以追蹤方法學為指導的護理干預對急性心肌梗死合并心衰病人樂觀傾向及并發癥發生率的影響

楊 麗，張媛媛，張 榮

心力衰竭(heart failure，HF)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)常見并發癥，發生率為20%～49%，現已成為心血管疾病主要死因之一[1-2]。經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)的應用雖能疏通梗死血管，恢復心肌血供，但PCI術本身屬于應激源，造成心理及生理應激的同時，可能會誘發心律失常、下肢靜脈血栓、穿刺處血腫等并發癥，影響術后恢復[3-4]。近年研究[5]發現，絕大多數AMI合并HF病人疾病知識掌握度較低，不知道如何正確應對負面情緒、并發癥等情況，自我護理能力普遍低下，術后康復效果不甚理想。重視AMI合并HF病人心理變化，密切監測并發癥發生是護理重要環節。追蹤方法學是一種過程管理學，強調以病人為中心，重視系統流程改進及過程分析，旨在從根源上解決問題，提高護理質量。目前追蹤方法學已用于腸內營養相關性腹瀉、剖宮產出血等疾病，但尚未見其在AMI合并HF心血管疾病中研究報道。本研究首次將以追蹤方法學為指導的護理干預應用于AMI合并HF病人，分析其對樂觀傾向及并發癥發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2020年5月我院80例AMI合并HF病人，按入院時間順序分組，其中2016年5月至2018年5月接受的40例病人設為對照組，2018年6月至2020年5月接受的40例病人為實驗組。2組性別、年齡、體質量指數(BMI)、文化程度、Killip分級、AMI發病部位、PCI手術時間、支架直徑、支架長度、支架數量等差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。本研究獲得我院倫理委員會審核批準。

表1 臨床資料比較[ n；百分率(%)]

1.2 選取標準 (1)納入標準：符合AMI診斷標準[6]；符合HF診斷標準[7]；具備明確PCI術指征；均于發病后12 h內成功施行PCI術；病人家屬知曉并簽署同意書；(2)排除標準：近期接受重大手術治療者；重要臟器器質性病變者；心臟手術史者；自身免疫性疾病者；精神疾病者；意識障礙者；臨床資料不完整者。

1.3 方法 2組均行PCI術，術后常規給予抗血小板、低分子肝素鈉、調脂、抗凝、利尿劑等綜合藥物治療，同時結合病人病情變化采取降壓、降糖、抗感染等對癥處理。

1.3.1 對照組 給予常規護理。(1)病房環境：病房溫度25 ℃，濕度50%，定時消毒通風；(2)院內宣教：主動告知病人手術情況，簡單介紹可能并發癥及處理對策，注意觀察病人情緒變化，必要時給予心理疏導；指導病人多食高維生素、高纖維素食物，注意控制鹽、脂肪攝入量；(3)出院宣教：出院前1 d發放健康教育手冊，叮囑病人定時到院復查。

