肝膽腫瘤全程管理模式的建立與臨床教學

宋進華 夏永祥 饒建華 王學浩

[摘 要] 肝膽腫瘤發(fā)病率高，既往單一的治療手段療效較差。多學科綜合治療在延長肝膽腫瘤患者生存期、改善生活質量等方面的價值逐漸受到關注和認可。建立肝膽腫瘤一站式多學科全程管理模式，對于肝膽腫瘤的早期診斷、多學科治療手段的決策、嚴密的隨訪及術后復發(fā)的管理均具有重大的意義。既往診療模式下的肝膽腫瘤臨床教學面臨著極大的挑戰(zhàn)，在新的診療模式下，充分發(fā)揮全程管理模式的優(yōu)勢，結合多種教學模式的應用，有利于培養(yǎng)出符合未來需求的肝膽腫瘤方向復合型專業(yè)人才。

[關鍵詞] 肝膽腫瘤;多學科;全程管理模式;臨床教學

[基金項目] 2020年度國家自然科學基金“肝細胞外泌體miR-29a-3p通過調控Treg和Breg分化在肝移植急性排斥中的作用及機制”（82070676）

[作者簡介] 宋進華（1976—），男，湖北天門人，醫(yī)學博士，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽中心副主任醫(yī)師，主要從事肝膽腫瘤介入微創(chuàng)治療研究;夏永祥（1978—），男，江蘇鹽城人，醫(yī)學博士，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽中心主任醫(yī)師，主要從事肝膽腫瘤外科研究;饒建華（1982—），男，江西上饒人，醫(yī)學博士，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽中心副主任醫(yī)師（通信作者），主要從事肝膽腫瘤外科研究。

[中圖分類號] G642.41? ?[文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）24-0153-04? ?[收稿日期] 2021-03-14

肝膽腫瘤的發(fā)病和死亡率在各類惡性腫瘤中均位居前列，發(fā)病機制復雜，單一治療手段療效較差，處于不同病程的肝膽腫瘤需要選擇不同的治療手段來進行有效的治療[1]。近年來，隨著外科手術、介入治療、放化療、靶向治療以及免疫治療等治療手段的不斷發(fā)展，肝膽腫瘤的預后得到明顯改善。多學科綜合治療在延長肝膽腫瘤患者生存期、改善生活質量等方面的價值，逐漸受到關注和認可[2]。肝膽腫瘤的一站式全程管理診療模式是指從肝膽腫瘤患者需求出發(fā)，從疾病的早期診斷、多學科治療手段的決策、隨訪觀察、復發(fā)后再處理到臨終關懷等疾病發(fā)展的全過程的介入、干預和管理，其根本目的就是為肝膽腫瘤患者制定一整套基于循證醫(yī)學下的個體化診療方案，以期使患者獲得有效的治療和監(jiān)管，最大限度地延長患者生命和提高患者生存質量。

肝膽腫瘤的多學科全程一站式管理和臨床教學對醫(yī)護人員提出了較高的要求，不僅要具備全面的臨床診療知識和技能，還要醫(yī)護人員在多學科管理的前提下，克服既往局限專業(yè)知識的掣肘，多專業(yè)多維度地建立肝膽腫瘤臨床教學新模式，培養(yǎng)符合未來需求的肝膽腫瘤方向復合型專業(yè)人才。本文以南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽中心為例，旨在討論肝膽腫瘤的全程管理的模式以及在新的臨床管理模式下如何推進肝膽腫瘤的臨床教學工作。

