醫院處方點評制度下的醫保藥品合理應用研究

馬 燕，申新田，朱曉倩

(深圳市寶安區婦幼保健院醫療保險管理科，廣東 深圳 518101)

在醫院日常工作中，對于醫保限制性藥品的使用，醫保政策有明文規定，一旦用藥違規，則存在醫保拒付風險[1]。2021年5月1日起施行的我國首部醫保法規《醫療保障基金使用監督管理條例》[2]更明確了對醫療機構和個人欺騙、詐騙等騙保行為的零容忍。2021年，《深圳市醫療保障信用評價管理辦法(試行)》[3]指出，若醫療機構在為參保人提供醫療保障服務中，涉及醫院藥品的串換藥品、分解處方、超量開藥和重復開藥等違法違規行為，會受到行政處罰或承擔法律責任。因此，醫保藥品的嚴格管理顯得尤為重要，醫院醫保、藥事聯合管理，構建高效的醫保管理與臨床藥學服務協作模式，規范醫保醫師用藥行為，避免醫師、醫院的違規行為是醫院醫保管理工作的當務之急[4]。2020年，深圳市寶安區婦幼保健院(以下簡稱“我院”)智慧醫院建設初步成型，通過智慧信息化管理系統，對醫院藥品使用建立事前預防、事中控制和事后分析的全流程審核與監管系統，用創新的智能化、信息化手段多學科合作完成處方點評工作，可實現高效率、精細化管理，全面提升藥學部門整體服務水平[5-7]。同時，回顧性分析2020年至今我院門診處方中醫保藥品合理使用情況，并基于我院處方點評制度，通過醫保、藥劑和信息多部門聯合，優化流程，動態更新相關規則，促進臨床合理用藥，避免日常業務工作違規違法，構建完善的管理信息網絡系統，提高醫院管理水平和效能，為促進醫院現代化、精細化管理進行探索。……