局部穴位按壓聯合芳香療法對惡性血液病化療相關性惡心嘔吐的效果評價

周薇薇，林 昕

目前惡性血液病的主要治療方式是周期性的化療，通常在首次誘導緩解后還需鞏固維持治療，以多日多藥聯合化療較常見。化療容易產生很多不良反應，其中化療相關惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是最為常見的一種，發生率為 60%～80%[1]。嚴重的惡心嘔吐可致病人水電解質紊亂、營養不良，自理能力明顯下降，功能性活動嚴重受限，甚至出現對化療的耐受性下降，心理壓抑及社會功能限制，迫使部分病人延期或放棄接受進一步治療[2]。目前，CINV的預防和治療以5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine，5-HT3)受體拮抗劑加地塞米松作為主要治療方案，但仍有30%～40%的惡心嘔吐不能獲得滿意控制[2-3]，依然是影響和降低化療病人化療期間生活品質的重要因素；而且頻繁使用抗CINV藥物所產生的毒性反應也會影響病人的生活質量和生存率[4]。美國國家綜合癌癥網絡2019年指南建議在藥物干預的基礎上使用非藥物的干預方式，以達到緩解CINV 的目的[5]。關于CINV的最佳非藥物干預措施，目前國內外研究結論不一。有研究[6-11]，表明穴位按壓和芳香療法可以起到緩解化療導致的病人胃腸道反應的效果。本研究對惡性血液病化療的病人采用非藥物干預措施局部穴位按壓聯合檸檬片、生姜和薄荷等芳香療法，評價其對CINV的程度、化療后的生活質量和心理焦慮的干預效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年6月至2019年12月入住我院血液科進行化療的惡性血液病病人65例作為研究對象，其中2018年6月至2019年2月的35例病人作為對照組，2019年3-12月的30例病人作為干預組。納入標準：(1)臨床醫學診斷為惡性血液病病人；(2)年齡>18周歲；(3)需行多日聯合化療，且化療方案為4個周期以上，淋巴細胞來源惡性血液細胞腫瘤以含蒽環類環磷酰胺、異環磷酰胺及長春新堿為主方案化療，髓系惡性血液腫瘤以含阿糖胞苷、地西他濱為主方案化療，多發性骨髓瘤以含硼替佐米為主方案化療，骨髓增生異常綜合征以含阿扎胞苷為主方案化療，常規應用5-HT3受體拮抗劑(格拉司瓊、昂丹司瓊等)聯合地塞米松作為藥物防治CINV方案；(4)首次化療或者已化療<3個周期，且第2次或第3次化療的病人首次化療的惡心嘔吐程度為≥Ⅰ級；(5)自愿參與本項研究。排除標準：(1)單次化療病人；(2)由胃腸疾病、顱內壓增高等引起的嘔吐；(3)前庭神經功能障礙、電解質紊亂、腫瘤腦轉移、同步放療治療的病人；(4)對穴位粘貼或對檸檬、薄荷和生姜過敏者。本研究經醫院的倫理委員會審核通過，符合倫理學的要求。2組病人年齡、性別差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。病人均知情同意。

表1 2組病人一般資料比較[ n；百分率(%)]

1.2 方法

1.2.1 干預方法 2組病人均要求在統一的治療環境下，使用同樣的止吐藥物。對照組給予常規CINV藥物干預和健康宣教。干預組在對照組的基礎上使用穴位按壓和芳香療法。(1)穴位按壓是基于經絡學理論，經過按壓刺激病人局部或者全身的穴位，以達到疏通全身經絡、健脾胃、調氣血、疏經絡的目的，可減輕惡心、嘔吐癥狀，提高緩解率[7]。本研究采用局部按壓即耳穴按壓的方式，按壓的部位是內關、合谷和足三里這三個穴位[12]，與中醫科形成MDT團隊，邀請中醫專家指導并培訓本科室護理人員穴位按壓的知識和要點，使護士能熟練操作并教會病人及家屬；化療開始前1 h內由中醫科醫務人員進行首次耳穴貼敷，并且在化療期間一周更換兩次，每日按壓4～6次，由本科室經過培訓的醫務人員協助病人及家屬完成。(2)芳香療法是指從芳香性植物中提取有效成分，制成伴有芳香氣味的制劑，通過梳理氣機、化濕和胃來緩解胃腸道不適癥狀[13]。本研究根據循證結果使用干的檸檬片、生姜和薄荷制成香包，在化療前懸掛于病人床頭，3 d更換一次，避免香味變淡甚至消失從而降低止吐效果。在入院登記時詢問病人的飲食禁忌及對香味有無過敏情況，避免在干預過程中出現病人不適或過敏。

