已經(jīng)基本實現(xiàn)了管理和運營的信息化，同時也在信息方面進行了系統(tǒng)的集中式管理，這也是符合當前醫(yī)院醫(yī)保基金管理方面工作關于業(yè)務信息公開化的政策要求[2]。但由于目前醫(yī)院信息系統(tǒng)大多重視基本功能建設，而較少關注監(jiān)管核查功能，自動審核功能的欠缺，使得醫(yī)護人員無法準確判別出醫(yī)保基金是否存在違規(guī)使用的情況，進而導致錯誤使用醫(yī)保基金。

2 新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作開展的難點

2.1違規(guī)核實難度大 新形勢下，醫(yī)院對于醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作的開展仍然存在一些問題。醫(yī)療行為是屬于專業(yè)技術特點極強且明顯的行業(yè)，尤其醫(yī)院各部門提供醫(yī)療服務時治療行為較為繁多復雜，且很難做出正確和準確的界定，大多數(shù)違規(guī)行為較為隱秘，如患者大多流動性較強，且由于缺乏準確認知導致無法區(qū)分正規(guī)治療行為和違規(guī)行為，很難做到核查取證，從而導致醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門在進行工作開展時難以起到應有的作用。

2.2實時監(jiān)督管控難 從醫(yī)療機構角度來講，大多數(shù)醫(yī)生的績效與醫(yī)療服務的收益有著緊密的聯(lián)系，這也是導致出現(xiàn)很多醫(yī)生發(fā)生亂開處方、不合理醫(yī)療檢查、不合理藥方的主要原因。同時傳統(tǒng)醫(yī)院管理當中為了激勵醫(yī)生投入到醫(yī)療服務的積極主動性，建立了服務績效這一激勵機制，而對于醫(yī)保患者來講，藥品消費方面由于專業(yè)性不同和自身患病急于治愈的心態(tài)導致其對藥品的選擇缺少足夠的理性認知和選擇能力，這也就造成了患者無法擺脫對醫(yī)生的醫(yī)療這一情況。而這一過程由于一些違規(guī)醫(yī)生的刻意隱瞞以及患者對藥品的不了解，根本無法做到實時的監(jiān)督管理，控制難度極高[3]。同時醫(yī)患對于醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督部門的職能并不了解，常常在遇到問題時信息傳遞不準確，無法定位，這些都對醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督部門工作的開展造成一定的困難。

2.3違規(guī)界定不統(tǒng)一 正是由于一些違規(guī)行為的隱秘性和違規(guī)形式的多樣性，導致目前醫(yī)療機構在醫(yī)保基金使用方面的監(jiān)督管理工作開展中嚴重缺少對醫(yī)生醫(yī)療服務行為是否合規(guī)、合理的正確判斷，監(jiān)管的重點也從對醫(yī)療機構本身逐漸延伸到醫(yī)生的醫(yī)療服務行為等方面，對監(jiān)管的精細化、科學化水平也提出了更高的挑戰(zhàn)。醫(yī)療機構所提出的“合理檢查、合理用藥、合理治療”就成為了空喊口號，其對醫(yī)保基金的使用監(jiān)管在缺乏定量標準的情況下更加難以掌握[4]。

3 新形勢下進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理的策略建議3.1加強醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督管理依法合規(guī)使用意識要想從根本上加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理的效果和質(zhì)量，首先要從其根源上進行嚴格的管控。要不斷加強醫(yī)保基金合法合規(guī)使用理念和意識宣傳，尤其醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門、物價管理部門及醫(yī)務質(zhì)控部門進行重點培訓，以國家今年頒布下發(fā)的關于醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督管理的制度和文件內(nèi)容為主要教育內(nèi)容，不斷提高醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督管理部門的整體專業(yè)素質(zhì)，并加強對醫(yī)療人員和參保人對醫(yī)保基金依法合規(guī)使用意識，同時醫(yī)療機構的管理部門也必須要從國家層面進行法律、法規(guī)以及相關政策的實施，促使醫(yī)院開展醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作時有法可依[5]。

