兒科模擬醫學教學中標準化病人的選擇

鐘小明＊ 鐘 梅 謝忠麗 黃 青 葉劍英

(1.贛南醫學院第一附屬醫院兒科，江西 贛州341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院護理部，江西 贛州341000；3.贛南醫學院臨床技能培訓中心，江西 贛州341000)

0 引言

標準化病人（Standardized patient，SP）又稱模擬病人，是指經過系統化培訓后，能夠準確、逼真、可重復地再現出病例所要求的疾病特征、心理社會特征和情感反應，能夠參與完成病史采集、體格檢查、溝通交流、人文關懷等臨床能力教學和考核工作的人員[1]。自Barrows和Abrahamson倡導以來，SP已廣泛應用于醫學教育的各個領域，對提高學生知識、臨床技能、溝通技巧和學習積極性發揮了重要作用。兒科學是一門專業性、實踐性很強的臨床課程，但服務對象特殊，患兒情感和情緒具有重要的診斷價值，病情往往需要監護人轉述，對SP提出了更高的要求。為此，人們改革選拔模式，以能力需求為導向，自2018年起開始培訓兒科護理人員作為醫學生兒科模擬醫學教學課程SP，建立兒科實踐教學穩定的SP庫，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2020年12月以贛南醫學院五年制臨床本科專業五年級學生80人作為研究對象。依據SP選拔模式的不同，將實驗對象分為實驗組和對照組。實驗組40人，其中男生18人，女生22人，平均年齡為（23.30±4.25）歲。對照組40人，其中男生19人，女生21人，平均年齡為（23.30±3.66）歲。兩組學生的一般資料、學習成績對比，差異無統計學意義（P〉0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學方法

兩組教學方法相同，開展16學時的兒科模擬醫學教學課程[2]，將教學過程分成理論講授階段、基本技能示范教學與訓練階段、臨床實景模擬訓練階段和考核階段4個階段。

1.2.2 SP招募

對照組SP向社會招募志愿者15人，招募條件：女性，年齡不限，中專以上學歷，具備奉獻精神、工作熱情、團隊合作精神、責任心等素質。招募方式：通過在報刊宣傳、新媒體推廣等形式發布招募信息。工作待遇：40元/小時。實驗組SP在贛南醫學院第一附屬醫院兒科護理人員中招募15人，招募條件：女性，中專以上學歷，具備奉獻精神、工作熱情、團隊合作精神、責任心等素質。招募方式：自愿參加。工作待遇：40元/小時。

1.2.3 SP培訓

遴選熱愛教學工作、臨床實踐教學能力強的教師作為SP培訓教師并編寫劇本。SP的培訓采用四階段教學法，第一階段基礎培訓，主要內容包括SP基礎知識、表演基本知識與技巧、醫學基礎知識培訓；第二階段能力培訓，包括病歷摘要分析、關鍵詞記憶、表演演練及反饋評價能力訓練；第三階段完整模擬演練；第四階段模擬實踐階段。實驗組SP的培養步驟與對照組相同，重點放在第三和第四階段，側重培養SP描述癥狀和體征的通俗化語言，避免自身固有的對疾病癥狀、體征的認識或醫學思維影響到學生。

1.2.4 SP考核及聘用

兩組的考核和聘用方法相同。SP考核包括日常考核、集中考核和定期考核，首先SP培訓教師培訓過程中注重觀察每一位SP應聘志愿者的表演和能力，培訓結束后，組織對SP集中情景模擬考核，不僅考核SP是否能勝任工作，而且根據SP應聘志愿者的表現和特點進行再指導和再培訓。對于已經應聘的SP，每隔一段時間對其進行工作態度、能力與水平的評估。對于SP考核合格的志愿者與之簽訂SP合作協議，明確雙方的權利和義務，確保SP隊伍管理有依有據。

1.2.5 SP應用與管理

SP在醫學教育中擔任三重身份，即表演者、評估者和指導者。SP日常管理由專人負責，根據SP的工作勝任能力、工作時間等因素，確定應用的工作項目。

1.3 觀察指標

（1）觀察學生的臨床實踐能力得分，包括病史歸納能力（0～100分）、體格檢查（0～100分）、診療操作（0～100分）、醫患溝通（0～100分）共4項指標。（2）觀察學生對SP滿意度。（3）教師對SP評價。（4）SP團隊的穩定性。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSSStatistics 26.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P〈0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床實踐能力得分