一、肝膽腫瘤一站式多學科全程管理診療模式的建立

正是因為肝膽腫瘤診治的復雜性，外科切除、肝移植、介入治療、靶向治療、免疫治療及化療和放射治療都是目前臨床常用的肝膽腫瘤治療手段。外科醫(yī)生、介入科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生和放療科醫(yī)生目前是接診和治療肝膽腫瘤的首診醫(yī)生，這些專家在單獨制定肝膽腫瘤治療方案時，往往自覺或者不自覺地將自己的治療手段優(yōu)先進行考慮和安排，而將患者的整體獲益放在后面位置加以考慮，常常只是在本專業(yè)實在解決不了的情況下才申請相關科室會診或參與診療方案的制定。近年來，多種治療手段的聯(lián)合或者序貫應用使得肝膽腫瘤的治療效果得到了明顯提高，這就要求多個學科的專家放棄領域之爭，共同探討和決定肝膽腫瘤患者的臨床治療方案，這些治療手段的聯(lián)合方式或聯(lián)合時機往往需要多個學科會診討論后作出決策。目前肝膽腫瘤多學科診療團隊原則上應該由外科醫(yī)師、介入醫(yī)師、腫瘤專科醫(yī)師、ICU醫(yī)師、病理科醫(yī)師、影像科醫(yī)師、放療科醫(yī)師組成[3]。在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽中心，將外科醫(yī)師、介入醫(yī)師、腫瘤專科醫(yī)師及ICU醫(yī)師完全組合成一個大中心結構，加上固定的影像科、病理科及放療科醫(yī)師的幫助，對于每一例收治入中心的患者，真正做到以患者為中心，根據患者的具體分期及全身情況，選擇合適的醫(yī)療小組及醫(yī)療手段進行診治，而且根據病程的改變隨時更換治療方案和治療小組。肝膽腫瘤一站式全程管理主要包括如下內容。

1.肝膽腫瘤的早期診斷是一站式管理的基礎。“上醫(yī)治未病”，肝膽腫瘤的早診早治與患者的預后息息相關，越早的診斷肝膽腫瘤，并及時采用相應的治療手段將大大地提高肝膽腫瘤患者的生存期和預后。針對某些肝膽患者出現(xiàn)的早期癥狀、體征及早期異常實驗室指標而對其進行早期診斷并進行有效干預是實施肝膽腫瘤全程管理的第一步。我國是肝癌大國，也是乙肝大國，大部分肝癌都有乙肝后肝硬化的基礎。對于肝炎特別是肝硬化患者，中心建立了定期隨訪的機制，與超聲檢查科（包括中心自有超聲及超聲診療醫(yī)師）、影像科及檢驗科緊密合作，建立肝癌篩查綠色通道，每3～6個月進行影像學及實驗室檢查隨訪，包括超聲和腫瘤指標檢測，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病灶，盡可能采用多種影像學檢查（超聲造影、CT平掃及增強、磁共振增強掃描等）明確診斷，必要時加上液體活檢項目（包括循環(huán)腫瘤細胞，循環(huán)游離DNA等），如果臨床診斷困難，必要時采用超聲或CT引導下穿刺活檢取得病理診斷。肝膽腫瘤有了早期診斷的可能，就可能早期得到有效的治療。多學科嚴密隨訪機制的建立，使得臨床上早期肝癌的比例明顯升高，患者的5年及10年生存率也得到了明顯的提升。

2.肝膽腫瘤患者治療方案的選擇是一站式管理的核心環(huán)節(jié)。對于收治中心患者的治療方案的選擇，是在嚴格評估患者的病情、分期以及全身狀況的基礎上，結合既有的循證醫(yī)學的研究證據和中心的優(yōu)勢特色，并且充分考慮到患者的生理、心理及經濟承受能力等個體化因素，由多學科進行討論后進行決定的。對于一個肝膽腫瘤患者，既往的模式往往是外科醫(yī)師收治后只考慮外科手術治療，即使手術條件不具備，也有可能作出勉強手術的決定;介入科醫(yī)師收治后不管是否適合根治手術也是優(yōu)先考慮介入治療;而腫瘤科醫(yī)師首診則只考慮化療及系統(tǒng)治療從而使患者失去根治的機會。由于外科醫(yī)師、介入醫(yī)師及腫瘤科醫(yī)生在本院肝膽中心已經是一個完全融合的集體，這樣更有助于他們摒棄學科之爭，真正做到以患者為中心，完全根據患者最大獲益的原則客觀地作出最有利于患者的治療方案，這也是肝膽腫瘤一站式管理的核心環(huán)節(jié)。