基于疾病軌跡框架的護(hù)理模式對(duì)腦梗死合并偏癱病人自我護(hù)理能力與康復(fù)效果影響

鮑月紅，周 娟

缺血性卒中是最為常見的腦卒中類型，所占比例超過80%[1]。腦卒中造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)，存活病人可存在不同程度的運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語、吞咽功能障礙等[2]。缺血性卒中病人在渡過急性期后需要進(jìn)行長(zhǎng)期的治療與功能康復(fù)。提升病人自我護(hù)理能力，促進(jìn)出院后康復(fù)，減少二次卒中的發(fā)生是近年臨床關(guān)注的重點(diǎn)。慢性疾病軌跡框架是扎根理論形成的慢性病治療、護(hù)理與康復(fù)模式，主張?jiān)诩膊〉牟煌瑫r(shí)期，依據(jù)病人需求提供個(gè)體化的干預(yù)措施，從而改變疾病進(jìn)程。其在缺血性卒中、惡性腫瘤等慢性疾病中均體現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值[3-4]。本研究為腦梗死合并偏癱病人構(gòu)建了基于慢性疾病軌跡框架的護(hù)理方案，取得較好效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年12月至2020年8月我科收治的腦梗死合并偏癱病人90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲；(2)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)(第六屆，2003年)[5]；(3)腦血管成像檢查顯示為初次發(fā)病且經(jīng)影像學(xué)診斷證實(shí)；(4)急性期接受溶栓/機(jī)械取栓等治療；(5)病人及家屬充分了解研究目的與研究方法，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的精神或認(rèn)知障礙疾病；(2)病人處于惡病質(zhì)狀態(tài)，或處于疾病終末期；(3)合并其他可影響肌肉、骨關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)的疾病類型；(4)合并心力衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、創(chuàng)傷性顱腦損傷；(5)發(fā)病前后處于植物人生存狀態(tài)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為研究組與對(duì)照組，各45例。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、病灶位置分布等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法 對(duì)照組病人在渡過急性期后接受常規(guī)護(hù)理方案，為其建立個(gè)人檔案，給予健康教育，進(jìn)行復(fù)查與隨訪。研究組在上述護(hù)理方案基礎(chǔ)上接受基于慢性疾病軌跡分期的護(hù)理管理。依據(jù)BURTON[6]對(duì)腦卒中疾病軌跡分期結(jié)果與特征描述，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)將缺血性卒中分為以下五個(gè)分期：(1)急性發(fā)病期，入院至明確診斷階段；(2)危急期，診斷后至緊急處理/重癥監(jiān)護(hù)期；(3)急性期，緊急處理/重癥監(jiān)護(hù)到轉(zhuǎn)至普通病房；(4)穩(wěn)定期，出院前期；(5)不穩(wěn)定期，出院后1個(gè)月。病人入院后建立個(gè)人檔案，主要內(nèi)容包括個(gè)人資料、疾病特征、聯(lián)系方式、家庭住址與干預(yù)進(jìn)程等。

1.2.1 健康教育 提供卒中中心自制的健康教育手冊(cè)，結(jié)合圖文并茂的手冊(cè)進(jìn)行一對(duì)一講解，告知疾病發(fā)病機(jī)制、治療與康復(fù)方法，講解慢性疾病軌跡分期護(hù)理干預(yù)療程的目的、意義、方法、注意事項(xiàng)。

1.2.2 急性發(fā)病期與危急期干預(yù) 急性發(fā)病期通過語言、行為干預(yù)，緩解病人緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性心理情緒，給予心理支持，提升治療依從性。危急期進(jìn)行任務(wù)模擬并配合醫(yī)療器械演練，講解不良事件的發(fā)生可能與后果；讓病人了解相關(guān)治療方案的開展情況、疾病進(jìn)展、管道維護(hù)、不良事件發(fā)生與處理情況，了解病人心理情緒特征及訴求，輔助其建立良好的家庭支持。