實驗組學生病史歸納能力（92.90±11.04）分、醫患溝通（92.53±3.24）分，與對照組相比，差異均有統計學意義（P〈0.05），見表1。

表1 學生臨床實踐能力對比(分，±s)

表1 學生臨床實踐能力對比(分，±s)

?組別 病史歸納 體格檢查 診療操作 醫患溝通對照組（n=40） 88.40±3.97 86.68±6.52 89.05±6.52 82.75±7.82實驗組（n=40） 92.90±11.04 87.73±4.76 90.53±5.45 92.53±3.24 t值 -2.440 -0.823 -1.097 -7.305 P值 0.017 0.413 0.276 0.000

2.2 SP滿意度

實驗組學生對SP滿意度為95.00%，與對照組相比，差異具有統計學意義（P〈0.05），見表2。

表2 學生對SP滿意度對比[人(%)]

2.3 教師對SP評價

教師對SP滿意度為97.50%，與對照組相比，差異具有統計學意義（P〈0.05），見表3。

表3 教師對SP評價對比[人(%)]

2.4 SP團隊3年的穩定性比較

在整個實驗過程中，對照組SP有10人退出，實驗組SP有2人退出，兩組對比，差異有統計學意義（P〈0.05），見表4。

表4 3年SP更換情況[人(%)]

3 討論

近年來，隨著我國醫學教育與世界的融合與創新，SP作為模擬醫學教育的重要輔助教具，已經大量在實踐中運用。據調查，有50%的醫學中心將SP作為在客觀結構化臨床考試（Objective Structural Clinical Examination，OSCE）考評的手段[3]。相對于實物模型或真實患者，SP在病史采集、體格檢查、醫患溝通、人文關懷上優勢明顯[4-6]，而且，可以反復利用，SP還可以對學生的臨場表現給予形成性評價。但是，基于SP的模擬醫學教育也存在一些弊端，主要體現在：（1）由于對劇本的記憶、理解、表演能力、點評能力的掌握程度有差異，雖然在參于教學與考核前接受了嚴格的培訓與考核，但因解讀劇本能力不同，對病例劇本的掌握程度不同，導致SP表演難以實現完全同質性，細節表達方面存在差異。（2）由于SP工作具有機動性和臨時性的特點，要求SP調度方便，而且許多劇本需要中青年SP扮演，如扮演新生兒患者的父母等，很多SP常因個人或家庭原因終止志愿服務工作，導致醫學院校和醫院必須再次投入大量人力、物力、財力重新組織招募，SP工作經驗也無法積累。

針對以上不足，本實驗在兒科護理人員中招募兒科模擬醫學課程專用的SP，雖然培訓時間與傳統SP時間相同，但由于兒科護理人員本身具備了人體解剖學、病理生理學、兒科護理學相關基礎知識，第一階段基礎培訓、第二階段能力培訓比較輕松，在第三和第四階段，重點培養SP描述癥狀和體征的通俗化語言，避免自身固有的對疾病癥狀、體征的認識或醫學思維影響到學生。實驗學生的病史采集能力和醫患溝通能力均明顯優于對照組，教師、學生對SP的評價良好，這可能與實驗組SP本身從事護理工作，長期接觸患兒，更能識別患者癥狀和體驗患兒家長情緒更精準，對培養醫學生的責任感也更強。教師在評價SP時，實驗組SP培訓輕松，協作性更高，教師滿意度高。實驗的3年里，對照組SP更換頻繁，培訓成本明顯增加，教師的壓力增加，這可能也間接地造成了對照組SP滿意度下降，實驗組由于來源于本院兒科護理人員，工作穩定，SP工作與日常護理工作可以相互兼顧協調，穩定性具有明顯優勢。

4 結語

從兒科護理人員中招募SP能夠提高醫學生兒科模擬醫學課程的學習效果，受到師生的一致好評，能夠保證SP隊伍的相對穩定。但是應該指出的是，短時間的模擬教學對填補教學資源不足和克服現有實踐教學手段的弊端是有益的，但SP不是真實患者，這種表演場景與臨床實際有很大的差距，讓學生長期在模擬環境中成長是不利的。