藥罐聯合中藥熱敷治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床研究

錢 博，朱紅霞，戴 爽，王 新，賈紅榮，郭 紅

腰椎間盤突出癥是一種由于腰椎間盤退變，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現出來的一系列臨床癥狀和體征的骨科常見病癥。早期臨床表現為下腰痛、臀部及下肢放射痛，且具有病程長、病情遷延難愈、復發風險大的特點[1]。臨床針對腰椎間盤突出癥的主要治療方法有手術治療和保守治療，但手術存在治療并發癥較多、遠期預期一般、費用高等局限性，因此病人多選取保守治療為首選方案。臨床常用的保守治療方法有牽引治療，中藥、針灸、正骨、理療和推拿、按摩，以及皮質激素硬膜外注射等，其中大多數病人通過中醫保守治療可獲得滿意療效，在臨床得到廣泛應用。既往研究[2-3]顯示，中藥熱敷可減輕病人疼痛，消除炎癥，而藥罐療法具有拔罐和中藥的雙重優勢，能有效緩解病人的神經壓迫，療效顯著[4-5]。為評價藥罐聯合中藥熱敷治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的有效性，本研究納入102例腰椎間盤突出癥氣滯血瘀證病人，觀察其臨床效果。現作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2018年6月至2019年8月在我院保守治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥病人102例，按照隨機數表法分為試驗A組32例、試驗B組34例和對照組36例。研究期間，未出現脫落病人。試驗A組男17例，女15例，年齡29～70歲，病程2～18個月；試驗B組男18例，女16例，年齡30～68歲，病程2～19個月；對照組男17例，女19例，年齡30～68歲，病程2～19個月。3組病人的一般資料具有可比性。本次臨床試驗經過醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準制定》[6]：(1)大部分病人久坐、久站病史或多從事重體力勞動；(2)首次發病常見于突然扭腰或半彎腰持重過程中，大部分病人發病前有慢性腰痛史；(3)腰痛可向臀部、下肢放射，咳嗽、打噴嚏時可加重，伴或不伴馬尾束神經壓迫導致的大小便異常；(4)X線片示腰椎病變，CT證實腰椎間盤突出，直腿抬高試驗陽性；(5)腰椎生理弧度消失，脊柱側彎，有壓痛感；(6)中醫癥候分型(氣滯血瘀型),單側或雙側腰部疼痛，痛有定處，如錐刺感，日輕夜重，翻身受限，俯仰困難，坐臥不寧，舌質紫暗少苔有瘀斑，脈弦澀或緊。

1.3 納入及排除標準 (1)病人年齡18～65歲，且符合本病的診斷標準、辨病及辯證標準；(2)病人依從性高，選擇接受保守治療；(3)病人無手術指征；(4)病人同意參加本次研究，并簽署知情同意書；(5)排除患有心肝腎等嚴重基礎性疾病病人；(6)排除皮膚過敏及皮膚大面積損傷者；(7)排除既往有腰椎手術病史者；(8)排除有大小便功能障礙者。

1.4 剔除及脫落標準 (1)嚴重違反納入標準；(2)入組后因個人原因無法接受拔罐及中藥熱敷治療；(3)依從性差，無法完成試驗；(4)出現嚴重的不良反應及發生嚴重不良事件無法繼續進行試驗者；(5)各種原因中途破盲者；(6)無論何種原因主動向臨床醫生提出退出試驗者；(7)中途失訪者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 對照組給予常規靜脈輸液以及常規理療(中頻、耳穴埋豆等)。試驗A組在對照組基礎上給予常規中醫玻璃罐拔罐法和中藥熱敷治療。操作方法為：玻璃拔罐每次拔8～12罐，5～10 min后起罐，給予中藥熱敷(黃芪桂枝五物湯加減)，具體熱敷方法為將配伍好的黃芪桂枝五物加減方打成粉末，用溫開水調成膏狀(以不流湯為宜)，厚涂且面積略大于拔火罐的邊緣部位，電蠟療袋覆蓋保溫，留置15 min后清理干凈(若病人出現嚴重不耐受情況立即終止治療)。1次/天，療程為2周。

試驗B組在對照組基礎上給予中藥藥罐法和中藥熱敷治療。具體操作方法為：將固本通痹方在電飯鍋中熬成中藥藥液，煮沸后把竹罐放入藥液內再次煮沸10 min。以腎腧穴、腰陽關、腰夾脊、大腸俞、阿是穴為主穴，用鑷子把竹罐從藥液中夾出，罐內不留藥渣，灌口向下在干毛巾上拍動3～5下，快速封口降低罐口溫度，待溫度適宜(以拔罐者手感不燙為度)迅速吸拔于相應部位上。每次拔8～12罐，留罐5～10 min后，給予中藥熱敷方法同試驗A組。1次，療程為2周。