1.2.2 調查工具 (1)WHO惡心嘔吐分級[14]，病人化療結束后24 h內，依據WHO惡心嘔吐分級評估化療導致的惡心嘔吐的程度，分為0～Ⅳ級，0級：病人無惡心嘔吐發生；Ⅰ級：病人有惡心，但不影響飲食；Ⅱ級：病人有一過性的嘔吐，影響進食；Ⅲ級：病人有明顯的惡心嘔吐，需接受進一步治療；Ⅳ級：病人嚴重嘔吐難以控制[12]。(2)焦慮自評量表 (self-rating anxiety scale，SAS)，在化療結束后24 h內使用SAS評估病人的焦慮水平。該量表共有20個條目，可以評判受病人有無焦慮的癥狀及其嚴重程度[16]。按照4級評分，1級是沒有或者很少有；2級是有時候有；3級是大多數時間有；4級是絕大多數或全部時間都有。20個條目中共有l5項采用負性詞匯進行陳述，按1～4級順序進行計分；條目5、9、13、17、19采用正性詞匯進行陳述，按4～1級順序反向計分。SAS量表總分共80分，如果>40分則為可能會存在焦慮的癥狀。總分越高，則反映其焦慮的程度越重。(3)生活功能量表(functional living index-emesis，FLIE)，在化療結束后24 h內使用FLIE評估病人的生活質量。此量表能有效地反映惡心嘔吐對病人生活質量的影響，目前主要用來評估化療后24 h內惡心嘔吐對病人生活產生的相關影響[15]。包含惡心和嘔吐2個維度，每個維度有9個條目，每個條目按照1～7分進行計分，1分：病人不能完成日常生活，7分：病人能夠良好地完成其日常生活，該量表總分為18～126分，總分越高者，其生活質量就越好，總分越低者，惡心嘔吐對病人的生活質量和功能影響就越大。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組病人CINV的發生等級比較 2組病人化療期間均未出現Ⅳ級惡心嘔吐，干預組CINV程度明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人CINV發生等級比較(n)

2.2 2組病人FLIE和SAS評分比較 干預組病人化療后24 h內FLIE評分明顯高于對照組(P<0.01)，SAS評分明顯低于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人FLIE和SAS評分比較分)

3 討論

化療是惡性血液病的基本治療手段，且常為多藥聯合、長療程，常用具有高致吐性風險的化療藥物，如多柔比星、表柔比星、環磷酰胺、異環磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等。以往的研究[17-18]表明，CINV根據發生時間分為急性、延遲性和預期性 3類。急性 CINV 在給藥后數分鐘即可發生，5～6 h到達高峰，最長可持續 24 h；延遲性 CINV 在給藥 24 h后發生，與順鉑為代表的高致吐化療藥物使用有關；預期性 CINV 則是一類與心理因素相關的條件反射，見于多次化療病人，常規止吐治療效果欠佳，藥物緩解率有限。本科室最常見的是急性和預期性 CINV ，因此這兩類 CINV 需引起護理人員的關注。為了解決這一問題，本研究對病人采用穴位按壓和檸檬片、生姜和薄荷等芳香療法的非藥物干預措施輔助止吐藥物，有效地緩解了病人因化療導致的惡心嘔吐。

本研究結果表明，干預組CINV較對照組有明顯改善，提示通過對CINV非藥物干預措施的干預實踐，可有效降低因病人化療引起的惡心、嘔吐的程度，保障病人安全。究其原因可能是，穴位按壓可以通過對穴位的不斷刺激作用于全身，以疏經絡、平陰陽、調氣血、驅邪扶正，從而達到預防惡心嘔吐的目的[7]，并且穴位按壓作為一種非侵入性、安全、方便易操作的非藥物干預療法，能夠緩解化療相關性惡心嘔吐，且治療費用相對經濟，絕大部分病人可以負擔。劉倩倩等[19]研究結果顯示，自主式耳穴按壓能夠顯著改善兒童白血病病人 CINV 癥狀，提高其生活質量。利用芳香療法釋放的芳香性物質進入體內后，可通過杏仁核、海馬和邊緣系統促動神經化學性物質的釋放，包括內啡肽、5-羥色胺等，從而產生放松、鎮定級止吐等效果，安全性高[20]。有研究[8]直接使用鮮榨檸檬汁進行芳香治療，結果表明直接應用芳香植物亦可減輕惡心、嘔吐癥狀，改善不良情緒，與本研究結果低高于對照組。原因可能是病人CINV發生次數及程度均有所下降，可以正常生活和飲食，不影響生活質量和自理能力；同時降低了因惡心嘔吐導致的焦慮、恐懼、緊張等不良的心理狀態，使病人從上述消極性情緒轉換到積極的體驗中來。

本研究存在一定的局限性，首先，化療病人的生命周期不可預測，干預時間短效果不夠明顯，干預時間長容易發生因病人生命終止造成的樣本流失；其次，病人惡心嘔吐個體化差異很大，容易受到藥物等因素的影響。因此，本研究要求2組病人在同一治療環境下，同一批醫生，使用同樣的止吐藥物以保證研究結果的嚴謹性，同時在研究過程中將死亡病例全部剔除，保證樣本的有效性。非藥物干預措施可以有效緩解化療病人的惡心嘔吐，但是具體效果維持時間及更換頻率，目前還沒有相關報導，期待未來進一步展開此方面的研究。

綜上，使用局部穴位按壓聯合芳香療法的非藥物干預措施，可以有效緩解惡性血液病病人CINV的癥狀，改善病人的生活品質，提高舒適感，降低焦慮等心理負擔。