敘事醫學在耳鼻咽喉科LBL教學中的應用

宮亮+李里

【摘要】敘事醫學是一種嶄新的醫學引入模式。該模式把醫師的人文情懷與臨床專業技能相結合。醫生具備醫術醫德，還要關注患者思想，注重醫患之間的溝通。敘事醫學就能增強這些能力。耳鼻咽喉可因其解剖的特點，患者一般感覺到主觀癥狀很明顯，敘事醫學可以更好地與患者進行溝通。敘事醫學引入臨床教學是非常必要的，會更好的緩解醫患緊張的環境，是學生更加適應日后的臨床工作。

【關鍵詞】敘事醫學；臨床教學；耳鼻咽喉

中圖分類號： G6 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）07（b）-0000-00

Application of narrative medicine in clinical teaching of otolaryngology

Gong liang，Li li.

（1.Department of ENT， the First Affiliated Hospital of liaoning Medical University， Jinzhou 121000， China，2.Department of Rheumatology， the First Affiliated Hospital of liaoning Medical University， Jinzhou 121000， China）

【Abstract】Narrative medicine is introducing a new medicine mode. The physicians humanistic feelings of this model combined with clinical expertise. Doctors have medical ethics， but also focus on patients of ideas， pay attention to the communication between doctor and patient. Narrative medicine can strengthen the ability. Otolaryngology is due to its anatomic characteristics of patients with general feel subjective symptoms obviously， narrative medicine can better communicate with the patient. Narrative medicine into the clinical teaching is very necessary， will alleviate doctor-patient tension environment better， is the student more adaptable to future clinical work.

【Key words】Narrative medicine； Clinical teaching； Otorhynolaryngology

在我國，當前醫療糾紛頻繁發生，醫患關系緊張，時常發生惡性傷醫事件，如何提高從醫人員的醫療專業素養呼聲不絕于耳，這些逐漸讓我們意識到醫療是一種注重醫患關系的療傷藝術，包括藝術和人文關懷。醫生應該具備以下能力，醫術醫德具備的同時應該關注患者的情感，洞察醫患互動，豁然于生老病死的能力，敘事醫學就能增強這些能力。

敘事醫學主張認真傾聽患者的聲音，而且可以作為一種治療和康復手段應用于臨床中。敘事醫學中的敘事包括認真閱讀及寫作，進而對醫生與患者、醫生與同事（醫生）、醫生與社會、醫生與本我（醫生職業角色與非職業角色的自我）這四個基本關系進行重新認識【1】。敘事醫學的主要目的是與患者共同了解病情，并且不斷反思，提高醫生的診療思維，實現職業自省，構建醫生的精神及倫理生活。而且敘事醫學可以為體驗疾病的意義提供依據，加強醫患間的了解【2】。

敘事醫學的概述

敘事醫學是以臨床為主要基礎，協調醫療技術于人文關懷，醫生決定與患者自我感受的多重關系。這形成了特殊的病歷形式，促使人文醫學從觀念倡導到制度制定及流程實施，醫學人文科學不再處于不穩定的漂浮之中，而是有了規范的流程及評估方案。這種病歷形式是卡蓉在臨床教學改革實踐中引入的敘事醫學的理念和方法。醫學生需進行床邊敘事，并且書寫一份與普通病歷不同的人文病歷，

聽患者敘述的疾苦走進患者的世界，講述疾苦的故事，洞悉疾苦的體會，心靈的苦難，生活的遭遇，明白疾病的意義【3】。反思，修補醫學的價值和功能。從病歷的格式上，它是臨床標準病歷以外的關于患者生活遭遇的病歷，是一段臨床隨筆，筆記。病歷書寫要求使用非技術性語言，記錄患者的疾病和痛苦。之后以小組內討論的形式探討對患者疾病痛苦的理解和各自在臨床診療過程中的反思。主要目的是培養學生臨床反思及思維的批判性，進而強化把患者作為核心，訓練醫者的慈悲為懷，臨床醫學治療與對病人的人文關懷相結合。敘事醫學模式的引入可以尋找到新的領悟，了解患者的情感改變。對患者表達處其與病魔抗爭的敬佩之情，緩解患者的孤獨。