1.5.2 黃芪桂枝五物湯、固本通痹加減方及藥物煮罐法準備 黃芪桂枝五物湯：桂枝10 g，獨活10 g，生黃芪20 g，秦艽10 g，川芎10 g，當歸10 g，防風10 g，赤芍10 g。固本通痹方加減方：伸筋草5 g，透骨草5 g，荊芥5 g，防風5 g，防己5 g，千年健5 g，威靈仙5 g，桂枝5 g，秦艽5 g，獨活5 g，羌活5 g，路路通5 g，紅花5 g，炒蒼術5 g，炙草烏5 g，炙川烏5 g，當歸5 g，絡石藤5 g，海風藤5 g，川椒5 g。

藥物煮罐法準備：一般選用竹罐，且竹罐一般為5年以上、新鮮堅固無損的竹子按自然節段截成竹筒，罐口削薄，制成長短粗細不等的竹罐，直徑1～6 cm。

1.6 有效性評價

1.6.1 視覺模擬評分法(VAS) 臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據病人標出的位置為其評出分數，臨床評定以“0～2分”為“優”，“3～5分”為“良”，“6～8分”為 “可”，“>8分”為“差”。

1.6.2 Oswestry 功能障礙指數問卷表(ODI) 包括疼痛程度(腰背痛、腿痛)，日常生活自理能力，提舉重物，行走，坐，站立，睡眠，性生活，社會活動，旅行10個方面，每個問題分為0～5分，共50分，分數越高，則病人功能障礙越明顯。

1.6.3 中醫證候積分[7](1)主癥：腰痛如刺、痛有定處按無、輕、中、重程度分別記0、2、4、6分；(2)次癥：下肢掣痛，不能轉側按無、輕、中、重程度分別記0、1、2、3分；(3)舌脈：舌脈不予記分。

1.6.4 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》制定，總共分為治愈(直腿抬高≥70°，腰痛及下肢痛消失，脊柱壓痛消失、活動自如，日常生活及工作不受影響)、顯效(直腿抬高60°～70°，輕微腰痛及下肢痛，脊柱壓痛明顯減輕、活動改善，可進行日常生活及工作)、有效(直腿抬高≥45°，腰痛及下肢痛程度減輕，可直立行走)、無效(臨床癥狀及體征無明顯改善)四級，總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.7 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 3組病人不同治療階段的VAS評分比較 3組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后各時間點比較差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)，對照組均高于試驗A組和B組(P<0.05～P<0.01)。各組治療前后時間點VAS評分比較差異均有統計學意義(P<0.01)，治療后1周和2周均明顯高于治療后3 d(P<0.05～P<0.01)，治療后2周均明顯高于治療后1周(P<0.01)；試驗B組治療后3 d、治療后1周及治療后2周的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 3組病人不同治療階段的VAS評分比較分)

2.2 3組病人不同治療階段的ODI評分比較 3組治療前ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后各時間點比較差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)，對照組均高于試驗B組(P<0.05～P<0.01)。各組治療前后時間點ODI評分比較差異均有統計學意義(P<0.01)，治療后1周和2周均明顯高于治療后3 d(P<0.01)，治療后2周均明顯高于治療后1周(P<0.01)(見表2)。

表2 3組病人不同治療階段的ODI評分比較分)

2.3 3組病人治療前后的中醫證候積分比較 3組治療前中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2周比較差異有統計學意義(P<0.01)，且治療后2周各組均明顯低于治療前(P<0.01)(見表3)。

表3 3組病人治療前后的中醫證候積分比較分)

2.4 3組病人的臨床療效 治療后，試驗B組總有效率明顯高于試驗A組和對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 3組病人治療有效率比較(n)

3 討論

隨著科技的發展及電腦的普及，勞動方式改變，長時間、高強度的工作導致腰椎間盤突出癥的發生率逐年增長且呈現年輕化趨勢，流行病學調查顯示30%腰腿痛病人以該病為主因，我國約有1 500萬腰椎間盤突出病人，且呈逐年增長趨勢[8-10]。腰椎間盤突出癥以中老年男性為主要發病人群，以L4～5、L5～S1為主要發病部位，治療難度較大，且極易復發，病程長，病情易反復，嚴重影響病人的身體健康和生活質量[10]，病人家庭及社會帶來較大的家庭負擔。因此選擇合適的治療方式，可有效改善腰椎間盤突出癥病人的病情，減輕病人痛苦。