1.2.3 急性期干預(yù) 建立微信群，在該部分設(shè)置健康模塊，為病人與家屬提供該階段的生活常識(shí)與康復(fù)知識(shí)，選擇個(gè)體化的干預(yù)模塊，與病人及家屬進(jìn)行演練，針對(duì)存在的問題進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。記錄演練過程中病人心理特征，及時(shí)糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知與應(yīng)對(duì)方式；指導(dǎo)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，在演練過程中讓病人與家屬掌握住院期間、出院后康復(fù)階段風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與應(yīng)對(duì)方法；促進(jìn)病人重塑自我概念。

1.2.4 穩(wěn)定期干預(yù) 引導(dǎo)病人掌握康復(fù)技巧。具體內(nèi)容包括認(rèn)知行為干預(yù)、姿勢(shì)控制訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)康復(fù)(床下平移、坐位平衡、上肢功能訓(xùn)練、站立肢體訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等)、作業(yè)療法(上肢推舉訓(xùn)練器、滾筒訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)誘導(dǎo)器、木釘板訓(xùn)練等)、鏡像療法；為病人提供踝足矯形器，提升病人平衡能力與運(yùn)動(dòng)能能力，促進(jìn)早期康復(fù)。通過微信群推送疾病康復(fù)、并發(fā)癥診治與自我護(hù)理技巧，鼓勵(lì)病人參加家庭與社會(huì)活動(dòng)，提升病人對(duì)康復(fù)活動(dòng)的積極性。

1.2.5 不穩(wěn)定期干預(yù) 通過微信群、家庭方式進(jìn)行隨訪，定期了解病人疾病發(fā)展與康復(fù)情況，定期進(jìn)行二級(jí)預(yù)防、自我檢測(cè)與評(píng)估，推送康復(fù)技巧及自我護(hù)理知識(shí)，輔助病人進(jìn)行日常生活與行為管理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)功能康復(fù)情況：急性期與出院后8周進(jìn)行功能康復(fù)評(píng)價(jià)。采用Brunnstrom評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為1～6級(jí)，分級(jí)越高提示越接近正常水平；采用Fugl-Meyer量表中的平衡部分(FM-B)評(píng)價(jià)平衡能力；采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)進(jìn)行生活能力評(píng)價(jià)。(2)自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(exercise of self-care agency,ESCA)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，包括自我護(hù)理技能、護(hù)理責(zé)任感、自我感念與健康知識(shí)四個(gè)維度，共43個(gè)條目，評(píng)分越高，自我護(hù)理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人功能康復(fù)情況比較 2組病人干預(yù)前上下肢Brunnstrom評(píng)分和FM-B、MBI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后8周，2組病人上述評(píng)分均較干預(yù)前上升(P<0.05)，且研究組干預(yù)后的上下肢Brunnstrom評(píng)分和FM-B評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)，2組干預(yù)后的MBI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2～3)。

表2 2組病人上肢和下肢Brunnstrom評(píng)分比較分)

表3 2組病人FM-B與MBI評(píng)分比較分)

2.2 2組病人自我護(hù)理能力比較 2組病人干預(yù)前自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和健康知識(shí)水平評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組病人上述維度評(píng)分均較干預(yù)前上升(P<0.05)，且研究組病人各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人自我護(hù)理能力評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中病人病情復(fù)雜，治療難度大，功能康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，治療及護(hù)理需求較高，需持續(xù)高質(zhì)量的康復(fù)護(hù)理措施輔助。因此，臨床應(yīng)依據(jù)病人疾病特征、康復(fù)需求制定綜合護(hù)理方案，基于優(yōu)質(zhì)護(hù)理、集束化護(hù)理思想提升護(hù)理工作的全面性及服務(wù)質(zhì)量，以提升功能康復(fù)效果[8]。慢性疾病軌跡模式護(hù)理模式依據(jù)病人疾病狀態(tài)將發(fā)病至轉(zhuǎn)歸分為5個(gè)階段，在不同疾病階段為病人提供相應(yīng)的干預(yù)措施，以延緩疾病進(jìn)展，減少不良反應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)事件，促進(jìn)病人功能康復(fù)，提升生活質(zhì)量[9-10]。