敘事醫學在國外的發展現狀

在臨床醫生進行病史采集時，經常會說“你不用說了，回答我的問題就行。”打斷患者的敘述。這使得當前的醫療缺乏人性溫度，疏遠了醫患之間的關系。卡蓉首先提出建立醫生與患者之間的一種醫學形態，即敘事醫學，主要是想通過臨床敘事抵達醫學認識，并首先提出了敘事醫學的概念。之后，阿瑟·克萊曼提出將疾病與疾痛區分開，因為這兩個詞反應不同的世界，醫生的世界和病人的世界。批評當下的臨床路徑，只看病，不看人；只有告知 沒有溝通【4】。

敘事醫學的結構包括從疾病的發展到個人史，家族史，社會史，癥狀，病因，治療效果，轉歸及預后以及心理顧慮及宿命認同，患者對醫生的期許，生死觀及醫療觀的展現。通過疾病敘事的方式可以將患者的痛苦不停留在生理層面，更深入到內心深處，例如對疾病的恐懼，焦慮，憤怒等等。敘事醫學還可以涉及到患者病后的人際關系，家庭分擔，未來前途等。針對接下來訪談的展開既可以是對話或訪談的形式，也可以是敘事文本。寫作格式很開放。

疾病經歷是十分復雜的，以往我們對疾病的認識僅停留在客觀層面，對疾病主體“人”是忽視的，這樣只會對疾病的全貌有所掩蔽，所形成的診療思維為生物學模式。標準電子病歷的引入為臨床醫生節省了時間同時也使得對疾病個體特征隱匿化，個體的疾病變成了整體的疾病，缺乏了文字書寫從而思考的過程【5】。人文病例的書寫是以醫生及患者雙中心，一邊講故事一邊找證據，目的是體現疾病苦中的人性。敘事的世界是富有人文關懷及情感的領域。醫生不再是只憑技術生存，在臨床診療工作中還增加了溫情與溫暖。醫學中的感覺不再被忽視，而是在理性同等的高度。

敘事醫學在我校耳鼻喉科學的探索

正常的LBL授課過程中，將敘事醫學理論增加到臨床教學中，會使學生們清楚的了解醫療這個行業是一種治病與發病的療傷康復藝術，精湛的藝術和人文關懷同等重要。對醫學生的培養要重視醫技，醫德，同時培養學生對于患者心理的良好掌握，善于與患者進行溝通，改善當前的醫患關系。

針對耳鼻喉科的疾病解剖和生理特點，患者大多數多為黏膜疾病，每個患者的自身感覺和自我感受差別大，醫生進行的客觀專科檢查和患者的主觀感覺很可能存在差異。患者對疾病的感受可能在一定程度上決定著疾病的轉歸【6】。針對這一特點，在臨床診療中，可加強對患者敘事醫學的教導，讓學生認真聆聽患者的敘述，體會患者的痛苦。

在臨床階段實習的學生已經具備相關疾病的專業知識，常規的臨床實習模式主要是集中加強學生對于疾病的病因，臨床表現，診斷及治療。所有這些都是局限于患者疾病本身的進程，并沒有關系患者的自身感受。主要是看“病”而不是診療“人”，將二者完全區分開來。講述敘事醫學，讓學生對患者產生同情。對于一個喉癌患者做氣管切開，患者的術前，術后的心里身體變化，讓同學書寫常規和敘事醫學病志，并且分成小組探討患者的敘事紀錄。通過相互交流讓學生了解體會手術帶來得的恐慌和焦慮，并不是僅僅為了學習如何操作。這種做法會讓同學們在日后臨床工作中，會更好地將氣管切開后的患者身體及心理上的不適及變化展現出來，讓患者接受。

總之將敘事醫學引入臨床教學是非常必要的，會更好的進行醫患溝通，是學生更加適應日后的臨床工作。

參考文獻

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5.Fischer MA，Harrell HE，Haley HL，et al.Between twoworldsA

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一定保留：

遼寧省教育科學規劃課題（編號：JG12DB238）

遼寧醫學院教學改革研究一般項目（YA2015036）