1.3.2 實驗組 在對照組基礎上給予以追蹤方法學為指導的護理干預(見圖1)。(1)構建追蹤小組：1名心內科主任，1名護士長，2名責任護士，均接受追蹤方法學理論知識及實踐操作培訓，直至能熟練運用追蹤方法學對AMI合并HF院內護理流程各環節質量進行追蹤評價。(2)追蹤方案：追蹤對象為1個月來所有存在并發癥、負面情緒的病人，追蹤方法為查閱資料、現場查看、現場訪談、系統追蹤。①查閱資料：查看AMI合并HF病人病歷記錄、醫囑開具時間、手術時間、病人家屬知情同意書簽署、醫療護理記錄等；②現場查看：到病房實地訪視，查看責任護士護理操作技術嫻熟度、是否在最短時間內發現并發癥先兆癥狀、是否第一時間重視病人的負面情緒；③現場訪談：分別選取AMI合并HF病人或家屬、接診醫生及護士進行訪談，病人訪談內容涉及來院時間、醫護對并發癥、負面情緒處理時間及疾病認知程度，接診醫生及護士訪談內容涉及該病人并發癥、負面情緒發生情況及處理對策，以病人為例，如提問：“您的并發癥(穿刺處血腫、下肢靜脈血栓)是怎么發現的” “您覺得醫護人員對AMI合并HF認知程度怎么樣，如果10分滿分，您打幾分” “接診醫生及護士有沒有讓您主動進行LOT-R、PTGI量表評估”；④系統追蹤：查閱與AMI合并HF病人并發癥、負面情緒相關的資料，訪談接診醫生及護士對管理制度、流程執行、應激預案落實情況，追蹤檢查AMI合并HF病人并發癥、負面情緒護理質量。(3)并發癥產生原因：①心律失常。由于梗死部位所支配心機不能正常工作，心臟正常收縮節律改變；②穿刺處血腫。穿刺點壓迫不準確，肢體制動不正確，活動過度引起出血、血腫。(4)負面情緒產生原因：①缺乏疾病知識；②擔心手術效果及并發癥；③未掌握正確心理疏導方法。(5)改進優化原有流程：根據追蹤情況，持續優化原有的并發癥、負面情緒護理流程。如并發癥，①心律失常：做好病人及家屬健康宣教，注意休息，加強生活護理及心理護理，同時密切觀察病人心律、心率變化；②穿刺處血腫：觀察指端血運、皮溫及顏色，穿刺側肢體制動并適當抬高，經常查看并詢問病人感受，按時松止血器。(6)負面情緒：①缺乏疾病知識。通過PPT、視頻等直觀形式宣教AMI合并HF相關知識，以并發癥、負面情緒為主，宣教過程中注意采取通俗易懂語言；開展情景模擬訓練，即排便期間遇見排便困難現象應該怎么辦，給出兩個選項，一是用力排便，二是告知家屬或護士，遵醫囑排便，鼓勵病人踴躍發言，若選取選項一的病人超過80%，需進行一對一指導，使其意識到用力排便在本病發展中危害性；②擔心手術效果及并發癥。根據病人病情選取線下或線上病友交流會，以線下病友交流會為例，指導病人自我介紹，相互交流，拉近病人間距離，時間控制在15 min；邀請以往科室中正面案例現身說法，分享自身經驗，以并發癥及負面情緒防治為主，鼓勵病人踴躍提問，時間控制在20 min；最后發表自身感言，并記錄至日記本上，時間控制在15 min內；③未掌握正確心理疏導方法。通過現場演練或微信群上傳心理疏導方法視頻、動圖進行干預，以放松內心意象法為例，取平躺位，輕閉雙眼，待各項生理指標(呼吸、脈搏)穩定后，播放舒緩音樂，聆聽20 min后，依序放松上肢、下肢肌肉，直至全身肌肉放松，隨后意象性想象，如想象AMI合并HF非常脆弱，一擊就碎，而你是個強大的軍隊，有著無窮無盡的力量，能很快摧毀疾病，促使身體恢復。2組連續干預1個月。

1.4 觀察指標 (1)并發癥，包含下肢靜脈血栓、橈動脈穿刺部位血腫、心律失常等。(2)干預前、干預1個月后樂觀傾向。應用生活定向測驗修訂版(LOT-R)[8]評價，共6個條目，各條目采用0～4分評分法，最高分24分，分值越高提示越樂觀。(3)干預前、干預1個月后創傷后成長。應用創傷后成長量表(PTGI)[9]從人生感悟(4個條目)、新的可能性(3個條目)、與他人關系(6個條目)、自我轉變(3個條目)等4個維度進行評分，采取0～5分評分法，分值越高創傷后成長水平越高。(4)干預前、干預1個月后自護能力。應用自護能力量表(ESCA)[10]從自護技能(12個條目)、自我概念(9個條目)、健康知識水平(14個條目)、自我責任感(8個條目)等4個維度評估，采取0～4分評分法，分值越高自護能力越高。(5)干預前、干預1個月后健康行為。應用健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ)[11]從健康責任、精神成長、壓力管理、人際關系等4個維度評價，采取1～4分評分法，分值越高健康行為越好。(6)護理滿意度。選用紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)[12]評估，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意等5個等級，總滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組橈動脈穿刺后并發癥發生率比較 實驗組1例心律失常，1例皮下血腫；對照組2例心律失常，4例皮下血腫，2例下肢靜脈血栓。實驗組橈動脈穿刺后并發癥總發生率為5.00%(2/40)，低于對照組的20.00%(8/40)(χ2=4.11，P<0.05)。

2.2 2組LOT-R評分比較 干預前2組LOT-R評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月后2組LOT-R評分均明顯高于干預前(P<0.01)，且實驗組LOT-R評分明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組LOT-R評分比較分)

2.3 2組PTGI評分比較 干預前2組PTGI評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月后2組人生感悟、新的可能性、與他人關系、自我轉變評分均明顯高于干預前(P<0.01)，且實驗組人生感悟、新的可能性、與他人關系、自我轉變評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組PTGI評分比較分)

2.4 2組ESCA評分比較 干預前2組ESCA評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月后2組自護技能、自我責任感、健康知識水平、自我概念評分明顯高于干預前(P<0.01)，且實驗組自護技能、自我責任感、健康知識水平、自我概念評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組ESCA評分比較分)

2.5 2組HPLPⅡ評分比較 干預前2組HPLPⅡ評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月后2組健康責任、人際關系、壓力管理、精神成長評分明顯高于干預前(P<0.01)，且實驗組健康責任、人際關系、壓力管理、精神成長評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表5)。