自我管理是指病人或目標(biāo)人群為保持與增進(jìn)自身健康，對(duì)自身疾病癥狀、征兆及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控與管理[11-12]。近年臨床醫(yī)學(xué)模式處于快速轉(zhuǎn)變階段，強(qiáng)調(diào)預(yù)測(cè)性、預(yù)防性、個(gè)體化和病人參與性，明確危險(xiǎn)因素，將預(yù)測(cè)、預(yù)防以及針對(duì)不同個(gè)體的個(gè)性化治療進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，是腦卒中等慢性疾病防治的重要方向。自我管理、自我監(jiān)測(cè)則是實(shí)現(xiàn)上述防治模式的核心[13]，目標(biāo)在于提升病人自我效能，增加其參與感與疾病康復(fù)信心，輔助其恢復(fù)正常的家庭、社會(huì)生活[14-15]。本研究結(jié)果顯示，基于疾病軌跡框架的護(hù)理模式可提升腦卒中偏癱病人自我護(hù)理能力，出院后2周，研究組病人自我護(hù)理技能、護(hù)理責(zé)任感、自我概念與健康知識(shí)評(píng)分均較干預(yù)前提升，且均高于對(duì)照組。提示基于疾病軌跡框架的護(hù)理模式利于滿足腦卒中病人不同階段干預(yù)需求，依據(jù)疾病分期進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)、監(jiān)測(cè)與評(píng)估，可提升病人在疾病治療與康復(fù)過程中的參與感與積極性，促進(jìn)其對(duì)疾病治療與康復(fù)的知識(shí)、技能掌握，提升自我能力與治療信心。陳瓊珍等[16]研究顯示，基于疾病軌跡框架的護(hù)理模式也可提升腦卒中照護(hù)者效能，可為照護(hù)者提供指導(dǎo)與幫助，以保障病人接受到更好的治療與護(hù)理方案，從而全面提升病人發(fā)病后治療與康復(fù)支持，為獲取更好的預(yù)后提供基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，基于疾病軌跡框架的護(hù)理模式可提升病人運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能，但2組病人干預(yù)后日常生活能力未見顯著差異，可能與本次研究樣本量較小有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步分析。在疾病始發(fā)階段，病人處于較為嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，加之及疾病、治療措施相關(guān)知識(shí)的匱乏，可處于較為嚴(yán)重的恐慌、焦慮情緒狀態(tài)。除基礎(chǔ)護(hù)理措施外，該階段給予病人支持性溝通、心理支持、健康教育可有效改善心理情緒狀態(tài)，減輕心理應(yīng)激，提升病人對(duì)治療方案的配合度，可保障早期診治方案的實(shí)施，對(duì)提升早期處理效果，減少疾病進(jìn)展，保護(hù)運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)功能具有重要意義[17]。在病人進(jìn)入急性期后對(duì)常見的治療問題進(jìn)行演練，可促進(jìn)該階段治療與護(hù)理活動(dòng)的開展，降低住院風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，如墜床、壓瘡等[18]；同時(shí)結(jié)合病人感興趣模塊與心理支持改善病人應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)一步減輕創(chuàng)傷應(yīng)激。進(jìn)入穩(wěn)定期后則應(yīng)盡早進(jìn)行功能康復(fù)，康復(fù)介入時(shí)間越早，對(duì)病人預(yù)后改善越有利。研究[19]表明，腦卒中發(fā)病后11周內(nèi)運(yùn)動(dòng)療法可有效改善運(yùn)動(dòng)功能，早期運(yùn)動(dòng)療法操作簡(jiǎn)單，可充分發(fā)揮潛在運(yùn)動(dòng)與學(xué)習(xí)能力，通過醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，在保障配合度的基礎(chǔ)上進(jìn)行重復(fù)性患肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，調(diào)節(jié)神經(jīng)元功能，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)。本研究在病人進(jìn)入穩(wěn)定期后即開始為其提供個(gè)體化的綜合康復(fù)方案，為運(yùn)動(dòng)功能與神經(jīng)功能的康復(fù)提供了基礎(chǔ)，并將上述方案延續(xù)至出院后，通過遠(yuǎn)程觀測(cè)與家庭訪視的結(jié)合促進(jìn)功能康復(fù)方案的開展，依據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案，保障了干預(yù)方案的合理性與科學(xué)性，進(jìn)而提升總體康復(fù)效果。

綜上，基于疾病軌跡框架的護(hù)理模式有助于提升腦卒中偏癱病人自我護(hù)理能力，提升功能康復(fù)效果，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。