腰椎間盤突出屬于中醫學“痹癥”范疇，最早見于《黃帝內經素問》，其曰“風寒濕三氣夾雜，合而為痹也”[11]，其病因主要有三，一是外傷勞損，經絡痹阻，不通則痛，為外因，二是腎氣衰微，精氣不足，筋脈失養，不榮而痛，為內因，三是風寒濕三邪痹阻經絡致氣滯血瘀，不通則痛，為外因，三種病理因素相互影響，內外因相互作用，引發疼痛，通常治以宣痹止痛，行氣化瘀[12-14]。《中醫筋傷學》將本病分為氣滯血瘀、風寒痹阻、濕熱壅滯及肝腎虧虛四型，而氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥為主要類型。既往研究[15-17]表明，應用中醫辨證分型治療的針灸、推拿、中藥等中醫保守治療療效良好，臨床效果顯著。拔罐作為中醫的傳統治療方法，最早記載于《五十二病方》，是通過對穴位、經絡的刺激，激發體內精氣、調理氣血、通經活絡，使病人體內陰陽平衡，起到消腫止痛等治療效果。煮藥罐是中醫辨證論治思想和取象比類思維的延伸應用，將 “火郁發之”“寒者熱之”等中醫治病原則進一步轉化，將外界熱能量與中藥藥物之“熱”相結合，起到調理陰陽的效果。因此，我們對拔罐和煮藥罐的治療方式進行了深入的思考并采取應用。

結合試驗結果來看，本研究中對照組接受靜脈輸液以及常規理療(中頻、耳穴埋豆等)，試驗組在對照組的基礎上分成A、B 2組，A組給予常規玻璃拔罐和中藥熱敷治療，B組予藥罐聯合中藥熱敷治療，結果顯示，試驗B組治療后3 d、治療后1周及治療后2周VAS評分與ODI評分均明顯低于治療前(P<0.01)，且上述指標均低于的對照組病人同階段評分(P<0.05)，提示試驗B組病人的腰腿痛程度較治療前明顯減輕，功能障礙程度較前明顯減輕，且治療時間越長，程度越輕，同時結果顯示，治療后2周，試驗B組的中醫癥候積分明顯低于對照組和試驗A組(P<0.01)，提示拔罐聯合藥敷治療可提高臨床療效。分析表明這是由于本研究采用的中藥熱敷方劑為黃芪桂枝五物湯加減，該具有益氣溫經，和血通痹之功效[18]，黃芪甘溫益氣，芍藥養血和營而通血痹，與桂枝合用，調營衛而和表里，加川芎以活血行氣，祛風止痛，以中藥熱敷使藥效力透皮膚促進藥效發揮，強化療效。

藥罐聯合中藥熱敷治療可進一步強化臨床療效，其可能原因是固本通痹方是根據腰腿痛辨證為氣滯血瘀型腰痛成立的組方，其中伸筋草祛風散寒，除濕消腫，舒筋活絡；透骨草祛風除濕，通絡止痛；荊芥祛風解表；防風祛風解表，勝濕止痛，止痙；防己利水消腫、祛風止痛；千年健祛風濕，壯筋骨，止痛消腫；威靈仙祛風濕、通經絡、消骨梗；桂枝發表解肌、溫經通脈、助陽化氣；秦艽祛風濕、退虛熱、舒筋止痛；獨活祛風除濕、通痹止痛；羌活祛風除濕，散寒止痛；路路通祛風除濕，利水通經，舒肝活絡；紅花活血通經，散瘀止痛；蒼術燥濕健脾，祛風散寒；炙草烏、炙川烏祛風散寒，溫經止痛；當歸活血化瘀，調經止痛；絡石藤祛風通絡，解毒消腫；海風藤祛風濕、通經絡、止痹痛，具有祛風活血，通絡止痛、散寒祛濕之功；川椒溫中祛寒，行氣止痛[19]。此外，試驗A組采用單純的拔罐法，其原理是利用罐的負壓，使毛細血管破裂，局部充血、淤血，產生一種類組織胺物質，加強腰椎附近肌肉及細胞的免疫機能，然而玻璃罐拔罐僅通過熱能傳遞，局部無藥物直接作用，留置罐時間久后，罐內壓強與外界趨于一致，其吸附力變弱，還有可能使寒氣進入體內，所以可以看出試驗A組的療效要低于試驗B組。而試驗B組采用藥物洗竹罐法治療，所采取的竹罐粗細長短都有所不同不同，在不同的位置吸附力都不同，且吸附力較普通玻璃罐而言也大，熱力強，治療范圍廣泛。竹罐經過中藥的煎煮，使藥物的有效成分充分地釋放于水中，同時煮藥溫度達到沸水的溫度，使藥物有效成分存在于整個治療過程竹罐內的蒸汽中，使藥物可通過皮膚滲透至體內[20]。另外，竹子所做成的竹罐有一定的保溫功效，其密閉性也更好。且竹罐內始終保留一定溫度，不僅可以使局部的毛細血管充分擴張，同時也可以使病人在治療過程中，始終都在使藥物在罐內吸收，因此使藥物滲透作用更佳[21]。

綜上所述，藥罐聯合中藥熱敷治療可減輕氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥病人的疼痛程度，改善肢體活動，緩解中醫癥狀，強化臨床療效，但本研究仍存在未對中藥熱敷的具體機制進行有效研究，未對該治療方式的遠期復發情況進行探索等不足之處，仍需進一步深入研究。