3.2加強醫(yī)保基金信息化技術應用提高實時監(jiān)督水平醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督管理部門在開展醫(yī)保基金規(guī)范化管理工作中，還要結合現(xiàn)代信息化技術手段來加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理質(zhì)量。以建立事前預防檢查、事中監(jiān)督控制和事后嚴格審核為主要核心的信息化系統(tǒng)，并輔以科學嚴謹?shù)墓芾砹鞒蘙6]。以此來進行醫(yī)院醫(yī)療服務的全過程監(jiān)管與實時監(jiān)控。通過構建統(tǒng)一的疾病代碼庫和醫(yī)療服務藥品數(shù)據(jù)庫、醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、服務項目關聯(lián)數(shù)據(jù)庫，使其形成健全的醫(yī)療服務監(jiān)督管理控制專業(yè)化知識數(shù)據(jù)庫體系，運用大數(shù)據(jù)技術將每一節(jié)點數(shù)據(jù)庫進行共享連接，將所有接診診療信息、醫(yī)囑信息、患者信息、結算信息進行準確的采集和傳遞，不斷強化限用藥品、限用材料和限用項目的處理分析。將醫(yī)保基金監(jiān)督管理滲透到醫(yī)生、藥房、患者等多個層面，實現(xiàn)醫(yī)療服務監(jiān)控和稽查、稽核管理的全方位貫通，借此來提高醫(yī)療機構對醫(yī)療服務行為規(guī)范的整體水平[7]。

3.3加強醫(yī)院預算監(jiān)督管理制度完善 醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督管理部門工作開展的規(guī)范化是實現(xiàn)醫(yī)保基金得到正確使用和有效管控的重要載體，其長時間奮斗在與患者相接觸，所具有的專業(yè)能力和職業(yè)素質(zhì)直接決定了醫(yī)保基金的使用是否具備較高質(zhì)量與效果，因此，醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督部門與其他醫(yī)院部門必須要在完善醫(yī)療機構管理機制建設基礎上加強與各部門管理人員之間的緊密溝通，提高其專業(yè)化水平和遵守醫(yī)保基金使用規(guī)范建設，定期或不定期舉辦相關法律法規(guī)和專業(yè)理論知識的培訓，提高其正確使用醫(yī)保基金的意識，并不斷進行管理方法和模式的創(chuàng)新，在原有傳統(tǒng)管理方式寄出上進行新變革，建立以事前檢查、事中監(jiān)督和事后控制為主的監(jiān)督管理模式，真正將醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作做到全方位、全過程的覆蓋[8]。

3.4加強醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督部門與群眾監(jiān)督力度 醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督管理科室需要幫助醫(yī)院其他部門明確醫(yī)療保險服務違約行為和騙保欺詐行為的處罰標準[9]。順應國家加強醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)督管理相關政策和理念，不斷加強醫(yī)保基金宣傳力度，通過典型案例的通報和倡議書的印發(fā)等多種形式。尤其醫(yī)院要借助網(wǎng)絡新媒體渠道不斷提高醫(yī)院自身與參保人員以及從業(yè)人員遵紀守法，維護醫(yī)保基金安全的意識，還要充分發(fā)動社會群眾的監(jiān)督職能，從全方位激全民參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實現(xiàn)社會監(jiān)督[10]。尤其醫(yī)療機構自身必須要能夠做好自我監(jiān)管，配合各部門和監(jiān)督管理小組的工作，實現(xiàn)自我約束和自我管制，以此來提高醫(yī)療機構工作開展中醫(yī)療行為和價格的規(guī)范化控制，為病患提供更好醫(yī)療服務的同時也確保醫(yī)保基金用到實處。

4 結束語

目前我國的醫(yī)保基金管理監(jiān)督工作開展效果并不樂觀，一些違規(guī)和違法使用醫(yī)保基金的事件仍然經(jīng)常發(fā)生，不但醫(yī)療機構存在很多違規(guī)行為，很多參保人也存在違規(guī)的情況，甚至多人會聯(lián)合串通進行騙取醫(yī)保基金。所以，加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理力度的重要性不言而喻。而要想加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理效果，就必須要能夠清晰的了解當前醫(yī)療機構自身醫(yī)保基金管理工作開展的現(xiàn)狀和影響因素，要能夠正視醫(yī)療機構醫(yī)療服務工作中所存在的難點和不規(guī)范行為，并將其視為挑戰(zhàn)，不斷提高醫(yī)療服務人員職業(yè)道德遵守意識和遵紀守法意識，建立高專業(yè)化水平的監(jiān)督管理小組，加強信息技術手段的應用，增強各管理職能部門之間的聯(lián)合協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮出社會大眾的監(jiān)督作用，在共同努力下實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作效率的提升。

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作者簡介：趙景云（1980.12-），女，廣東東莞人，大學本科，主管護師，醫(yī)保辦副主任，主要從事醫(yī)保辦相關的工作。