表5 2組HPLPⅡ評分分)

2.6 2組護理滿意度比較 實驗組護理總滿意度高于對照組(P<0.05)(見表6)。

表6 2組護理滿意度比較[ n；百分率(%)]

3 討論

AMI是臨床常見心血管疾病，治療以PCI術為主，其有效性及可行性均已得到諸多研究證實[13-15]，但需注意的是，AMI發病后多合并HF，此類病人心功能損傷嚴重，PCI術效果局限，加以罹患疾病、PCI術創傷等因素影響，可導致病人產生不同程度焦慮、悲觀、抑郁等負面情緒，影響疾病良好轉歸[16-18]。常規護理重點在于疾病本身，鮮少關注病人心理變化，缺乏針對性及全面性，對病人病情改善有限。

追蹤方法學是一種將病人作為評價中心的判定方法，該方法重視在護理過程中把控服務質量及安全，通過過程控制、優化流程、制定評價標準、完善系統等一系列手段來達到提高護理管理質量的目的。王愛霞等[19]發現，追蹤方法學的應用可有效縮短病人就診到靜脈用藥時間，提高急性缺血性腦卒中(AIS)病人靜脈溶栓治療效率。王欣[20]指出，追蹤方法學聯合風險評估表可緩解剖宮產產婦負面情緒，降低大出血事件發生風險。但追蹤方法學在AMI合并HF病人中能否取得同等效果尚無研究報道，故本研究采用以追蹤方法學為指導的護理干預發現干預1個月后實驗組LOT-R評分高于對照組。AMI合并HF多在毫無思想準備情況下突然發生，極易導致病人產生以悲觀、消極為典型的心理應激反應，加之病人缺乏對有關知識及信息的了解，可進一步加劇心理應激[21-23]。研究表明，當機體處于持續悲觀、消極狀態時，可導致人體下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸及交感神經功能亢進，增加血中兒茶酚胺濃度、膽固醇濃度、血液黏稠度，削弱機體“免疫監測”作用，加重病情[24-26]。以追蹤方法學為指導的護理干預通過查閱資料、現場查看、現場訪談、系統追蹤等多形式對AMI合并HF圍手術期各個環節進行追蹤檢查，從根源查找負性情緒發生原因，據此優化原有流程，如組織病友交流會、設立情景模擬及放松內心意象法，可從根本上消除AMI合并HF病人負面情緒，實現AMI合并HF圍術期負面情緒的動態管理及持續改進。亦有學者發現，創傷給予病人負性心理體驗同時，會使處于逆境中人們表現出與成長相關積極變化，即創傷后成長[27-28]。本研究對此展開研究，發現2組干預前PTGI評分略低，干預1個月后2組PTGI評分升高，特別是實驗組，這可能是與以追蹤方法學為指導的護理干預引入病友交流會、情景模擬等心理疏導方法有關，可有效提高AMI合并HF病人樂觀傾向，促進創傷后成長。

同時本研究發現，干預1個月后實驗組ESCA評分、HPLPⅡ高于對照組。常規護理多以醫師及護士為主導，病人處于被動接受狀態，無法最大限度激發自身潛能，而以追蹤方法學指導的護理干預以病人為中心，以解決問題為導向，通過多形式(視頻、PPT、網絡平臺、面對面交流)教會病人掌握正確情緒、并發癥護理方法，更能調動病人主觀能動性，提高自護能力，自覺采納健康行為；同時病友交流會、情景模擬、放松內心意象法的應用可幫助AMI合并HF病人堅定康復信念，增強自護能力，使其養成有益于健康的行為習慣。本研究還發現，實驗組并發癥發生率低于對照組，可見以追蹤方法學為指導的護理干預有助于減少AMI合并HF病人并發癥發生風險。究其原因在于，根本追蹤結果采取針對性預防心律失常、下肢靜脈血栓、穿刺處血腫的護理干預措施，使護士做到前瞻性護理，以此減少并發癥發生風險，提高護理滿意度；同時成立專門追蹤小組可提高管理者的管理水平及護理人員責任意識，使傳統被動服務逐漸向主動服務轉變，持續優化護理細節，減少護理糾紛，提高護理滿意度。

綜上，以追蹤方法學為指導的護理干預應用于AMI合并HF病人，有利于減少心肌梗死后并發癥，提高樂觀傾向，促進創傷后成長，增強自護能力，主動采納健康行為，提升護理滿意度。但國內對于追蹤方法學的應用及研究尚處于起步階段，特別是在AMI合并HF病人中研究并不多，可作為今后研究方向，加以我國醫療資源限制給追蹤方法學的實施帶來了一定阻礙，建議探索符合我國國情的追蹤方法學程序及評價標準。